Этиология

Целиакия – системное аутоиммунное заболевание, вызванное пищевыми пептидами глютена, обнаруженными в пшенице, ржи и ячмене. Почти все люди с целиакией являются переносчиками одной из двух основных молекул класса II гистосовместимости (человеческий лейкоцитарный антиген [HLA]-DQ2 или -DQ8), которые необходимы для представления пептидов глютена таким образом, что активируется антигенспецифический ответ Т-клеток. Наличие DQ2 или DQ8 является основным фактором генетической предрасположенности к целиакии. Тем не менее, у большинства DQ2- или DQ8-положительных пациентов никогда не развивается целиакия, несмотря на ежедневное воздействие диетического глютена.

Дополнительные экологические или генетические факторы, которые необходимы для потери иммунной толерантности к диетическому глютену, неизвестны. Факторы, которые предположительно должны играть роль, охватывают: время первоначального воздействия глютена; желудочно-кишечную инфекцию, приводящую к мимикрии антигена глютена; или прямое повреждение кишечно-эпителиального барьера, приводящее к аномальному воздействию слизистой оболочки на пептиды глютена. Одно большое проспективное когортное исследование детей с генотипами HLA-DQ2 и -DQ8 показало, что более высокое потребление глютена в первые пять лет жизни было связано с повышенным риском целиакии. Риск целиакии повышается с увеличением уровня глютена на 1 г/сут по сравнению с контрольным количеством.[11]

Реовирусная инфекция также способствует воспалительному иммунному ответу и повышает оральную толерантность к глютену.[12] В соответствии с гипотезой о вирусной инфекции как триггере целиакии из внешней среды, одно исследование случай-контроль сообщило о связи между предыдущей энтеровирусной инфекцией в раннем детстве и развитием целиакии в последующем времени.[13] 

Патофизиология

Потеря иммунной толерантности к пептидным антигенам глютена, полученным из пшеницы (глиадин), ржи (секалин), ячменя (гордеин) и родственных зерен, является главной аномалией целиакии. Эти пептиды устойчивы к человеческим протеазам, что позволяет им сохраняться в просвете тонкого кишечника.[14] Неизвестно, как эти пептиды получают доступ к lamina propria, но ведущие гипотезы включают дефектные плотные соединения, трансцитоз эндотелиальных клеток, выборку просвета кишечника дендритными клетками и прохождение при резорбции апоптозных эндокриноцитов ворсинок.

В кишечной подслизистой оболочке эти пептиды вызывают как врожденную, так и адаптивную иммунную активацию. Механизм врожденной иммунной активации до конца не известен Пептиды глютена, очевидно, способны стимулировать продукцию интерлейкина-15 дендритными клетками, макрофагами и эпителиальными клетками кишечника, которые затем стимулируют внутриэпителиальные лимфоциты, что приводит к повреждению эпителия.[15][16][17][18] В подслизистой оболочке пептиды глютена деамидируются тканевой трансглутаминазой (тТГ), ферментом, обычно участвующим в сшивании коллагена и ремоделировании тканей. Деамидирование глиадинового пептида позволяет, во-первых, с высокой аффинностью связываться с целиаксовыми HLA-пептидами (DQ2 или DQ8), обнаруженными на антигенпредставляющих клетках, а во-вторых, активировать хелперные T (Th) клетки.[19] По этой причине люди должны иметь либо HLA-DQ2 (95% пациентов с целиакией) или HLA-DQ8 (5% пациентов с целиакией) для развития целиакии. Стимуляция T клеток имеет 2 последствия. Гибель клеток и ремоделирование клеток с атрофией ворсинок и гиперплазией склепа индуцируются T1-производными цитотоксических Т-лимфоцитов. T2 вызывают созревание плазматических клеток и последующее продуцирование антител против глиадина и анти-тТГ.[20]

Классификация

Подгруппы целиакии

Официальной классификации целиакии нет. Общие подгруппы включают:[1]

  1. Классическая целиакия: клинические симптомы и признаки мальабсорбции, включая диарею, стеаторею, потерю веса или задержку роста, боль и дискомфорт в животе, а также усталость. Классические симптомы обнаруживают у <50% пациентов.

  2. Атипичная целиакия: не хватает типичных желудочно-кишечных симптомов мальабсорбции; проявляется другими симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, дефицитными состояниями (например, дефицит железа) или экстра-кишечными проявлениями (например, усталость, повышенные ферменты печени или бесплодие). Атипичные формы, вероятно, составляют наибольшую долю пациентов с диагнозом целиакии.

  3. Бессимптомная целиакия: серологические и гистологические признаки целиакии, но без каких-либо очевидных симптомов, признаков или состояний дефицита. Доля целиакии, которая по-настоящему бессимптомна, не очень хорошо известна, но считается, что она составляет не менее 20% случаев.

  4. Невосприимчивая целиакия: клинические симптомы или лабораторные аномалии, характерные для целиакии, не улучшаются в течение 12 месяцев после изъятия глютена, или типичные симптомы или лабораторные аномалии повторяются, пока пациент находится на диете без глютена.

  5. Рефрактерная целиакия: подтип невосприимчивой к лечению целиакии. Сохранение клинических симптомов и признаков с гистологическими аномалиями (атрофия ворсинок) после по крайней мере 12 месяцев строгой безглютеновой диеты и отсутствия признаков другой патологии, включая явную лимфому. Частота рефрактерной целиакии у пациентов с целиакией не очень хорошо известна, но может составлять примерно 1%.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности