Алгоритм лечения
Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности
Первая линия терапии
каптоприл: 6,25 - 50 мг перорально три раза в сутки
ИЛИ
эналаприл: 2,5 - 20 мг перорально дважды в сутки
ИЛИ
фосиноприл: 5-40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
лизиноприл: 2,5 - 40 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
периндоприл: 2-16 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
квинаприл: 5-20 мг перорально дважды в сутки
ИЛИ
рамиприл: 1,25 - 10 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
трандолаприл: 1-4 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
сакубитрил/валсартан: пациенты, не получающие лечение: 24 мг (сакубитрил)/26 мг (валсартан) перорально два раза в день изначально, постепенно увеличивая дозу в зависимости от ответа, максимум 97 мг (сакубитрил)/103 мг (валсартан); пациенты, которые уже получали лечение: 49 мг (сакубитрил)/51 мг (валсартан) перорально два раза в день изначально, постепенно увеличивая дозу в соответствии с ответом, максимум 97 мг (сакубитрил)/103 мг (валсартан)
БольшеИнгибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность, связанные с сердечной недостаточностью, и их следует назначать всем пациентам с дисфункцией левого желудочка, с симптомами или без, при отсутствии противопоказаний или предшествующей непереносимости лечения.[2][7]
Ингибиторы АПФ следует использовать с осторожностью у пациентов с кардиогенным шоком, с пограничным объемом почечной фильтрации или гиперкалиемией.
Если у пациентов есть идиосинкразическая реакция с ангионевротическим отеком, ингибиторы АПФ не следует испытывать повторно.
Однако при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (II-IV класс согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов [NYHA] с фракцией выброса 35% и менее), комбинация сакубитрила, ингибитора неприлизина, и валсартана, антагониста рецепторов ангиотензина II, превосходила эффект эналаприла в снижении смертности и госпитализации по причине сердечной недостаточности.[111] Комбинация препаратов была одобрена для лечения сердечной недостаточности в США и Европе . Руководства American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Failure Society of America рекомендуют для дальнейшего снижения заболеваемости и смертности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II или III класса по NYHA, которые переносят ингибитор АПФ или антагонист рецепторов ангиотензина-II, заменить эти препараты на антагонист рецепторов ангиотензина-II плюс ингибитор неприлизина.[79] Назначение антагониста рецепторов ангиотензина-II плюс неприлизина одновременно с ингибитором АПФ или в течение 36 часов после последней дозы ингибитора АПФ не рекомендуется.[79]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Употребление соли с пищей является легко изменяемым фактором, который дополняет медикаментозную терапию сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности стадии А и В (стадия А: при высоком риске сердечной недостаточности, но без органической болезни сердца или симптомов сердечной недостаточности, стадия В: органическая болезнь сердца, но без признаков или симптомов сердечной недостаточности), рекомендуется ограничить потребление соли до 1,5 г/сут. При сердечной недостаточности стадии C и D (стадия C: /органическая болезнь сердца с предшествующими или поточными симптомами сердечной недостаточности, стадия D: рефрактерная сердечная недостаточность, требующая специализированных вмешательств), рекомендуется ограничить потребление соли как не менее, чем до 3 г/день.[2]
Ограничение жидкости в основном используется в качестве дополнительной меры в случаях госпитализации из-за обострения. Кроме того, ограничение жидкости может быть оправдано в случаях тяжелой гипонатриемии. Тем не менее, было бы важно посоветовать пациенту дома сохранять ежедневный баланс потребления/выведения. Пациентам рекомендуется ежедневно контролировать их вес и немедленно связаться со своим врачом, если произойдет определенное изменение веса.
Пациентам с сердечной недостаточностью необходим непрерывный и тщательный контроль своего здоровья. Показано, что различные программы в этом отношении снижают заболеваемость и частоту повторной госпитализации, в том числе сестринский уход на дому, консультации по телефону/классификацию по тяжести заболевания, дистанционные медицинские услуги и специализированную помощь при сердечной недостаточности в условиях клиники.[158]
[ 
]
Физические упражнения также показали себя полезными.[98]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
карведилол: изначально 3,125 мг перорально (с быстрым высвобождением) два раза в сутки, увеличивать дозу в зависимости от ответа, максимальная доза 50 мг/сутки (при массе тела ≤85 кг) или 100 мг/сутки (при массе тела >85 кг)
Вторая линия терапии
метопролол: 12,5 - 200 мг перорально (с длительным высвобождением) один раз в день
ИЛИ
бисопролол: стартовая доза 1,25 мг перорально один раз в сутки, постепенно увеличивать дозу с учетом эффекта, максимально 10 мг/сут.
ИЛИ
небиволол: стартовая доза 1,25 мг перорально один раз в сутки, постепенно увеличивать дозу с учетом эффекта, максимально 10 мг/сут.
Если нет противопоказаний, таких как брадикардия, реактивное заболевание дыхательных путей, нестабильная сердечная недостаточность или сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, то все пациенты с хронической сердечной недостаточностью получают бета-блокатор, однажды назначенный с ингибитором АПФ.[2][7]
Карведилол, по-видимому, превосходит метопролол,[159] хотя нет каких-либо доказательств превосходства над другими бета-блокаторами. В исследовании SENIORS было выявлено, что небиволол, кардиоселективный бета-блокатор с опосредованными оксидом азота с сосудорасширяющими свойствами, является эффективным и хорошо переносим при лечении сердечной недостаточности пациентов в возрасте 70 лет и более.[160] Данные свидетельствуют о том, что начало лечения пациентов с сердечной недостаточностью умеренными дозами небиволола не вызывает неблагоприятных гемодинамических воздействий, которое, как правило, наблюдается при лечении другими бета-блокаторами; поэтому в случае применения небиволола может не потребоваться длительного периода титрования.[161]
Было показано, что бета-блокаторы уменьшают заболеваемость и смертность, связанные с сердечной недостаточностью.[2][7] Они начинаются в низких дозах и титруются до достижения целевой дозы.[2][99]
[ ]
В ходе одного метаанализа было выявлено, что бета-блокаторы снижают смертность среди пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса при синусовом ритме, независимо от частоты сердечных сокращений до лечения.[100]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
фуросемид: 20-80 мг перорально, увеличивать на 20-40 мг/дозу каждые 6-8 часов в зависимости от ответа, максимальная доза 600 мг/сут.
ИЛИ
буметанид: начальная доза 0,5-1 мг перорально два раза в сутки, увеличивать дозу в зависимости от эффекта, максимальная доза 10 мг/сут.
ИЛИ
торасемид: 5-20 мг перорально изначально, повышать дозу в соответствии с ответом, максимальная доза 40 мг/сутки
ИЛИ
хлортиазид: 250-500 мг перорально один или два раза в день, максимум 1000 мг/сут.
ИЛИ
гидрохлортиазид: 25 мг перорально один или два раза в сутки, повышать дозу в соответствии с ответом, максимальная доза 200 мг/сутки
ИЛИ
индапамид: 2,5 - 5 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
метолазон: 2,5 - 20 мг перорально один раз в сутки
Вторая линия терапии
амилорид: 5-20 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
триамтерен: 50-100 мг перорально два раза в сутки изначально, постепенно увеличивать дозу с учетом эффекта, максимально 300 мг/сут.
Диуретики следует рассматривать у пациентов, у которых есть доказательства или предварительный анамнез задержки жидкости.[2] Их, как правило, следует комбинировать с ингибитором АПФ и бета-блокатором. Все пациенты с симптомами и признаками застоя должны получать диуретики не зависимо от фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ).
Петлевые диуретики, которые используются для лечения сердечной недостаточности и застойных явлений включают фуросемид, буметанид и торасемид. Наиболее часто использованным считается фуросемид, но у некоторых пациентов более эффективными могут быть другие петлевые диуретики. В случаях наличия резистентности петлевые диуретики следует комбинировать с тиазидными диуретиками (например, хлортиазидом, гидрохлортиазидом) или тиазидоподобными диуретиками (такими как метолазон, индапамид). У этих пациентов очень важен тщательный мониторинг почечной функции и уровня электролитов.
Минимальную дозу диуретика следует использовать для лечения застоя крови в легких, чтобы у пациента не было симптомов и для поддержания сухого веса. У пациентов со стабильной застойной сердечной недостаточностью, препаратами выбора являются петлевые диуретики. У пациентов с гипертензией и небольшой задержкой жидкости в организме, можно рассмотреть тиазидные диуретики.
Диуретики дают симптоматические преимущества быстрее, чем любой другой препарат против сердечной недостаточности. Они могут облегчать отек легких и периферические отеки в течение нескольких часов или дней. Немногие пациенты с сердечной недостаточностью и задержкой жидкости могут поддерживать баланс натрия без использования диуретических препаратов.[162]
Отельно диуретики не в состоянии в течение длительного времени поддерживать клиническую стабильность пациентов с сердечной недостаточностью,[162] но риск клинической декомпенсации может уменьшаться, если их совмещать с ингибитором АПФ и бета-блокатором.[163] У пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка диуретики следует использовать только в комбинации с ингибиторами АПФ (или антагонистами рецепторов ангиотензина-ІІ), бета-блокаторами и антагонистами альдостерона.
В исследованиях средней длительности было показано, что у пациентов с сердечной недостаточностью диуретики улучшают сердечную функцию, симптомы и переносимость физической нагрузки.[162][164] Долгосрочных исследований лечения диуретиками при сердечной недостаточности не проводилось, и поэтому их влияние на заболеваемость и смертность неизвестно.
Амилорид и триамтерен (калийсберегающие диуретики), из-за повышенного риска развития гиперкалиемии, следует с осторожностью использовать с антагонистами альдостерона. В этой ситуации предлагается тщательный мониторинг уровня калия в сыворотке крови.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
спиронолактон: 25-100 мг перорально 1 раз в сутки
ИЛИ
эплеренон: 25–50 мг перорально 1 раз в сутки
Антагонисты альдостерона, также известные как антагонисты минералокортикоидных рецепторов (например, спиронолактон и эплеренон) снижают заболеваемость и смертность, связанные с симптоматической хронической сердечной недостаточностью.
Антагонисты альдостерона, при отсутствии противопоказаний, рекомендованы пациентам с сердечной недостаточностью от II до IV класса согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, у которых фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) составляет 35% и менее.[2] При условии отсутствия противопоказаний, они также рекомендуются с целью снижения смертности и заболеваемости после острого инфаркта миокарда у пациентов с ФВЛЖ 40% или менее, у которых развиваются симптомы сердечной недостаточности или в анамнезе присутствует сахарный диабет.
Антагонисты альдостерона необходимо назначать после титрования стандартных медикаментозных терапиевтических препаратов. И спиронолактон, и эплеренон могут вызывать гиперкалиемию, поэтому для минимизации риска необходимо принимать меры предосторожности.
Эти средства необходимо применять с осторожностью у пациентов нарушением функции почек и гиперкалиемией. Их не следует назначать пациентам с креатинином сыворотки крови выше 221 мкмоль/л (> 2,5 мг/дл) или калием сыворотки выше 5,0 ммоль/л (> 5,0 мэкв/дл) и следует использовать с осторожностью у пациентов с креатинином сыворотки ниже 221 мкмоль/л (<2,5 мг/дл) плюс сывороточным калием выше 5,0 ммоль/л (> 5,0 мэкв/дл). Пациентам нужно прекратить замещение калия.
Было показано, что приверженность к интенсивному мониторингу функции почек и уровня калия предотвращает гиперкалиемию, которая так же вероятна при терапии эплереноном, как и при терапии спиронолактоном.
Амилорид и триамтерен (калийсберегающие диуретики), из-за повышенного риска развития гиперкалиемии, следует с осторожностью использовать с антагонистами альдостерона. В этой ситуации предлагается тщательный мониторинг уровня калия в сыворотке крови.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
изосорбида динитрат: 20-40 мг перорально (с немедленным высвобождением) три раза в день
и
гидралазин: 10-100 мг перорально три раза в день
ИЛИ
изосорбид динитрат/гидралазин: 20 мг (изосорбид динитрат)/37,5 мг (гидралазин) перорально три раза в день, максимально 40 мг (изосорбид динитрат)/75 мг (гидралазин) три раза в день
Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата, при отсутствии противопоказаний, может быть полезна для снижения заболеваемости или смертности у пациентов с текущей или предшествующей симптоматической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНсФВ), которым нельзя назначать ингибитор АПФ или антагонист рецепторов ангиотензина-II из-за непереносимости лекарственного средства, гипотонии или почечной недостаточность.[2] Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца рекомендуют комбинированное применение гидралазина и изосорбида динитрата с целью «снизить заболеваемость и смертность среди пациентов- афроамериканцев с СНсФВ III-IV класса согласно классификации NYHA, которые получают оптимальную терапию ингибиторами АПФ и бета-блокаторами, если они не противопоказаны».[2]
Терапия нитратами может снизить симптомы одышки ночью и во время физических упражнений, а также может улучшить переносимость физической нагрузки у пациентов с постоянными ограничениями, несмотря на оптимизацию других методов лечения.[165][166]
Развитие толерантности к нитратам, по-видимому, сводится к минимуму с помощью назначения безнитратных интервалов продолжительностью не менее 10 часов.[2] Было показано, что использование карведилола у пациентов с ХСН предотвращает толерантность к нитратов.[167][168]
Гидралазин может влиять на биохимические и молекулярные механизмы, ответственные за развитие толерантности к нитратам.[169][170]
Доступны комбинированные таблетки, которые содержащат 37,5 мг гидралазина и 20 мг изосорбида динитрата, они одобрены специально для чернокожих пациентов с ХСН, которые сами определяют необходимость их приема.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
дигоксин: 0,125 - 1 мг перорально один раз в день
Дигоксин может быть полезным у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ), особенно у лиц с фибрилляцией предсердий.
При добавлении к ингибиторам АПФ, бета-блокаторам и диуретикам дигоксин может уменьшать симптомы, предотвращать госпитализацию, контролировать ритм и повышать переносимость физической нагрузки.
Дигоксин снижает риск комбинированной конечной точки смертности или госпитализации амбулаторных пациентов с хронической сердечной недостаточностью класса III или IV согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), с ФВЛЖ <25% или отношением поперечного диаметра сердца к поперечному размеру грудной клетки >55%, поэтому таким пациентам необходимо рассматривать возможность назначения данного препарата.[119]
Дигоксин снижает комбинированную конечную точку смертности или госпитализации, но не снижает смертность от всех причин.[119] Дигоксин следует использовать осторожно, с мониторингом его концентрации в плазме, один метаанализ показывает, что использование дигоксина у пациентов с сердечной недостаточностью связано с более высоким риском смертности от всех причин.[120]
Явная токсичность наперстянки обычно связана с уровнями дигоксина в сыворотке> 2,6 нмоль/л (2 нг/мл). Тем не менее, токсичность может возникать при более низких уровнях, особенно на фоне гипокалиемии, гипомагниемии или гипотиреоза.[171][172]
Если пациент старше 70 лет, имеет нарушения функции почек или низкую массу тела, то сначала следует использовать низкие дозы (0,125 мг/день или через день).[173]
Более высокие дозы (например, 0,375 - 0,5 м/сут.) используются или бывают необходимы редко.
Нет оснований для использования при стартовой терапии нагрузочных доз дигоксина.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
ивабрадин: стартовая доза 5 мг перорально дважды в сутки, при необходимости, после 2 недель лечения, дозу можно повышать до 7,5 мг дважды в сутки
Ивабрадин может быть вариантом лечения пациентов с сердечной недостаточностью II, III или IV класса согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), у которых синусовый ритм составляет >75 уд./мин, а фракция выброса <35%, и у которых симптомы не исчезают несмотря на проведение оптимальной терапии. Его также можно применять пациентам, которые не могут принимать бета-блокаторы.
Старт лечения ним должен назначать кардиолог и только после стабилизационного периода в 4 недели на оптимизированной стандартной терапии.[124]
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании добавление ивабрадина к стандартной основной терапии не улучшало исход лечения среди пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца без сердечной недостаточности (в общем исследовании популяции нет данных относительно систолической дисфункции левого желудочка, средняя фракция выброса составляла 56,4%). При анализе подгрупп в рамках этого исследования применение ивабрадина было связано с повышением частоты достижения первичной конечной точки (смерть по причине заболеваний сердечно-сосудистой системы или несмертельный инфаркт миокарда) среди пациентов, у которых наблюдалась стенокардия класса ІІ или выше согласно классификации Канадского общества кардиологов, но не среди пациентов без стенокардии или со стенокардией класса І. Ивабрадин приводит к повышению частоты возникновения брадикардии, удлинению интервала QT и фибрилляции предсердий.[122]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
толваптан: изначально 15 мг перорально один раз в сутки, дозу постепенно увеличивать с учетом эффекта, максимально 60 мг/сут. продолжительностью до 30 дней
Рассматриваются у пациентов с симптоматической или тяжелой гипонатриемией (<130 ммоль/л) и постоянными застойными явлениям, несмотря на стандартную терапию, для того, чтобы откорректировать гипонатриемию и связанные с ней симптомы.[2][125]
Первая линия терапии
карведилол: изначально 3,125 мг перорально (с быстрым высвобождением) два раза в сутки, увеличивать дозу в зависимости от ответа, максимальная доза 50 мг/сутки (при массе тела ≤85 кг) или 100 мг/сутки (при массе тела >85 кг)
-- И --
кандесартан: 4 - 32 мг перорально один раз в сутки
или
лозартан: 25-100 мг перорально 1 раз в сутки
или
валсартан: 40 - 160 мг перорально дважды в сутки
Вторая линия терапии
метопролол: 12,5 - 200 мг перорально (с длительным высвобождением) один раз в день
или
бисопролол: стартовая доза 1,25 мг перорально один раз в сутки, постепенно увеличивать дозу с учетом эффекта, максимально 10 мг/сут.
или
небиволол: стартовая доза 1,25 мг перорально один раз в сутки, постепенно увеличивать дозу с учетом эффекта, максимально 10 мг/сут.
-- И --
кандесартан: 4 - 32 мг перорально один раз в сутки
или
лозартан: 25-100 мг перорально 1 раз в сутки
или
валсартан: 40 - 160 мг перорально дважды в сутки
Если нет противопоказаний, таких как брадикардия, реактивное заболевание дыхательных путей, нестабильная сердечная недостаточность или сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, то бета-блокатор получают все пациенты с хронической сердечной недостаточностью.[2][7]
Карведилол, по-видимому, превосходит метопролол,[159] хотя нет каких-либо доказательств превосходства над другими бета-блокаторами. В исследовании SENIORS было выявлено, что небиволол, кардиоселективный бета-блокатор с опосредованными оксидом азота с сосудорасширяющими свойствами, является эффективным и хорошо переносим при лечении сердечной недостаточности пациентов в возрасте 70 лет и более.[160] Данные свидетельствуют о том, что начало лечения пациентов с сердечной недостаточностью умеренными дозами небиволола не вызывает неблагоприятных гемодинамических воздействий, которое, как правило, наблюдается при лечении другими бета-блокаторами; поэтому в случае применения небиволола может не потребоваться длительного периода титрования.[161]
Антагонисты рецепторов ангиотензина-II можно добавить вместо ингибиторов АПФ всем пациентам, которые их не переносят из-за кашля или ангионевротического отека.[2] Валсартан и кандесартан продемонстрировали свою пользу, снизив уровни госпитализации и смертности.[103]
С такой же вероятностью, как и ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II могут вызывать гипотонию, ухудшение функции почек и гиперкалиемию. Хотя ангионевротический отек встречается гораздо реже, бывают случаи, когда он развивается у пациентов и на ингибиторы АПФ, и, позже, на антагонисты рецепторов ангиотензина-II.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Употребление соли с пищей является легко изменяемым фактором, который дополняет медикаментозную терапию сердечной недостаточности. Таким образом, пациенту и семье рекомендуется соблюдать ежедневное потребление соли в рационе от 2 до 3 г. Дальнейшее ограничение до 1-2 г/день может потребоваться для пациентов с развитыми симптомами, не поддающимися терапии.
Ограничение жидкости в основном используется в качестве дополнительной меры в случаях госпитализации из-за обострения. Кроме того, ограничение жидкости может быть оправдано в случаях тяжелой гипонатриемии. Тем не менее, было бы важно посоветовать пациенту дома сохранять ежедневный баланс потребления/выведения. Пациентам рекомендуется ежедневно контролировать их вес и немедленно связаться со своим врачом, если произойдет определенное изменение веса.
Пациентам с сердечной недостаточностью необходим непрерывный и тщательный контроль своего здоровья. Показано, что различные программы в этом отношении снижают заболеваемость и частоту повторной госпитализации, в том числе сестринский уход на дому, консультации по телефону /классификацию по тяжести заболевания, дистанционные медицинские услуги и специализированную помощь при сердечной недостаточности в условиях клиники.
[ ]
Физические упражнения также показали себя полезными.[98]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
фуросемид: 20-80 мг перорально, увеличивать на 20-40 мг/дозу каждые 6-8 часов в зависимости от ответа, максимальная доза 600 мг/сут.
ИЛИ
буметанид: начальная доза 0,5-1 мг перорально два раза в сутки, увеличивать дозу в зависимости от эффекта, максимальная доза 10 мг/сут.
ИЛИ
торасемид: 5-20 мг перорально изначально, повышать дозу в соответствии с ответом, максимальная доза 40 мг/сутки
ИЛИ
хлортиазид: 250-500 мг перорально один или два раза в день, максимум 1000 мг/сут.
ИЛИ
гидрохлортиазид: 25 мг перорально один или два раза в сутки, повышать дозу в соответствии с ответом, максимальная доза 200 мг/сутки
ИЛИ
индапамид: 2,5 - 5 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
метолазон: 2,5 - 20 мг перорально один раз в сутки
Вторая линия терапии
амилорид: 5-20 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
триамтерен: 50-100 мг перорально два раза в сутки изначально, постепенно увеличивать дозу с учетом эффекта, максимально 300 мг/сут.
Диуретики следует рассматривать у пациентов, у которых есть доказательства или предварительный анамнез задержки жидкости.[2] Их, как правило, следует комбинировать с ингибитором АПФ и бета-блокатором. Все пациенты с симптомами и признаками застоя должны получать диуретики не зависимо от фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ).
Петлевые диуретики, которые используются для лечения сердечной недостаточности и застойных явлений включают фуросемид, буметанид и торасемид. Наиболее часто используемым считается фуросемид, но у некоторые пациенты могут лучше реагировать на другие петлевые диуретики. В случаях наличия резистентности петлевые диуретики следует комбинировать с тиазидными диуретиками (например, хлортиазидом, гидрохлортиазидом) или тиазидоподобными диуретиками (такими как метолазон, индапамид). У этих пациентов очень важен тщательный мониторинг почечной функции и уровня электролитов.
Минимальную дозу диуретика следует использовать для лечения застоя крови в легких, чтобы у пациента не было симптомов и для поддержания сухого веса. У пациентов со стабильной застойной сердечной недостаточностью, препаратами выбора являются петлевые диуретики. У пациентов с гипертензией и небольшой задержкой жидкости в организме, можно рассмотреть тиазидные диуретики.
Диуретики дают симптоматические преимущества быстрее, чем любой другой препарат против сердечной недостаточности. Они могут облегчать отек легких и периферические отеки в течение нескольких часов или дней. Немногие пациенты с сердечной недостаточностью и задержкой жидкости могут поддерживать баланс натрия без использования диуретических препаратов.[162]
Отельно диуретики не в состоянии в течение длительного времени поддерживать клиническую стабильность пациентов с сердечной недостаточностью,[162] но риск клинической декомпенсации может уменьшаться, если их совмещать с ингибитором АПФ и бета-блокатором.[163] У пациентов со сниженной ФВЛЖ диуретики следует использовать только в комбинации с ингибиторами АПФ (или антагонистами рецепторов ангиотензина-ІІ), бета-блокаторами и антагонистами альдостерона.
В исследованиях средней длительности было показано, что у пациентов с сердечной недостаточностью диуретики улучшают сердечную функцию, симптомы и переносимость физической нагрузки.[162][164]
Долгосрочных исследований лечения диуретиками при сердечной недостаточности не проводилось, и поэтому их влияние на заболеваемость и смертность неизвестно.
Амилорид и триамтерен (калийсберегающие диуретики), из-за повышенного риска развития гиперкалиемии, следует с осторожностью использовать с антагонистами альдостерона. В этой ситуации предлагается тщательный мониторинг уровня калия в сыворотке крови.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
спиронолактон: 25-100 мг перорально 1 раз в сутки
ИЛИ
эплеренон: 25–50 мг перорально 1 раз в сутки
Антагонисты альдостерона, также известные как антагонисты минералокортикоидных рецепторов (например, спиронолактон и эплеренон) снижают заболеваемость и смертность, связанные с симптоматической хронической сердечной недостаточностью.
Антагонисты альдостерона, при отсутствии противопоказаний, рекомендованы пациентам с сердечной недостаточностью от II до IV класса согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, у которых фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) составляет 35% и менее.[2] При условии отсутствия противопоказаний, они также рекомендуются с целью снижения смертности и заболеваемости после острого инфаркта миокарда у пациентов с ФВЛЖ 40% или менее, у которых развиваются симптомы сердечной недостаточности или в анамнезе присутствует сахарный диабет.[2]
Антагонисты альдостерона необходимо назначать после титрования стандартных медикаментозных терапиевтических препаратов. И спиронолактон, и эплеренон могут вызывать гиперкалиемию, поэтому для минимизации риска необходимо принимать меры предосторожности.
Эти средства необходимо применять с осторожностью у пациентов нарушением функции почек и гиперкалиемией. Их не следует назначать пациентам с креатинином сыворотки крови выше 221 мкмоль/л (> 2,5 мг/дл) или калием сыворотки выше 5,0 ммоль/л (> 5,0 мэкв/дл) и следует использовать с осторожностью у пациентов с креатинином сыворотки ниже 221 мкмоль/л (<2,5 мг/дл) плюс сывороточным калием выше 5,0 ммоль/л (> 5,0 мэкв/дл). Пациентам нужно прекратить замещение калия.
Было показано, что приверженность к интенсивному мониторингу функции почек и уровня калия предотвращает гиперкалиемию, которая так же вероятна при терапии эплереноном, как и при терапии спиронолактоном.
Амилорид и триамтерен (калийсберегающие диуретики), из-за повышенного риска развития гиперкалиемии, следует с осторожностью использовать с антагонистами альдостерона. В этой ситуации предлагается тщательный мониторинг уровня калия в сыворотке крови.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
изосорбида динитрат: 20-40 мг перорально (с немедленным высвобождением) три раза в день
и
гидралазин: 10-100 мг перорально три раза в день
ИЛИ
изосорбид динитрат/гидралазин: 20 мг (изосорбид динитрат)/37,5 мг (гидралазин) перорально три раза в день, максимально 40 мг (изосорбид динитрат)/75 мг (гидралазин) три раза в день
Совместное использование гидралазина и изосорбида динитрата можно также рассматривать как вариант лечения у пациентов, которые не переносят ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина-II.[174][175] Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата, если нет противопоказаний, может успешно применяться для снижения заболеваемости или смертности у пациентов с текущей или предшествующей симптоматической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНсФВ), которым нельзя назначать ингибитор АПФ или антагонист рецепторов ангиотензина II по причине непереносимости лекарственного средства, гипотензии или почечной недостаточности.[2] Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца рекомендуют комбинированное применение гидралазина и изосорбида динитрата с целью «снизить заболеваемость и смертность среди пациентов- афроамериканцев с СНсФВ III-IV класса согласно классификации NYHA, которые получают оптимальную терапию ингибиторами АПФ и бета-блокаторами, если они не противопоказаны».[2]
Терапия нитратами может снизить симптомы одышки ночью и во время физических упражнений, а также может улучшить переносимость физической нагрузки у пациентов с постоянными ограничениями, несмотря на оптимизацию других методов лечения.[165][166]
Развитие толерантности к нитратам, по-видимому, сводится к минимуму с помощью назначения безнитратных интервалов продолжительностью не менее 10 часов.[2] Было показано, что использование карведилола у пациентов с ХСН предотвращает толерантность к нитратов.[167][168]
Гидралазин может влиять на биохимические и молекулярные механизмы, ответственные за развитие толерантности к нитратам.[169][170]
Доступны комбинированные таблетки, которые содержащат 37,5 мг гидралазина и 20 мг изосорбида динитрата, они одобрены специально для чернокожих пациентов с ХСН, которые сами определяют необходимость их приема.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
дигоксин: 0,125 - 1 мг перорально один раз в день
Дигоксин может быть полезным у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ), особенно у лиц с фибрилляцией предсердий.
При добавлении к ингибиторам АПФ, бета-блокаторам и диуретикам дигоксин может уменьшать симптомы, предотвращать госпитализацию, контролировать ритм и повышать переносимость физической нагрузки.
Дигоксин снижает риск комбинированной конечной точки смертности или госпитализации амбулаторных пациентов с хронической сердечной недостаточностью класса III или IV согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), с ФВЛЖ <25% или отношением поперечного диаметра сердца к поперечному размеру грудной клетки >55%, поэтому таким пациентам необходимо рассматривать возможность назначения данного препарата.[119]
Дигоксин снижает комбинированную конечную точку смертности или госпитализации, но не снижает смертность от всех причин.[119] Дигоксин следует использовать осторожно с мониторингом его концентрации в плазме. Один метаанализ показывает, что использование дигоксина у пациентов с сердечной недостаточностью связано с более высоким риском смертности от всех причин.[120]
Явная токсичность наперстянки обычно связана с уровнями дигоксина в сыворотке> 2,6 нмоль/л (2 нг/мл). Тем не менее, токсичность может возникать при более низких уровнях, особенно на фоне гипокалиемии, гипомагниемии или гипотиреоза.[171][172]
Если пациент старше 70 лет, имеет нарушения функции почек или низкую массу тела, то сначала следует использовать низкие дозы (0,125 мг/день или через день).[173]
Более высокие дозы (например, 0,375 - 0,5 м/сут.) используются или бывают необходимы редко.
Нет оснований для использования при стартовой терапии нагрузочных доз дигоксина.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
ивабрадин: стартовая доза 5 мг перорально дважды в сутки, при необходимости, после 2 недель лечения, дозу можно повышать до 7,5 мг дважды в сутки
Ивабрадин может быть вариантом лечения пациентов с сердечной недостаточностью II, III или IV класса согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), у которых синусовый ритм составляет >75 уд./мин, а фракция выброса <35%, и у которых симптомы не исчезают несмотря на проведение оптимальной терапии. Его также можно применять пациентам, которые не могут принимать бета-блокаторы.
Старт лечения ним должен назначать кардиолог и только после стабилизационного периода в 4 недели на оптимизированной стандартной терапии.[124]
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании добавление ивабрадина к стандартной основной терапии не улучшало исход лечения среди пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца без сердечной недостаточности (в общем исследовании популяции нет данных относительно систолической дисфункции левого желудочка, средняя фракция выброса составляла 56,4%). При анализе подгрупп в рамках этого исследования применение ивабрадина было связано с повышением частоты достижения первичной конечной точки (смерть по причине заболеваний сердечно-сосудистой системы или несмертельный инфаркт миокарда) среди пациентов, у которых наблюдалась стенокардия класса ІІ или выше согласно классификации Канадского общества кардиологов, но не среди пациентов без стенокардии или со стенокардией класса І. Ивабрадин приводит к повышению частоты возникновения брадикардии, удлинению интервала QT и фибрилляции предсердий.[122]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
толваптан: изначально 15 мг перорально один раз в сутки, дозу постепенно увеличивать с учетом эффекта, максимально 60 мг/сут. продолжительностью до 30 дней
Рассматриваются у пациентов с симптоматической или тяжелой гипонатриемией (<130 ммоль/л) и постоянными застойными явлениям, несмотря на стандартную терапию, для того, чтобы откорректировать гипонатриемию и связанные с ней симптомы.[2][125]
Первая линия терапии
изосорбида динитрат: 20-40 мг перорально (с немедленным высвобождением) три раза в день
и
гидралазин: 10-100 мг перорально три раза в день
ИЛИ
изосорбид динитрат/гидралазин: 20 мг (изосорбид динитрат)/37,5 мг (гидралазин) перорально три раза в день, максимально 40 мг (изосорбид динитрат)/75 мг (гидралазин) три раза в день
Совместное использование гидралазина и изосорбида динитрата можно также рассматривать как вариант лечения у пациентов, которые не переносят ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина-II.[174][175] Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата, при отсутствии противопоказаний, может быть полезна для снижения заболеваемости или смертности у пациентов с текущей или предшествующей симптоматической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНсФВ), которым нельзя назначать ингибитор АПФ или антагонист рецепторов ангиотензина-II из-за непереносимости лекарственного средства, гипотонии или почечной недостаточность.[2] Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца рекомендуют комбинированное применение гидралазина и изосорбида динитрата с целью «снизить заболеваемость и смертность среди пациентов- афроамериканцев с СНсФВ III-IV класса согласно классификации NYHA, которые получают оптимальную терапию ингибиторами АПФ и бета-блокаторами, если они не противопоказаны».[2]
Терапия нитратами может снизить симптомы одышки ночью и во время физических упражнений, а также может улучшить переносимость физической нагрузки у пациентов с постоянными ограничениями, несмотря на оптимизацию других методов лечения.[165][166]
Развитие толерантности к нитратам, по-видимому, сводится к минимуму с помощью назначения безнитратных интервалов продолжительностью не менее 10 часов.[2] Было показано, что использование карведилола у пациентов с ХСН предотвращает толерантность к нитратов.[167][168]
Гидралазин может влиять на биохимические и молекулярные механизмы, ответственные за развитие толерантности к нитратам.[169][170]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
карведилол: изначально 3,125 мг перорально (с быстрым высвобождением) два раза в сутки, увеличивать дозу в зависимости от ответа, максимальная доза 50 мг/сутки (при массе тела ≤85 кг) или 100 мг/сутки (при массе тела >85 кг)
Вторая линия терапии
метопролол: 12,5 - 200 мг перорально (с длительным высвобождением) один раз в день
ИЛИ
бисопролол: стартовая доза 1,25 мг перорально один раз в сутки, постепенно увеличивать дозу с учетом эффекта, максимально 10 мг/сут.
ИЛИ
небиволол: стартовая доза 1,25 мг перорально один раз в сутки, постепенно увеличивать дозу с учетом эффекта, максимально 10 мг/сут.
Если нет противопоказаний, таких как брадикардия, реактивное заболевание дыхательных путей, нестабильная сердечная недостаточность или сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, то бета-блокатор получают все пациенты с хронической сердечной недостаточностью.[2][7]
Карведилол, по-видимому, превосходит метопролол,[159] хотя нет каких-либо доказательств превосходства над другими бета-блокаторами. В исследовании SENIORS было выявлено, что небиволол, кардиоселективный бета-блокатор с опосредованными оксидом азота с сосудорасширяющими свойствами, является эффективным и хорошо переносим при лечении сердечной недостаточности пациентов в возрасте 70 лет и более.[160] Данные свидетельствуют о том, что начало лечения пациентов с сердечной недостаточностью умеренными дозами небиволола не вызывает неблагоприятных гемодинамических воздействий, которое, как правило, наблюдается при лечении другими бета-блокаторами; поэтому в случае применения небиволола может не потребоваться длительного периода титрования.[161]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Употребление соли с пищей является легко изменяемым фактором, который дополняет медикаментозную терапию сердечной недостаточности. Таким образом, пациенту и семье рекомендуется соблюдать ежедневное потребление соли в рационе от 2 до 3 г. Дальнейшее ограничение до 1-2 г/день может потребоваться для пациентов с развитыми симптомами, не поддающимися терапии.
Ограничение жидкости в основном используется в качестве дополнительной меры в случаях госпитализации из-за обострения. Кроме того, ограничение жидкости может быть оправдано в случаях тяжелой гипонатриемии. Тем не менее, было бы важно посоветовать пациенту дома сохранять ежедневный баланс потребления/выведения. Пациентам рекомендуется ежедневно контролировать их вес и немедленно связаться со своим врачом, если произойдет определенное изменение веса.
Пациентам с сердечной недостаточностью необходим непрерывный и тщательный контроль своего здоровья. Показано, что различные программы в этом отношении снижают заболеваемость и частоту повторной госпитализации, в том числе сестринский уход на дому, консультации по телефону /классификацию по тяжести заболевания, дистанционные медицинские услуги и специализированную помощь при сердечной недостаточности в условиях клиники.
[ ]
Физические упражнения также показали себя полезными.[98]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
фуросемид: 20-80 мг перорально, увеличивать на 20-40 мг/дозу каждые 6-8 часов в зависимости от ответа, максимальная доза 600 мг/сут.
ИЛИ
буметанид: начальная доза 0,5-1 мг перорально два раза в сутки, увеличивать дозу в зависимости от эффекта, максимальная доза 10 мг/сут.
ИЛИ
торасемид: 5-20 мг перорально изначально, повышать дозу в соответствии с ответом, максимальная доза 40 мг/сутки
ИЛИ
хлортиазид: 250-500 мг перорально один или два раза в день, максимум 1000 мг/сут.
ИЛИ
гидрохлортиазид: 25 мг перорально один или два раза в сутки, повышать дозу в соответствии с ответом, максимальная доза 200 мг/сутки
ИЛИ
индапамид: 2,5 - 5 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
метолазон: 2,5 - 20 мг перорально один раз в сутки
Вторая линия терапии
амилорид: 5-20 мг перорально один раз в сутки
ИЛИ
триамтерен: 50-100 мг перорально два раза в сутки изначально, постепенно увеличивать дозу с учетом эффекта, максимально 300 мг/сут.
Диуретики следует рассматривать у пациентов, у которых есть доказательства или предварительный анамнез задержки жидкости.[2] Их, как правило, следует комбинировать с ингибитором АПФ и бета-блокатором. Все пациенты с симптомами и признаками застоя должны получать диуретики не зависимо от фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ).
Петлевые диуретики, которые используются для лечения сердечной недостаточности и застойных явлений включают фуросемид, буметанид и торасемид. Наиболее часто используемым считается фуросемид, но у некоторые пациенты могут лучше реагировать на другие петлевые диуретики. В случаях наличия резистентности петлевые диуретики следует комбинировать с тиазидными диуретиками (например, хлортиазидом, гидрохлортиазидом) или тиазидоподобными диуретиками (такими как метолазон, индапамид). У этих пациентов очень важен тщательный мониторинг почечной функции и уровня электролитов.
Для облегчения застойных явлений, поддержания бессимптомности пациента и его сухого веса следует использовать минимальную дозу диуретика. У пациентов со стабильной застойной сердечной недостаточностью, препаратами выбора являются петлевые диуретики. У пациентов с гипертензией и небольшой задержкой жидкости в организме, можно рассмотреть тиазидные диуретики.
Диуретики дают симптоматические преимущества быстрее, чем любой другой препарат против сердечной недостаточности. Они могут облегчать отек легких и периферические отеки в течение нескольких часов или дней. Немногие пациенты с сердечной недостаточностью и задержкой жидкости могут поддерживать баланс натрия без использования диуретических препаратов.[162]
Отельно диуретики не в состоянии в течение длительного времени поддерживать клиническую стабильность пациентов с сердечной недостаточностью,[162] но риск клинической декомпенсации может уменьшаться, если их совмещать с ингибитором АПФ и бета-блокатором.[163] У пациентов со сниженной ФВЛЖ диуретики следует использовать только в комбинации с ингибиторами АПФ (или антагонистами рецепторов ангиотензина-ІІ), бета-блокаторами и антагонистами альдостерона.
В исследованиях средней длительности было показано, что у пациентов с сердечной недостаточностью диуретики улучшают сердечную функцию, симптомы и переносимость физической нагрузки.[162][164]
Долгосрочных исследований лечения диуретиками при сердечной недостаточности не проводилось, и поэтому их влияние на заболеваемость и смертность неизвестно.
Амилорид и триамтерен (калийсберегающие диуретики), из-за повышенного риска развития гиперкалиемии, следует с осторожностью использовать с антагонистами альдостерона. В этой ситуации предлагается тщательный мониторинг уровня калия в сыворотке крови.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
спиронолактон: 25-100 мг перорально 1 раз в сутки
ИЛИ
эплеренон: 25–50 мг перорально 1 раз в сутки
Антагонисты альдостерона, также известные как антагонисты минералокортикоидных рецепторов (например, спиронолактон и эплеренон) снижают заболеваемость и смертность, связанные с симптоматической хронической сердечной недостаточностью.
Антагонисты альдостерона, при отсутствии противопоказаний, рекомендованы пациентам с сердечной недостаточностью от II до IV класса согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, у которых фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) составляет 35% и менее.[2] При условии отсутствия противопоказаний, они также рекомендуются с целью снижения смертности и заболеваемости после острого инфаркта миокарда у пациентов с ФВЛЖ 40% или менее, у которых развиваются симптомы сердечной недостаточности или в анамнезе присутствует сахарный диабет.[2]
Антагонисты альдостерона необходимо назначать после титрования стандартных медикаментозных терапиевтических препаратов. И спиронолактон, и эплеренон могут вызывать гиперкалиемию, поэтому для минимизации риска необходимо принимать меры предосторожности.
Эти средства необходимо применять с осторожностью у пациентов нарушением функции почек и гиперкалиемией. Их не следует назначать пациентам с креатинином сыворотки крови выше 221 мкмоль/л (> 2,5 мг/дл) или калием сыворотки выше 5,0 ммоль/л (> 5,0 мэкв/дл) и следует использовать с осторожностью у пациентов с креатинином сыворотки ниже 221 мкмоль/л (<2,5 мг/дл) плюс сывороточным калием выше 5,0 ммоль/л (> 5,0 мэкв/дл). Пациентам нужно прекратить замещение калия.
Было показано, что приверженность к интенсивному мониторингу функции почек и уровня калия предотвращает гиперкалиемию, которая так же вероятна при терапии эплереноном, как и при терапии спиронолактоном.
Амилорид и триамтерен (калийсберегающие диуретики), из-за повышенного риска развития гиперкалиемии, следует с осторожностью использовать с антагонистами альдостерона. В этой ситуации предлагается тщательный мониторинг уровня калия в сыворотке крови.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
дигоксин: 0,125 - 1 мг перорально один раз в день
Дигоксин может быть полезным у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ), особенно у лиц с фибрилляцией предсердий.
При добавлении к ингибиторам АПФ, бета-блокаторам и диуретикам дигоксин может уменьшать симптомы, предотвращать госпитализацию, контролировать ритм и повышать переносимость физической нагрузки.
Дигоксин снижает риск комбинированной конечной точки смертности или госпитализации амбулаторных пациентов с хронической сердечной недостаточностью класса III или IV согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), с ФВЛЖ <25% или отношением поперечного диаметра сердца к поперечному размеру грудной клетки >55%, поэтому таким пациентам необходимо рассматривать возможность назначения данного препарата.[119]
Дигоксин снижает комбинированную конечную точку смертности или госпитализации, но не снижает смертность от всех причин.[119] Один метаанализ показывает, что использование дигоксина у пациентов с сердечной недостаточностью связано с более высоким риском смертности от всех причин.[120]
Явная токсичность наперстянки обычно связана с уровнями дигоксина в сыворотке> 2,6 нмоль/л (2 нг/мл). Тем не менее, токсичность может возникать при более низких уровнях, особенно на фоне гипокалиемии, гипомагниемии или гипотиреоза.[171][172]
Если пациент старше 70 лет, имеет нарушения функции почек или низкую массу тела, то сначала следует использовать низкие дозы (0,125 мг/день или через день).[173]
Более высокие дозы (например, 0,375 - 0,5 м/сут.) используются или бывают необходимы редко.
Нет оснований для использования при стартовой терапии нагрузочных доз дигоксина.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
ивабрадин: стартовая доза 5 мг перорально дважды в сутки, при необходимости, после 2 недель лечения, дозу можно повышать до 7,5 мг дважды в сутки
Ивабрадин может быть вариантом лечения пациентов с сердечной недостаточностью II, III или IV класса согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), у которых синусовый ритм составляет >75 уд./мин, а фракция выброса <35%, и у которых симптомы не исчезают несмотря на проведение оптимальной терапии. Его также можно применять пациентам, которые не могут принимать бета-блокаторы.
Старт лечения ним должен назначать кардиолог и только после стабилизационного периода в 4 недели на оптимизированной стандартной терапии.[124]
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании добавление ивабрадина к стандартной основной терапии не улучшало исход лечения среди пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца без сердечной недостаточности (в общем исследовании популяции нет данных относительно систолической дисфункции левого желудочка, средняя фракция выброса составляла 56,4%). При анализе подгрупп в рамках этого исследования применение ивабрадина было связано с повышением частоты достижения первичной конечной точки (смерть по причине заболеваний сердечно-сосудистой системы или несмертельный инфаркт миокарда) среди пациентов, у которых наблюдалась стенокардия класса ІІ или выше согласно классификации Канадского общества кардиологов, но не среди пациентов без стенокардии или со стенокардией класса І. Ивабрадин приводит к повышению частоты возникновения брадикардии, удлинению интервала QT и фибрилляции предсердий.[122]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
толваптан: изначально 15 мг перорально один раз в сутки, дозу постепенно увеличивать с учетом эффекта, максимально 60 мг/сут. продолжительностью до 30 дней
Рассматриваются у пациентов с симптоматической или тяжелой гипонатриемией (<130 ммоль/л) и постоянными застойными явлениям, несмотря на стандартную терапию, для того, чтобы откорректировать гипонатриемию и связанные с ней симптомы.[2][125]
ФВЛЖ <35%: отсутствие блокады левой ножки пучка Гиса
ИКД рекомендуется в следующих случаях:[2]
1) Для первичной профилактики внезапной сердечной смертности у отдельных пациентов с неишемической и ишемической сердечной недостаточностью, как минимум через 40 дней после инфаркта миокарда, с ФВЛЖ <35%, с симптомами II или III класса согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), которым проводят медикаментозную терапию на основании руководств, и с ожидаемой последующей длительностью жизни >1 года, или ФВЛЖ <30%, с симптомами I класса согласно NYHA, которым проводят медикаментозную терапию на основании руководств, и с ожидаемой последующей длительностью жизни >1 года.
2) В качестве вторичной профилактики для пролонгирования выживаемости у пациентов с текущими или предшествующими симптомами сердечной недостаточности и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ), в анамнезе которых отмечается остановка сердца, фибрилляция желудочков или гемодинамически дестабилизирующая желудочковая тахикардия.
Пациенты с рефрактерной болезнью в конечной стадии, у которых уже есть ИКБ, могут захотеть получить информацию о возможности инактивации дефибрилляции.
Механическая поддержка кровообращения, которая включает вспомогательные устройства для желудочков, помогает поддерживать достаточную перфузию конечных органов за счет разгрузки сердца. Ее проведение рассматривают у тщательно отобранных пациентов с терминальной сердечной недостаточностью, несмотря на оптимальную медикаментозную и аппаратную терапию, которые ожидают определенного лечения (например, трансплантации сердца) или восстановления сердца.[1][2]
В настоящее время общепринятыми показаниями для имплантации левожелудочкового аппарата вспомогательного кровообращения (LVAD) длительного использования в США являются обеспечение возможности трансплантации и конечная целевая терапия (имплантация постоянной помпы пациентам, не подходящим для трансплантации сердца).[156] Еще одно показание к LVAD в клинической практике – обеспечение возможности принятия решений о будущем лечении.
Европейское общество кардиологов обозначило различные показания для механической поддержки кровообращения:[1]
1) Возможность решения/возможность возможности: использование краткосрочной поддержки (например, экстракорпоральное жизнеобеспечение [ЭКЖО] или экстракорпоральная мембранная оксигенация [ЭКМО]) у пациентов с кардиогенным шоком до стабилизации гемодинамики и перфузии органов-мишеней, противопоказания к длительной поддержке исключены, и возможно оценивание вариантов лечения, в том числе долгосрочной терапии VAD или трансплантации сердца.
2) Возможность рассмотрения кандидатуры: использование поддержки (обычно LVAD), чтобы пациент соответствовал требованиям для трансплантации сердца.
3) Возможность трансплантации: использование LVAD или бивентрикулярного вспомогательного устройства для сохранения жизни кандидата на трансплантацию с высоким риском до тех пор, пока донорский орган не станет доступным.
4) Возможность выздоровления: использование поддержки (обычно LVAD) для поддержания жизни пациента до тех пор, пока сердечная функция не восстановится в достаточной мере для удаления такого средства.
5) Конечная целевая терапия: длительное использование LVAD в качестве альтернативы трансплантации сердца.
Некоторые из абсолютных противопоказаний для обеспечения прочной механической поддержки включают необратимые заболевания печени, почек и неврологические заболевания, несоблюдение врачебных предписаний и суровые социально-психологические ограничения.[157]
Трансплантация сердца является вариантом при рефрактерной болезни в конечной стадии. Прежде чем пациент будет рассматриваться как таковой, имеющий рефрактерное заболевание в конечной стадии, точность диагноза должна быть подтверждена, также следует определить любые способствующие факторы и оптимально использовать все обычные медикаментозные стратегии.
ФВЛЖ <35%: блокада левой ножки пучка Гиса
У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и диссинхронной желудочковой активацией кардиостимуляция обеспечивает одновременную и скоординированную электрическую активацию как левого, так и правого желудочка. Эту сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ) обеспечивает либо СРТ-кардиостимулятор (СРТ-КС), либо комбинированный СРТ-имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (СРТ-Д).
СРТ-КС предотвращает ухудшение функции ЛЖ, корректируя диссинхронию ЛЖ, а СРТ-Д предотвращает внезапную сердечную смерть вследствие желудочковой аритмии.
Поскольку и СРТ-КС, и СРТ-Д показаны пациентам с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса, показания к применению этих устройств в значительной степени совпадают.
Долгосрочные данные исследования REVERSE показывают, что улучшение функции левого желудочка и ремоделирование могут сохраняться на протяжении более 5 лет.[153][154]
СРТ снижает необходимость госпитализации и, в сочетании с ИКД, значительно снижает смертность.[132][133][134][135][136][137]
Показано, что у пациентов с задержкой проводимости и дисфункцией левого желудочка бивентрикулярные электрокардиостимуляторы повышают переносимость физической нагрузки и качество жизни с одновременным снижением заболеваемости и смертности.[132][133][134][135][137][138][139][140]
СРТ показана пациентам с ФВЛЖ 35% и менее; синусовым ритмом; БЛНПГ с продолжительностью QRS 150 мс и более; классом II, III согласно классификации NYHA или амбулаторными симптомами класса IV по NYHA при медикаментозном лечении на основе руководств.[2]
Рекомендации по использованию СРТ при сердечной недостаточности детализированы в гайдлайнах American College of Cardiology/American Heart Association 2013 года.[2]
Механическая поддержка кровообращения, которая включает вспомогательные устройства для желудочков, помогает поддерживать достаточную перфузию конечных органов за счет разгрузки сердца. Ее проведение рассматривают у тщательно отобранных пациентов с терминальной сердечной недостаточностью, несмотря на оптимальную медикаментозную и аппаратную терапию, которые ожидают определенного лечения (например, трансплантации сердца) или восстановления сердца.[1][2]
В настоящее время общепринятыми показаниями для имплантации левожелудочкового аппарата вспомогательного кровообращения (LVAD) длительного использования в США являются обеспечение возможности трансплантации и конечная целевая терапия (имплантация постоянной помпы пациентам, не подходящим для трансплантации сердца).[156] Еще одно показание к LVAD в клинической практике – обеспечение возможности принятия решений о будущем лечении.
Европейское общество кардиологов обозначило различные показания для механической поддержки кровообращения:[1]
1) Возможность решения/возможность возможности: использование краткосрочной поддержки (например, экстракорпоральное жизнеобеспечение [ЭКЖО] или экстракорпоральная мембранная оксигенация [ЭКМО]) у пациентов с кардиогенным шоком до стабилизации гемодинамики и перфузии органов-мишеней, противопоказания к длительной поддержке исключены, и возможно оценивание вариантов лечения, в том числе долгосрочной терапии VAD или трансплантации сердца.
2) Возможность рассмотрения кандидатуры: использование поддержки (обычно LVAD), чтобы пациент соответствовал требованиям для трансплантации сердца.
3) Возможность трансплантации: использование LVAD или бивентрикулярного вспомогательного устройства для сохранения жизни кандидата на трансплантацию с высоким риском до тех пор, пока донорский орган не станет доступным.
4) Возможность выздоровления: использование поддержки (обычно LVAD) для поддержания жизни пациента до тех пор, пока сердечная функция не восстановится в достаточной мере для удаления такого средства.
5) Конечная целевая терапия: длительное использование LVAD в качестве альтернативы трансплантации сердца.
Некоторые из абсолютных противопоказаний для обеспечения прочной механической поддержки включают необратимые заболевания печени, почек и неврологические заболевания, несоблюдение врачебных предписаний и суровые социально-психологические ограничения.[157]
Трансплантация сердца является вариантом при рефрактерной болезни в конечной стадии. Прежде чем пациент будет рассматриваться как таковой, имеющий рефрактерное заболевание в конечной стадии, точность диагноза должна быть подтверждена, также следует определить любые способствующие факторы и оптимально использовать все обычные медикаментозные стратегии.
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности