Новые методы лечения

Препараты, повышающие чувствительность к кальцию

Левосимендан, новый сенсибилизатор кальция, улучшает сократимость миокарда, не вызывая увеличения потребности миокарда в кислороде. Его роль более выражена при острой декомпенсированной сердечной недостаточности, чем при хронической сердечной недостаточности, но и при второй она может снизить общую смертность и время госпитализации.[176] В исследовании LIDO применение левосимендана пациентам с тяжелой малопроизводительной сердечной недостаточностью более эффективно повышало выживаемость и характеристики гемодинамики по сравнению с добутамином.[177] Превосходство левосимендана над добутамином в улучшении центральной гемодинамики и производительности левого желудочка, по-видимому, частично связано с его противовоспалительным и антиапоптотическим эффектами.[178]

n-3 полиненасыщенные жирные кислоты (n3-PUFA)

Исследование GISSI-HF показало, что добавление n3-PUFA привело к небольшому улучшению смертности и госпитализации у пациентов с сердечной недостаточностью.[179] Однако метаанализ, проведенный в 2012 году, показал недостаточно данных в пользу вторичного профилактического эффекта пищевых добавок омега-3 жирных кислот против общего количества осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с анамнезом сердечно-сосудистых заболеваний.[180] При отсутствии противопоказаний, пищевые добавки с омега-3 жирными кислотами целесообразно применять в качестве дополнительной терапии пациентам с симптомами II - IV класса согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) и сердечной недостаточностью с целью снижения смертности и госпитализации по причине сердечно-сосудистой патологии.

Статины

Статины не приносят пользы в качестве вспомогательной терапии, когда они назначаются исключительно для лечения сердечной недостаточности при отсутствии других показаний к их использованию.[2] Терапию статинами широко применяли для профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая новое начало сердечной недостаточности. Известно, что статины, предназначенные для снижения уровня холестерина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, оказывают благотворное влияние на воспаление, окислительный стресс и характеристики сосудов. На сегодняшний день не существует достаточного количества доказательств для поддержки первичного назначения статинов для улучшения клинических результатов при лечении сердечной недостаточности.[2]

Неспецифическая иммуномодулирующая терапия

Предполагается, что в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности играют роль медиаторы воспаления. В исследовании ACCLAIM неспецифическая иммуномодулирующая терапия уменьшила риск госпитализации или смерти, предполагая, что это лечение может принести пользу пациентам с сердечной недостаточностью.[181]

Рекомбинантный гормон роста

Предварительные исследования показывают, что рекомбинантный гормон роста человека может иметь положительные эффекты у пациентов с дисфункцией левого желудочка, хотя это может привести к повышенному риску возникновения аритмий.[182][183] Для определения безопасности и эффективности этого лечения необходимы дальнейшие исследования.

Триметазидин

В метаанализе было показано, что триметазидин, который смещает производство энергии от окисления жирных кислот до окисления глюкозы, не влияет на смертность, но увеличивает фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и улучшает функциональный класс.[184]

Ингибиторы натрий-зависимого котранспортера глюкозы 2 (SGLT2)

Применение ингибиторов натрий-зависимого котранспортера глюкозы 2 (SGLT2) изучали у пациентов с сердечной недостаточностью при сахарном диабете и без него. В рандомизированном контролируемом исследовании 3-й фазы было обнаружено, что дапаглифлозин снижает риск обострения сердечной недостаточности или смерти от сердечно-сосудистых причин по сравнению с плацебо у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса, независимо от того, страдал ли пациент сахарным диабетом.[185] Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило применение дапаглифлозина у взрослых с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса для снижения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализации. В Европе дапаглифлозин и эмпаглифлозин одобрены для лечения взрослых с симптоматической хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Эмпаглифлозин получил статус ускоренного рассмотрения от FDA для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации вследствие сердечной недостаточности у людей с хронической сердечной недостаточностью.

Верицигуат

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило верицигуат, пероральный стимулятор растворимой гуанилатциклазы, для лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов, госпитализированных вследствие сердечной недостаточности или нуждающихся в амбулаторных внутривенных диуретиках. В Европе верицигуат одобрен для лечения симптоматической хронической сердечной недостаточности у взрослых пациентов со сниженной фракцией выброса, которая стабилизировалась после недавнего события декомпенсации, требующего внутривенной терапии.

Новые имплантируемые устройства

Модуляция сердечной сократимости (МСС) обеспечивает невозбуждающую электростимуляцию желудочка в период абсолютной рефрактерности с целью улучшения сократительной способности без активации дополнительных систолических сокращений. МСС происходит через ключевые пути регуляции кальция, которые увеличивают сердечную сократимость.[186] Система Optimizer Smart представляет собой имплантируемый кардиостимулятор, который обеспечивает терапию МСС и одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью умеренной и тяжелой степени, которым не подходит лечение другими устройствами для использования при сердечной недостаточности, такими как сердечная ресинхронизирующая терапия для восстановления нормального ритма сердца. Система Barostim Neo – это имплантируемое устройство, которое обеспечивает барорефлексную активационную терапию (БАТ); оно было одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов СШA для применения с целью уменьшения симптомов у пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью, которым не подходит лечение другими методами, такими как сердечная ресинхронизирующая терапия. У пациентов с сердечной недостаточностью III функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и фракцией выброса менее 35%, получающих постоянную стабильную медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями, использование БАТ улучшает функциональный статус, качество жизни, переносимость физической нагрузки и уровни N-терминального промозгового натрийуретического пептида.[187]

Лечение стволовыми клетками

Некоторые исследования терапии стволовыми клетками при ишемической и не ишемической сердечной недостаточности показали некоторую потенциальную выгоду.[188] Систематический обзор использования терапии стволовыми клетками при хронической ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности предполагает, что при краткосрочном и долгосрочном наблюдении (≥12 месяцев) использование лечения аутологичными стволовыми клетками костного мозга уменьшает смертность по всем причинам, хотя качество доказательств низкое.[189]

Генная терапия

Генная терапия является привлекательной стратегией лечения сердечной недостаточности.[190] В небольшом рандомизированном исследовании пациентов (n = 56) с сердечной недостаточностью и ФВЛЖ <40% доставка внутрь коронарных сосудов аденовируса 5, кодирующего аденилатциклазу 6 (Ad5.hAC6), на 4 недели увеличила ФВЛЖ, без увеличения толерантности к физическим упражнениям.[191] В более крупном двойном слепом плацебоконтролируемом клиническом исследовании (n=250) внутрикоронарная инфузия 1×1013 ДНКаза-резистентных частиц аденоассоциированного вируса 1 (AAV1)/саркоплазматического эндоплазматического ретикулума Ca2-АТФаза (SERCA2a) не улучшала клиническое течение заболевания пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса (ФВ ≤35%).[192]

Хирургические стратегии

Было много сообщений об альтернативных хирургических подходах к лечению сердечной недостаточности в терминальной стадии.[193] Было показано, что пластика или протезирование митрального клапана улучшает клинический состояние у пациентов с клинически значимой степенью митральной регургитации, которая является вторичной по отношению к расширению левого желудочка.[194] Однако никакие контролируемые исследования не оценили влияние этой процедуры на функцию желудочков, повторные госпитализации или выживаемость. Одно одноцентровое исследование, целью которого было оценить влияние аннулопластики митрального клапана на смертность у пациентов с митральной регургитацией и систолической дисфункцией левого желудочка, не продемонстрировало какого-либо четкого положительного эффекта на выживаемость.[195] В настоящее время разрабатывается вариант процедуры аневризмэктомии для лечения пациентов с ишемической кардиомиопатией, но его роль в лечении сердечной недостаточности еще предстоит установить.[196] Ни один из существующих методов хирургической реконструкции не может предложить «спасательную терапию» пациентам с критической декомпенсацией гемодинамики.

Внутривенное введение препаратов железа

У пациентов с дефицитом железа и систолической сердечной недостаточностью внутривенное введение карбоксимальтозы железа ассоциировалось с более низкими показателями повторных госпитализаций вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, а также смерти.[197]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности