Некротизирующий фасциит

Некротизирующий фасциит – это угрожающая жизни инфекция подкожных мягких тканей, при диагностике которой необходим высокий индекс подозрения.

Инфекция может иметь полимикробную этиологию (тип I) в результате комбинации анаэробных/факультативно анаэробных организмов или быть вызванной одним организмом (тип II), чаще всего Streptococcus pyogenes, также называемым стрептококком группы А.

Некротизирующий фасциит следует подозревать у всех пациентов с инфекцией мягких тканей, которая сопровождается выраженным болевым синдромом и/или отсутствием чувствительности над инфицированной областью или признаками и симптомами системной токсичности.

Признаки, которые должны вызывать подозрение на некротизирующий фасциит, включают наличие гипотензии и/или повышенного уровня креатинина, креатинкиназы, С-реактивного белка (>124 нмоль/л [13 мг/л]), повышение уровня лейкоцитов с выраженным сдвигом влево и/или низкий уровень бикарбоната сыворотки.

Никакие лабораторные методы исследования или методы визуализации сами по себе или в сочетании не являются достаточно чувствительными и специфичными для постановки окончательного диагноза некротизирующего фасциита или его исключения.

Следует провести неотложную хирургическую консультацию сразу после того, как был заподозрен диагноз. Не следует откладывать лечение во время ожидания результатов микробиологических исследований и визуализации.

Окончательным лечением является хирургическая обработка, которую при необходимости повторяют. Антибиотикотерапия является ключевой, но ее рассматривают как дополнение к хирургическому лечению. Эмпирическая антибиотикотерапия должна охватывать основные бактериальные возбудители, а также влиять на продуцирование токсина стрептококками группы А, что может наблюдаться при некротизирующем фасциите типа II.

Некротизирующий фасциит является угрожающей жизни инфекцией подкожных мягких тканей, которая может распространяться на глубокие фасции, но не в подлежащие мышцы. Возбудители могут быть аэробными, анаэробными или представленными смешанной флорой. Есть две основные клинические формы. Некротизирующий фасциит типа I является полимикробной инфекцией с наличием анаэробов, таких как бактероиды либо пептострептококки, и факультативных анаэробов, таких как определенные энтеробактерии либо стрептококки, не относящиеся к группе А.[1]Hoadley DJ, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 28-2002. A 35-year-old long-term traveler with a rapidly progressive soft-tissue infection. N Engl J Med. 2002 Sep 12;347(11):831-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12226155?tool=bestpractice.com [2]Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002 Feb;68(2):109-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11842952?tool=bestpractice.com [3]Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005 Apr 9;330(7495):830-3. [Erratum in: BMJ. 2005 May 14;330(7500):1143.] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15817551?tool=bestpractice.com [4]Pasternack MS, Swartz MN. Cellulitis, necrotizing fasciitis, and subcutaneous tissue infections. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Philadelphia, PA: Elsevier; 2015:1194-215.[5]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com Некротизирующий фасциит типа II чаще всего является мономикробной инфекцией, вызванной Streptococcus pyogenes (стрептококки группы А).[1]Hoadley DJ, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 28-2002. A 35-year-old long-term traveler with a rapidly progressive soft-tissue infection. N Engl J Med. 2002 Sep 12;347(11):831-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12226155?tool=bestpractice.com [2]Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002 Feb;68(2):109-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11842952?tool=bestpractice.com [3]Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005 Apr 9;330(7495):830-3. [Erratum in: BMJ. 2005 May 14;330(7500):1143.] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15817551?tool=bestpractice.com [4]Pasternack MS, Swartz MN. Cellulitis, necrotizing fasciitis, and subcutaneous tissue infections. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Philadelphia, PA: Elsevier; 2015:1194-215.[5]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com [6]Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996 Jan 25;334(4):240-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8532002?tool=bestpractice.com Другие инфекционные причины могут изредка вызывать мономикробную некротизирующую инфекцию, которая может быть связана с определенными контактами или факторами риска (например, контакт с пресной водой, связанный с Aeromonas hydrophila, контакт с соленой водой или употребление сырых устриц, связанные с Vibrio vulnificus).