Подход

Сердечная недостаточность является в первую очередь заболеванием пожилых людей, а также в большей степени распространена среди мужчин всех возрастов.[4][8][17]

Поскольку некоторые состояния, которые приводят к дисфункции левого желудочка, могут поддаваться лечению и/или быть обратимыми, то идентификация состояния, ответственного за структурные и/или функциональные патологии сердца, может иметь важное значение.[2] Усилия по выявлению причины часто позволяют выявлять сопутствующие состояния, которые могут усиливать или обострять тяжесть симптомов. Тем не менее, у многих пациентов, которые обращаются с этим синдромом, может не удаваться выявить причину сердечной недостаточности, а в других случаях основное состояние может не поддаваться лечению.

К нарушению функционирования сердца может приводить множество провоцирующих факторов, которые потенциально могут вызывать эпизод острой сердечной недостаточности. Важную роль в ведении пациентов играет выявление и лечение данных провоцирующих факторов. Провоцирующие факторы включают чрезмерное потребление соли, несоблюдение предписанного режима терапии (в отношении лекарственных препаратов и диеты), инфаркт миокарда, тромбоэмболию легочной артерии, неконтролируемую гипертензию, нарушение сердечного ритма, инфекцию, гипотиреоз, гипертиреоз, почечную дисфункцию и злоупотребление алкоголем и наркотиками.[1]

Анамнез пациента

Комплексность и разнообразие потенциальных причинных факторов означает, что могут иметь значение множество анамнестических факторов пациента. Необходимо спросить о анамнез гипертонии; сахарного диабета; дислипидемии; курения; ишемической болезни сердца, патологии клапанов или периферических сосудов; ревматической лихорадки; сердечного шума или врожденного заболевания сердца; о личном или семейном анамнезе миопатии; иррадиации в средостение; и о расстройствах дыхания во время сна. Анамнез использования лекарственных средств должен учитывать предыдущее или поточное использование запрещенных наркотиков; алкоголя; эфедры; или противоопухолевых средства, таких как антрациклины, трастузумаб или высокие дозы циклофосфамида, так как сердечная недостаточность может возникать через годы после воздействия доксорубицина или циклофосфамида. Анамнез и физикальная оценка должны включать специфическое рассмотрение таких несердечных заболеваний, как сосудистые коллагенозы, бактериальная или паразитарная инфекция, ожирение, гипер- или гипофункция щитовидной железы, амилоидоз и феохромоцитома.

Необходимо собрать подробный семейный анамнез, не только определить, есть ли семейная предрасположенность к атеросклерозу, но и выявить родственников с кардиомиопатией, внезапной необъяснимой смертью, патологией системы проводимости и миопатиями скелетных мышц.

Наиболее распространенным симптомом левосторонней сердечной недостаточности является одышка при физической нагрузке или в состоянии покоя. С прогрессированием недостаточности у пациента могут развиться отеки ног и обусловленное асцитом растяжение живота.

Физикальное обследование

Особое внимание следует уделять основным признакам сердечной недостаточности. Их наличие (и степень) могут зависеть от тяжести сердечной недостаточности и связанных с ней сопутствующих заболеваний.

Общий осмотр может выявить тахикардию и цианоз. Прицельный осмотр сердечно-сосудистой систем может выявить повышенное давление в яремных венах, отеки лодыжек и смещенный верхушечный толчок, который указывает на кардиомегалию. При аускультации, кроме выслушивания хрипов или крепитации в легких, может присутствовать трехчленный ритм галопа, что имеет прогностическое значение.

Могут наблюдаться клинические проявления основной этиологии сердечной недостаточности, например, макроглоссия и нейропатия могут указывать на инфильтративную кардиомиопатию, такую как амилоидоз; бледность (может отражать анемию); нерегулярный пульс (отражает мерцательную аритмию); систолический шум при стенозе аорты и средний диастолический шум при митральном стенозе; или же явные признаки тиреотоксикоза. У пациентов на диализе потенцирующим фактором иногда может выступать большая артериовенозная фистула. Впрочем, более подробное обсуждение клинических признаков этиологических путей выходит за рамки этой темы.

Методы исследования

Первичные исследования для всех пациентов должны включать ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, трансторакальную эхокардиограмму и базовые гематологические и биохимические анализы крови, в том числе общий анализ крови, электролиты сыворотки (включая кальций и магний), мочевину и креатинин сыворотки, а также натрийуретический пептид B-типа / N-терминальный промозговой натрийуретический пептид. Анемия и высокий процент лимфоцитов являются значительными факторами риска и прогностическими маркерами низкого уровня выживаемости. Пациентам с жалобами на одышку для подтверждения диагноза или исключения сердечной недостаточности полезно проводить измерение биомаркеров натрийуретического пептида. Однако повышение уровней натрийуретических пептидов в плазме может возникать по разнообразными причинам со стороны сердца и несердечным причинам; следовательно, необходимо клиническое оценивание.[79]

Для оценки на распространенные ассоциированные сопутствующего заболевания полезны глюкоза крови, функциональные тесты щитовидной железы и липиды крови.

Последующие исследования, которые помогают в оценке тяжести сердечной недостаточности и функционального статуса, включают неинвазивную визуализацию с физической нагрузкой (МРТ сердечно-сосудистой системы, ОФЭКТ, ПЭТ), стандартное тестирование с физической нагрузкой (велотренажер или беговая дорожка), коронарографию, КТ-ангиографию сердца, сердечно-легочное тестирование с физической нагрузкой с максимальным VO2, тест с 6-минутной ходьбой, катетеризация левых и правых отделов сердца и биопсия эндомиокарда. Оценивание уровня тропонина при хронической сердечной недостаточности помогает в дальнейшей стратификации риска, поскольку повышенный уровень связан с прогрессирующей дисфункцией левого желудочка и повышенной смертностью.[2][80] Растворимый ST2 и галектин-3 (биомаркеры фиброза миокарда) у пациентов с сердечной недостаточностью являются предикторами смерти и госпитализации, и ихняя прогностическая ценность дополняет аналогичное значение натрийуретического пептида.[2]

Также, в зависимости от клинического анамнеза, можно провести скрининга на ВИЧ, а также измерения уровней железа и насыщения транферрина с целью скрининга на предмет гемохроматоза. МРТ сердца является особенно полезной при исследовании на миокардит и инфильтративную кардиомиопатию. Мультисрезовую КТ (МСКТ) можно использовать для оценивания фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). По всей видимости, существенная разница в оценивании ФВЛЖ между МСКТ и МРТ, а также между мультисрезовой спиральной компьютерной томографией (МСКТ) и трансторакальной эхокардиографией, отсутствует.[81]

Дополнительная польза МСКТ заключается в том, что она обеспечивает комбинированное оценивание ФВЛЖ и ишемической болезни сердца.


Анимационная демонстрация венепункции и флеботомииАнимационная демонстрация венепункции и флеботомии

Анимационный показ выполнения ЭКГАнимационный показ выполнения ЭКГ

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности