Подход

Оценивание боли в брюшной полости у детей может оказаться диагностической проблемой. У детей ограничены возможности сообщения точного анамнеза. У родителей или опекунов также могут возникнуть трудности при интерпретации жалоб маленького ребенка. Во многих случаях причины доброкачественные, длительные остаточные явления возникают редко. Однако некоторые требуют быстрой диагностики и лечения с целью предотвращения развития существенной заболеваемости и смертности. Учет возраста ребенка помогает сузить дифференциальную диагностику заболеваний.[39]

Анамнез

Врач должен как можно скорее определить, имеет ли боль в брюшной полости острую или хроническую природу, поскольку это поможет определить неотложность лечения. Острая боль в брюшной полости обычно проявляется единичным эпизодом, который типично длится от нескольких часов до нескольких дней. Степень тяжести боли может варьировать в динамике, а боль часто локализуется и описывается как острая и/или колющая. Напротив, хроническая боль в брюшной полости типично длится от нескольких дней до недель и месяцев, и обычно тупая, диффузная, плохо локализуется. Могут наблюдаться безболевые интервалы различной продолжительности, а когда боль возникает снова, она может иметь различную интенсивность.

Кроме того, анамнез должен охватывать следующее:

Возраст ребенка

Возраст ребенка влияет на некоторые из вероятных дифференциальных диагнозов:[39]

  • Новорожденные, младенцы и дети ясельного возраста: могут проявляться боли в животе, вызванные врожденными причинами или заболеваниями, связанными с недоношенными, такими как некротический энтероколит, дивертикул Меккеля, болезнь Гиршпрунга, заворот кишечника, непроходимость кишечника, вызванная врожденной атрезией или стенозом. Инвагинация также распространена в этой возрастной группе.

  • Дети школьного возраста: идиопатические запоры и инфекционные причины боли наиболее распространены в этой возрастной группе. Функциональная боль в брюшной полости и брюшная мигрень также могут наблюдаться в этой возрастной группе.

  • Подростки: следует учитывать состояния, связанные с менструацией, инфекциями, передаваемыми половым путем, и беременностью. Перекручивание яичка, перекручивание яичника, синдром раздраженного кишечника и воспалительная болезнь кишечника чаще встречаются в этой возрастной группе.

История приступов боли

  • Начало, частота, время и длительность течения приступа боли.

  • Независимо от того, является боль локализованной или диффузной: боль в правом нижнем квадранте (ПНК) предполагает аппендицит; боль в эпигастрии свидетельствует о язвенной болезни; диффузная боль может указывать на перфорацию или перитонит. Боль, которая плохо локализована и усиливается при движении, скорее всего, будет висцеральной болью, которая исходит из полых органов, тогда как хорошо локализованная боль, которая усиливается при движении, скорее всего, возникает в париетальной брюшине, теменной мышце или коже.[39]

  • Иррадиирует или мигрирует боль между зонами брюшной полости: боль в животе, иррадиирующая в спину, свидетельствует о холецистите или панкреатите. Боль, которая начинается из центра и переходит в ПНК, типична для аппендицита.

  • Любые факторы, облегчающие или усиливающие боль, такие как движения, дефекация, прием пищи либо лекарственных средств: при холелитиазе/холецистите боль часто возникает после приема пищи (особенно жирной); эпигастральная боль, вызванная язвенной болезнью, обычно связана с приемом пищи; болезненная дефекация может указывать на запор.

  • Характер боли: боль, связанная с язвенной болезнью, скорее тупая, нежели жгучая; острая или колющая боль типична для аппендицита.

Сопутствующие симптомы

Практический врач должен узнать о наличии и степени тяжести:

  • Лихорадки, тошноты, рвоты, анорексии (гастроэнтерита, мезаденита)

  • Диареи (гастроэнтерита)

  • Слабости или желтухи (вирусного гепатита)

  • Сонливости, головной боли, фотофобии (мигрени брюшной полости)

  • Кашля, одышки (пневмония или эмпиема)

  • Боли в другом месте (например, внезапно возникшая боль в яичках предполагает перекрут яичка)

  • Крови в стуле (язвенный колит, некротизирующий энтероколит, дизентерия, гемолитико-уремический синдром) либо слизи в стуле (предполагает бактериальную или паразитарную инфекцию)

  • Крови или желчи в рвотных массах (непроходимость тонкого кишечника)

  • Симптомов со стороны мочеполового тракта: дизурия, частое болезненное мочеиспускание и гематурия свидетельствуют об инфекции мочевыводящих путей (ИМП); вагинальные выделения наводят на мысль о воспалительном заболевании органов малого таза; активная менструация может свидетельствовать о дисменорее.

Анамнез травм

  • Если в анамнезе есть травма: тупая или проникающая, умышленная или случайная.

История путешествий

  • Путешествие в развивающиеся страны повышает риск инфицирования вирусным гепатитом и возникновение инфекционного гастроэнтерита.

Характер стула и диетический анамнез

  • Рвота желчью без пассажа кала/метеоризма предполагает полную непроходимость тонкой кишки. Рвота желчью с отхождением стула или наличием метеоризма свидетельствует о частичной непроходимости тонкой кишки.

  • Редкое опорожнение или недержание стула свидетельствуют о запоре. Младенцы могут вытягивать ноги и сжимать анальные и ягодичные мышцы, чтобы предотвратить дефекацию; дети ясельного возраста часто поднимаются на носки, двигаются вперед и назад, ноги и ягодицы становятся жесткими. Анамнез питания: внимание к потреблению клетчатки и жидкости полезны при оценивании запора; прием новой или необычной пищи может подтвердить диагноз гастроэнтерита.

Прошлый медицинский анамнез (включая рождение и развитие)

Это должно быть сосредоточено на предыдущих операциях, использовании лекарств, вакцинации, аллергии и текущих сопутствующих патологиях, например:

  • У людей с серповидноклеточной анемией или кистозным фиброзом повышен риск развития желчных камней

  • У людей с расщеплением позвоночника, проблемами с обучением или церебральным параличом есть склонность к запорам

  • Инфаркт селезенки может быть следствием серповидноклеточной анемии

  • Недавняя или текущая инфекция верхних дыхательных путей указывает на мезаденит или причину, связанную с легкими

  • Болезнь Гиршпрунга связана с синдромом Дауна

  • Задержка прохождения мекония в первые 36 часов жизни свидетельствует о болезни Гиршпрунга

  • Некротизирующий энтероколит следует подозревать у недоношенных новорожденных с массой менее 1500 г.

Анамнез приема лекарственных средств

  • Некоторые лекарственные препараты, например с добавками железа, могут вызывать запор. Кортикостероиды, адренокортикотропные гормоны, контрацептивы, содержащие эстрогены, адренокортикотропные, аспарагиназа, тетрациклин, хлоротиаз, вальпроевая кислота могут вызывать панкреатит. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), салицилаты и кортикостероиды связаны с развитием язвенной болезни.

Семейный анамнез

  • Положительный семейный анамнез – фактор риска воспалительного заболевания кишечника, нефролитиаза и функциональной боли в брюшной полости.

Социальный и психиатрический анамнез

  • Это должно включать обсуждение семейной динамики и может помочь определить, является боль функциональной или вызванной органической причиной.

  • Психологические факторы (например, депрессия, зависимость, синдром дефицита внимания, оппозиционное расстройство), отлучение от груди, приучение ребенка к горшку, начало обучения в школе или другие причины стресса могут играть роль в возникновении запора.

  • Употребление никотина, кофеина или алкоголя в анамнезе может указывать на язвенную болезнь; чрезмерное употребление алкоголя – фактор риска панкреатита.

Анамнез сексуальных контактов (у подростков)

  • Подростки могут избегать правдивых ответов на деликатные вопросы, касающиеся полового анамнеза и употребления наркотиков в присутствии родителей или опекунов; а значит, может быть уместным собирать некоторые части анамнеза наедине с подростком.

Физикальное обследование

Его следует проводить в комфортной и безопасной форме. Может возникнуть необходимость в том, чтобы родители или опекуны отвлекали ребенка с целью проведения точного обследования. У детей младшего возраста локализация боли в брюшной полости может быть затруднена.

Поскольку боль в брюшной полости у детей может происходить из других участков тела (например, половых органов или легких), необходимо проводить всестороннее физикальное обследование, включая проведение ректального обследования и анализ кала на скрытую кровь (гваяковая проба). Гинекологический осмотр рутинно не проводится; обычно ориентируются на анамнез, пальцевое обследование проводят сексуально активным подросткам.

Все возрастные группы

Жизненно важные признаки:

  • Оценка жизненно важных функций должна основываться на нормальных показателях, соответствующих возрасту.

  • Важно определить, есть ли признаки дегидратации (тахикардия, гипотензия, сухость слизистых оболочек, пониженное наполнение капилляров, впалый родничок у новорожденных). Дети с гастроэнтеритом могут быстро истощиться.

  • Лихорадка может быть единственным признаком ИМП, особенно в группе детей младшего возраста, а следовательно ИМП должна быть первым дифференциальным диагнозом у детей с лихорадкой в возрасте от 2-х месяцев до 2-х лет. Высокая лихорадка наводит на мысль о пиелонефрите.[48]

  • Холецистит, панкреатит и инфаркт селезенки обычно вызывают лихорадку.

  • Значительных изменений жизненно важных функций у пациентов с аппендицитом обычно не наблюдается. Температура тела может быть повышена на 1 °C; (1,8 °F).

  • Дети, у которых есть запор, обычно чувствуют себя хорошо с нормальными показателями жизнедеятельности.

Обследование брюшной полости:

  • Пациенты, жалующиеся на боль в центральной части живота (с или без защитного напряжения мышц брюшной стенки и ригидности), которая опускается в ПНК, должны вызывать подозрение относительно аппендицита. Острый мезентериальный аденит часто напоминает острый аппендицит; однако боль в брюшной полости обычно диффузная с болезненностью, не локализованной в ПНК. Может наблюдаться защитное напряжение мышц брюшной стенки, но ригидности обычно нет. Одно ретроспективное исследование показало, что по сравнению с детьми, страдающими аппендицитом, пациенты с мезентериальным аденитом чаще имеют высокую температуру (выше 39 ℃) и дизурию, а также гораздо реже страдают мигрирующей болью, рвотой или типичными абдоминальными признаками аппендицита на осмотре.[13] Классические абдоминальные признаки аппендицита – болезненность в ПНК (признак МакБурнея) и локализованный симптом Щеткина-Блюмберга, если аппендикс расположен спереди. Также может быть боль в правом нижнем квадранте (ПНК, признак Роусинга) после компрессии в левом нижнем квадранте (ЛНК). Пациенты с аппендицитом могут лежать неподвижно и стараться не двигаться, особенно в тяжелых случаях со значительным перитонеальным раздражением брюшины.

  • Пациенты с гастроэнтеритом обычно жалуются на диффузную боль в животе без признаков перитонита (отсутствие защитного напряжения мышц брюшной стенки или симптома Щеткина–Блюмберга). Типичными признаками являются вздутие живота и усиление кишечных шумов.

  • Вздутие и болезненность живота, связанные с ослаблением или отсутствием кишечных шумов, с уверенностью позволяют заподозрить непроходимость толстого кишечника. В тяжелых случаях запора может наблюдаться вздутие живота с наличием каловых масс, ощутимых пальпаторно через брюшную стенку или прямую кишку.

  • Боль в боку или болезненность почечного угла могут указывать на пиелонефрит или нефролитиаз.

  • Боли в эпигастрии могут указывать на язвенную болезнь или панкреатит. Пациенты с панкреатитом могут принимать положение лежа с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, избегая движений. Важно отметить, что у пациентов младшего возраста с панкреатитом (младше 3 лет) болезненность в области живота может не быть главным признаком; у этих пациентов могут наблюдаться повышенная возбудимость и вздутие живота. В случае геморрагического панкреатита можно заметить изменение цвета кожи вокруг пупка (признак Каллена) или в области фланков (симптом Грея-Тернера), что связано с просачиванием крови по определенным фасциальным пространствам.

  • Болезненность в правом верхнем квадранте (ПВК) является классическим признаком заболевания желчного пузыря, так же как и симптом Мерфи (ограничение вдоха из-за боли во время глубокой пальпации в области проекции желчного пузыря). У пациентов с дискинезией желчевыводящих путей обычно такая же клиника, как и у пациентов с холелитиазом и холециститом, у них может наблюдаться болезненность в ПКВ при пальпации.

  • У пациентов с инфарктом селезенки типично возникает боль в левой половине брюшной полости. Также они могут сообщать о боли в левой половине грудной клетки или в области левого плеча. Кисты селезенки бессимптомны, или же могут быть жалобы на тупую боль в левой половине брюшной полости при отсутствии лихорадки.[49]

  • Травму живота следует рассматривать, если боль в брюшной полости не соответствует результатам физикального осмотра. Следует искать признаки случайного (например след от ремня безопасности, свидетельствующий о дорожно-транспортном происшествии) и умышленного повреждения (особенно если анамнез подозрителен) (например, ожоги от сигарет, субдуральные кровоизлияния у детей младшего/дошкольного возраста). Наличие следов ремня безопасности увеличивает вероятность наличия внутрибрюшных травм, особенно при наличии перелома поясницы или постоянной тахикардии.[50]

  • Если клинические признаки выражены минимально и ребенок выглядит хорошо, то следует рассмотреть диагноз функциональной боли в животе. Диагностические критерии функциональной боли в животе основаны на симптомах, а не на физическом осмотре или лабораторных исследованиях.[37]

  • Отсутствие кишечных шумов, рвота желчью, кровавая диарея или скрытая кровь в кале, лихорадка (≥38 °C [≥100,4 °F]), симптом Щеткина-Блюмберга, ригидность и непроизвольное защитное напряжение мышц указывают на возможную необходимость хирургического вмешательства.[39]

Пальцевой ректальный осмотр:

  • При запоре можно пальпировать каловые массы в прямой кишке.

  • Наличие анальной трещины и/или геморроя (у детей редко; можно спутать с наростами кожи вследствие болезни Крона), дальнейшие диагностические подсказки могут дать атрезия ануса или анальный стеноз (особенно у новорожденных или детей младшего возраста).

Осмотр наружных половых органов:

  • Перекрут яичка возможен у любого ребенка мужского пола с болезненностью в области живота без кремастерного рефлекса, диффузной болезненностью яичка, высоким расположением яичек и горизонтальным, а не вертикальным положением яичек во время осмотра.

  • Кровь в наружном отверстии уретры или гематурия после травмы могут наводить на мысль о повреждении мочевых путей или почек.

Общий осмотр:

  • Часто наблюдается генерализованная лимфаденопатия, а также могут быть признаки инфекции верхних дыхательных путей у детей с мезентериальным аденитом (например, гиперемия глотки или ротоглотки свидетельствует о фарингите).

  • При холелитиазе или остром холецистите желтуха наблюдается редко, но если она возникла, то это свидетельствует об обструкции общего желчного протока. Желтуха в сочетании с болезненностью в области живота, гепатомегалией (может также наблюдаться спленомегалия) и лимфаденопатией, особенно у детей школьного возраста, должна вызывать подозрение на вирусный гепатит (обычно гепатит А).

  • У детей с расщеплением позвоночника, трудностями в обучении и церебральным параличом есть склонность к запорам, а особенности данных заболеваний могут быть заметными при осмотре (например, впадины или ямки в области крестца и/или наросты/возвышения свидетельствуют об аномалии спинного мозга).

  • Пурпура Шенлейна-Геноха (ПШГ) может быть пусковым фактором у старших детей (обычно <11 лет), а значит следует искать признаки ПШГ (сыпь или ощутимая пальпаторно пурпура, кровь в кале).

  • Могут наблюдаться внекишечные проявления воспалительного заболевания кишечника (например ирит, артрит, сакроилеит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия).

  • Наличие цианоза, тахипноэ, ослабления дыхательных шумов при аускультации, тупого звука при перкуссии (свидетельствует об уплотнении), болезненности в области живота и вздутия без защитного напряжения мышц брюшной стенки или симптома Щеткина-Блюмберга повышают подозрение на заболевание легких, такое как пневмония или эмпиема.

Дети младшего и дошкольного возраста

  • У новорожденных, триада, включающая вздутие живота, замедленный мекониальный пассаж (не происходит в течение первых 36 часов жизни) и рвоту, с высокой вероятностью свидетельствует о болезни Гиршпрунга.

  • Некротизирующий энтероколит следует подозревать у недоношенных новорожденных с массой менее 1500 г. Ранние признаки могут включать непереносимость вскармливания, вздутие и болезненность в области живота, наличие крови в стуле и эритему брюшной стенки. В тяжелых случаях могут возникать системные признаки сепсиса.

  • Новорожденный с рвотой желчью и с (частичная обструкция) или без (полная обструкция) пассажа мекония с высокой вероятностью страдает непроходимостью тонкого кишечника. Для исключения таких причин, как мекониальный илеус, атрезия кишечника и заворот средней кишки, выполняются дальнейшие исследования.

  • Дивертикул Меккеля следует подозревать у ребенка младше 2-х лет с болезненностью в области живота (дивертикулит Меккеля); гематохезия, типичные темно-красные, бордовые или цвета «малинового желе» испражнения (свидетельствуют о кишечном кровотечении, поскольку содержат гетеротопическую ткань желудка); или признаки обструкции, такие как тошнота, рвота и стойкий запор (могут быть результатом инвагинации, заворота или образования грыжи).

Репродуктивный возраст

  • Эктопическую беременность и выкидыш следует подозревать у любой женщины репродуктивного возраста с болью в нижней части брюшной полости, аменореей и влагалищным кровотечением. При гинекологическом осмотре может выявляться новообразование, которое вызывает болезненность во время смещения шейки матки (если есть гемоперитонеум); разрыв трубы может привести к нестабильной гемодинамике.

  • Клинические признаки разрыва кисты яичника обычно возникают к ожидаемому времени овуляции и могут напоминать эктопическую беременность. Боль возникает в результате локального перитонита на фоне кровоизлияния.[26][27][28] Перитонизм может определяться в нижних отделах брюшной полости и таза; размеры придатков без особенностей из-за наличия коллабированной кисты.

  • Наличие болезненного тазового новообразования, сочетающегося с тошнотой и рвотой, может наводить на мысль о завороте яичника. Кроме этого, у пациенток, достаточно взрослых для проведения гинекологического обследования, можно выявить болезненность шейки матки во время смещения; как правило, вагинальные выделения отсутствуют, но иногда может наблюдаться слабо выраженное или умеренное вагинальное кровотечение.

  • Результаты физикального осмотра при воспалительном заболевании органов малого таза (ВЗОМТ) широко варьируют и могут охватывать болезненность в нижних отделах брюшной полости, в области придатков и чувствительность шейки матки во время смещения. Также могут иметь место повышение температуры тела или вагинальные выделения. Если заболевание подозревают у ребенка младшего возраста, следует искать признаки полового насилия.

  • Пациенты с ВЗОМТ также могут жаловаться на боль в ПВК, что является результатом воспаления капсулы печени или диафрагмы, связанным с синдромом Фитца-Хью-Куртиса. Он возникает на фоне восходящей инфекции. Иррадиация боли в правое плечо может быть результатом раздражения диафрагмы.[51]

  • Первичную дисменорею следует подозревать в случае болезненности в нижних отделах живота, связанной с текущей менструацией.

Лабораторное исследование

Проблемы во время клинической оценки боли в брюшной полости у педиатрического пациента означают, что важную роль играют лабораторные исследования и методы визуализации.

Анализ мочи необходим для исключения ИМП или гематурии (связанной с нефролитиазом, ИМП, гемолитико-уремическим синдромом, повреждением мочевых путей или почек), его следует проводить детям любого возраста с болью в животе. Женщинам репродуктивного возраста для исключения выкидыша и внематочной беременности необходимо провести тест мочи на беременность и/или определение бета-хорионического гонадотропина человека в сыворотке.

Первые анализы крови могут охватывать:

  • Общеклинический анализ крови рекомендован для всех пациентов (полезен при оценивании инфекции и воспаления).

  • Полный биохимический анализ крови, рекомендованный для всех пациентов (часто встречаются электролитные нарушения, связанные с желудочно-кишечными причинами).

  • Группа крови, скрининг и резус-статус при подозрении на внематочную беременность.

  • Функциональные пробы печени являются базовыми исследованиями, которые могут помочь при рассмотрении гепатобилиарных или панкреатических факторов.

  • Определение уровня амилазы и липазы сыворотки назначают при подозрении на панкреатит.

  • Маркеры воспаления. Хотя эти методы являются неспецифическими, но скорость оседания эритроцитов и СРБ могут свидетельствовать об инфекции либо воспалении, которые могут быть причиной. Более того, эти маркеры воспаления тесно коррелируют с активностью заболевания в случае воспалительного заболевания кишечника.

  • Коагулограмма, включающая протромбиновое время и МНС, обычно необходима в случае подозреваемого вирусного гепатита для определения синтетической функции печени.

Микробиологические исследования

  • Микроскопия и бактериологическое исследование кала могут помочь в определении инфекционной этиологии гастроэнтерита. Факторы риска и характеристики клинической картины помогают осуществлять выбор исследований для выявления определенных патогенов. Руководства Общества инфекционных заболеваний Америки (ОИЗА) 2017 года относительно инфекционной диареи рекомендуют при наличии лихорадки или кровавой диареи провести исследования на энтеропатогены, против которых антимикробные препараты могут иметь клинический результат (в том числе подвиды Salmonella enterica, Shigella и Campylobacter).[52]

  • Бактериологическое исследование крови назначают при подозрении на сепсис. Руководство ОИЗА также рекомендует бактериологическое исследование крови: у детей с инфекционной диарей в возрасте <3 месяцев или у детей с ослабленным иммунитетом; при подозрении на брюшной тиф (в том числе путешествие в эндемические по брюшному тифу регионы или контакт с путешественниками из эндемических по брюшному тифу регионов, у которых наблюдается заболевание с лихорадкой неизвестной этиологии); при наличии системных проявлений инфекции; и при наличии таких состояний с высокой степенью риска, как гемолитическая анемия.[52]

  • Бактериологическое исследование мочи необходимо, если анализ мочи указывает на ИМП.

  • Посев мокроты на культуры показан пациентам с подозрением на пневмонию. Аспирация явного гнойного содержимого в случае проведения плевральной пункции является диагностическим критерием эмпиемы.

  • Пациентам с подозреваемой язвенной болезнью могут быть полезными дыхательный тест на Helicobacter pylori или выявление антигена в кале.

  • Серологические маркеры (перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела и антитела к Saccharomyces cerevisiae) могут быть особенно полезными для дифференциации болезни Крона и язвенного колита в педиатрической популяции.[53][54]

  • Полиморфноядерные лейкоциты (ПМЯЛ), которые обнаруживаются во влажном препарате вагинального секрета, подтверждают наличие вагинальной инфекции при воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ). У всех пациентов с ВЗОМТ важно провести скрининг на другие инфекционные заболевания, передающиеся половым путем. Следовательно, назначают серологическое исследование на ВИЧ, сифилис, исследования на гепатит и тестирование амплификации нуклеиновых кислот или бактериологическое исследование вагинального секрета на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis.

  • У пациентов с подозреваемым инфицированием или симптомами гепатита А, В, С, D и Е необходимо провести такие лабораторные исследования: определение IgМ к гепатиту А, серологическое исследование либо определение поверхностной, сердечной и антигенной или вирусной нагрузки гепатита В, серологическое исследование либо определение вирусной нагрузки гепатита С, серологическое исследование на гепатиты D и Е.

Визуализация и прочие исследования

Визуализационные методы исследования исходят из данных анамнеза и результатов физического обследования.

Рентген брюшной полости и грудной клетки

Обзорные рентгенограммы органов брюшной полости часто неспецифичны, но могут наводить на мысль о наличии обструкции; при рентгенографии можно выявить копростаз, а также атрезию двенадцатиперстной кишки. Также можно обнаружить камни в желчном или мочевом пузыре на обзорных рентгенограммах органов брюшной полости, если они достаточно рентгеноконтрастны. Часто являются начальными исследованиями, поскольку их можно провести быстро. Обычно необходимо выполнить рентгенографию в положении лежа и стоя. Наличие свободного газа под куполом диафрагмы свидетельствует о перфорации и требует неотложного хирургического оценивания. Необходимо назначить рентгенографию органов грудной клетки при подозрении на перфорацию, либо при вероятности респираторной причины, такой как пневмония или эмпиема.

УЗИ

УЗИ не имеет лучевой нагрузки и, как правило, переносимо лучше, чем другие методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ). Опытный детский рентгенолог может использовать УЗИ для всех областей тела (брюшной полости, грудной клетки, яичек).

УЗИ рекомендуется в качестве первого визуализационного исследования при подозрении на аппендицит.[40] УЗИ считается особенно полезным при оценивании боли в ПВК (например, при заболевании желчного пузыря) и при боли внизу живота (тазовой боли) у женщин. Цветная допплерография может быть полезной для определения кровотока в яичнике при подозрении на перекрут яичника. УЗИ органов мошонки (с использованием дуплексное допплеровское ультразвуковое сканирование) должно помочь при диагностике перекрута яичка и предоставить информацию о состоянии васкуляризации яичка.

УЗИ мочевых путей (включая почки) целесообразно, когда необходимо исключить анатомические аномалии (например, при наличии ИМП) либо нефролитиаз и связанные с ним осложнения, такие как гидронефроз.

Целенаправленная абдоминальная сонография при травме (FAST) может быть полезна при тупой травме живота у гемодинамически нестабильных детей.[55] Наличие большого количества свободной жидкости указывает на необходимость немедленного оперативного вмешательства. FAST у гемодинамически стабильных пациентов имеет меньшее значение, поскольку отрицательное сканирование не исключает травмы. Большое исследование в детских травматологических центрах с большим количеством испытуемых показало низкую чувствительность FAST (28,6%) у нормотензивных пациентов.[56] Несмотря на то, что специфичность была высокой (91,1%), результаты FAST редко меняли лечение. Рандомизированное исследование, сравнивающее FAST со стандартным наблюдением у гемодинамически стабильных детей и подростков с тупой травмой туловища, также не обнаружило существенной разницы в процентном соотношении доли КТ брюшной полости, пропущенных внутрибрюшных повреждений, продолжительности пребывания в отделении неотложной и скорой помощи и средних больничных расходов.[57] КТ брюшной полости с внутривенным контрастом является диагностическим исследованием выбора для идентификации повреждений паренхиматозных органов, особенно печени, почек и/или селезенки. При обследовании пациента на предмет травмы пероральный контраст обычно не обязателен.

КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ)

КТ с контрастом может быть уместной при исследовании подозрения на аппендицит, если невозможно установить диагноз при помощи УЗИ; однако следует учитывать риск возникновения злокачественных новообразований, связанный с радиационным облучением. При МРТ нет ионизирующего излучения, к тому же оно обладает аналогичной или лучшей чувствительностью и специфичностью, чем КТ, хотя доступность и более длительное время сканирования могут ограничивать его применение.[58]

В целом, для исследования боли в животе у детей компьютерная томография органов брюшной полости и таза с контрастом или без него может быть высоко информационной, но следует учитывать радиационное облучение.[59] У некоторых детей может возникнуть необходимость в проведении седации или общей анестезии.

Контрастные исследования ЖКТ (исследование верхнего отдела ЖКТ или бариевая клизма) рутинно используются вместо проведения КТ, особенно у новорожденных. При оценке кишечной непроходимости в зависимости от клинического подозрения решают, какое контрастное исследование следует провести первым, и какое будет наиболее информативным.

Эндоскопия

Проведение эндоскопии (эзофагогастродуоденоскопии или колоноскопии) с биопсией может потребоваться для оценки заболеваний слизистой оболочки, таких как язвенная болезнь и воспалительное заболевание кишечника. Биопсия прямой кишки и аноректальная манометрия помогают подтвердить диагноз болезни Гиршпрунга. Проведение этих процедур может быть проблемным, особенно у новорожденных.

Радионуклидное сканирование

Диагноз дискинезии желчевыводящих путей подтверждают с помощью гепатобилиарного сканирования с иминодиуксусной кислотой (HIDA), с фракцией выброса <35%. Важно отметить, что граница <35% не является общепринятой; некоторые считают, что фракция выброса <15% более прогнозируемая относительно успешного хирургического лечения (например холецистэктомии).[60] HIDA-сканирование также считается полезным дополнением при диагностике холецистита.

Сцинтиграфия с технецием-99m пертехнетатом является наиболее целесообразным методом диагностики при подозрении на дивертикул Меккеля; она позволяет обнаружить эктопическую слизистую желудка по захвату радиоизотопного вещества париетальными клетками.

Цистоуретрограмма при естественном мочеиспускании

Американская академия педиатрии (ААП) рекомендует назначать микционную цистоуретерографию (МЦУГ) детям 2–24 месяцев после первичной ИМП, если на ультрасонографии почек и мочевого пузыря выявляют гидронефроз, сморщивание или другие признаки, указывающие или на высокий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, или на обструктивную уропатию, а также на другие атипичные или комплексные клинические случаи. Дальнейшее обследование нужно проводить, если наблюдается рецидив ИМП с лихорадкой.[61] В других методических руководствах могут быть немного иные рекомендации.[48][62]

Рентгенография всех костей скелета

Рентгенография всех костей скелета (исследование скелета) выявляет предыдущие повреждения костей скелета и должна быть проведена при высоком подозрении на умышленную травму. Ее следует проводить только для получения дополнительных диагнозов, подтверждающих изначальное повреждение и при подозрении на насилие.

Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия может потребоваться для подтверждения диагноза воспалительного заболевания органов малого таза, поскольку она дает возможность непосредственной визуализации гинекологических структур или органов брюшной полости.

com.bmj.content.model.assessment.Caption@9f35ba[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рентгенография брюшной полости новорожденного с патологическим типом стула и запором. Расширение поперечной и нисходящей ободочной кишки свидетельствует о болезни ГиршпрунгаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@dc885b6[Figure caption and citation for the preceding image starts]: При рентгенографии органов брюшной полости наблюдаются два газовых пузыря, что соответствует об атрезии двенадцатиперстной кишкиИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@1eee7a82[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рентгенография органов брюшной полости с наличием затемнений в правом верхнем квадранте, соответствующих камням в желчном пузыреИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@26f7d0f8[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ультразвуковое исследование желчного пузыря, демонстрирующее холелитиаз с характерным затемнениемИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@5fbc1379[Figure caption and citation for the preceding image starts]: На КТ определяется копролит (белая стрелка) вне просвета аппендикса, что соответствует перфорации аппендиксаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@1690d80d[Figure caption and citation for the preceding image starts]: КТ девочки подросткового возраста с болью в мезогастральном участке в результате билиарного панкреатита. Значительное скопление жидкости в области ложа поджелудочной железы (белая стрелка) и отсутствие контрастирования поджелудочной железы свидетельствует о колликвационном некрозе поджелудочной железыИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@7bc78a37[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Во время проведения клизмы с контрастом наблюдается подвздошно-ободочная инвагинация (черная стрелка)Из коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].


Анимационный показ постановки периферического венозного катетераАнимационный показ постановки периферического венозного катетера

Анимационная демонстрация венепункции и флеботомииАнимационная демонстрация венепункции и флеботомии

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности