Подход

Поскольку некоторые состояния, которые приводят к дисфункции левого желудочка, могут поддаваться лечению и/или быть обратимыми, то идентификация состояния, ответственного за структурные и/или функциональные патологии сердца, может иметь важное значение.[2] Усилия по выявлению причины часто позволяют выявлять сопутствующие состояния, которые могут усиливать или обострять тяжесть симптомов. Тем не менее, у многих пациентов, которые обращаются с этим синдромом, может не удаваться выявить причину сердечной недостаточности, а в других случаях основное состояние может не поддаваться лечению.

Характеристики пациента

Сердечная недостаточность является в первую очередь заболеванием пожилых людей. Частота возникновения и распространенность сердечной недостаточности повышается с возрастом. В 2014 году было зарегистрировано 1 млн новых случаев среди пациентов старше 55 лет.[8] Среди пациентов старше 80 лет распространенность сердечной недостаточности составляет 14,1% среди мужчин и 13,4% среди женщин.[8] Возрастающий возраст неизменно связан с более высоким риском.[3][12][13][14][15][16][25] Мужской пол также связан с более высоким риском развития сердечной недостаточности.[3][12][13][14][15][16][17][25] Также установленным фактор риска является избыточная масса тела.[46]

К нарушению функционирования сердца может приводить множество провоцирующих факторов, которые потенциально могут вызывать эпизод острой сердечной недостаточности. Важную роль в ведении пациентов играет выявление и лечение данных провоцирующих факторов. Провоцирующие факторы включают чрезмерное потребление соли, несоблюдение предписанного режима терапии (в отношении лекарственных препаратов и диеты), инфаркт миокарда, тромбоэмболию легочной артерии, неконтролируемую гипертензию, нарушение сердечного ритма, инфекцию, гипотиреоз, гипертиреоз, почечную дисфункцию и злоупотребление алкоголем и наркотиками.[1]

Анамнез пациента

Комплексность и разнообразие потенциальных причинных факторов означает, что могут иметь значение множество анамнестических факторов пациента. Необходимо спросить о анамнез гипертонии; сахарного диабета; дислипидемии; курения; ишемической болезни сердца, патологии клапанов или периферических сосудов; ревматической лихорадки; сердечного шума или врожденного заболевания сердца; о личном или семейном анамнезе миопатии; иррадиации в средостение; и о расстройствах дыхания во время сна. Анамнез использования лекарственных средств должен учитывать предыдущее или поточное использование запрещенных наркотиков; алкоголя; эфедры; или противоопухолевых средства, таких как антрациклины, трастузумаб или высокие дозы циклофосфамида, так как сердечная недостаточность может возникать через годы после воздействия доксорубицина или циклофосфамида. Анамнез и физикальная оценка должны включать специфическое рассмотрение таких несердечных заболеваний, как сосудистые коллагенозы, бактериальная или паразитарная инфекция, ожирение, гипер- или гипофункция щитовидной железы, амилоидоз и феохромоцитома.

Необходимо собрать подробный семейный анамнез, не только определить, есть ли семейная предрасположенность к атеросклерозу, но и выявить родственников с кардиомиопатией, внезапной необъяснимой смертью, патологией системы проводимости и миопатиями скелетных мышц.

Наиболее распространенным симптомом левосторонней сердечной недостаточности является одышка при физической нагрузке или в состоянии покоя. С прогрессированием недостаточности у пациента могут развиться отеки ног и обусловленное асцитом растяжение живота.

Физикальное обследование

Особое внимание следует уделять основным признакам и симптомам сердечной недостаточности. Их наличие (и степень) могут зависеть от тяжести сердечной недостаточности и связанных с ней сопутствующих заболеваний.

Общий осмотр может выявить тахикардию и цианоз. Прицельный осмотр сердечно-сосудистой систем может выявить повышенное давление в яремных венах, отеки лодыжек и смещенный верхушечный толчок, который указывает на кардиомегалию. При аускультации, кроме выслушивания хрипов или крепитации в легких, может присутствовать трехчленный ритм галопа, что имеет прогностическое значение.

Особое внимание необходимо обращать на наличие таких факторов, как бледность (которая может отображать анемию), нерегулярно неравномерный пульс (отражающий фибрилляцию предсердий), систолический шум в случае аортального стеноза и средний диастолический шум в случае митрального стеноза либо же наличие выраженных признаков тиреотоксикоза. У пациентов на диализе потенцирующим фактором иногда может выступать большая предсердно-желудочковая фистула.

Методы исследования

Первичные исследования для всех пациентов должны включать ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, трансторакальную эхокардиограмму и базовые гематологические и биохимические анализы крови, в том числе общий анализ крови, электролиты сыворотки (включая кальций и магний), мочевину и креатинин сыворотки, а также натрийуретический пептид B-типа / N-терминальный промозговой натрийуретический пептид. Анемия и высокий процент лимфоцитов являются значительными факторами риска и прогностическими маркерами низкого уровня выживаемости. Пациентам с жалобами на одышку для подтверждения диагноза или исключения сердечной недостаточности полезно проводить измерение биомаркеров натрийуретического пептида. Однако повышение уровней натрийуретических пептидов в плазме может возникать по разнообразными причинам со стороны сердца и несердечным причинам; следовательно, необходимо клиническое оценивание.[73]

Для оценки на распространенные ассоциированные сопутствующего заболевания полезны глюкоза крови, функциональные тесты щитовидной железы и липиды крови.

Последующие исследования, которые помогают в оценивании степени тяжести сердечной недостаточности и функционального статуса, включают стандартные исследования с физической нагрузкой (велотренажер или беговая дорожка), сердечно-легочные исследования с физической нагрузкой с максимальным VO₂, 6-минутное тестовое упражнение с ходьбой, катетеризацию правых отделов сердца и эндомиокардиальную биопсию. Также, на основании клинического анамнеза, можно провести скрининг на ВИЧ и измерение уровней железа, а также насыщение трансферрина натощак для скрининга на гемохроматоз. Магнитно-резонансная томография сердца является особенно полезной при исследовании на миокардит и инфильтративную кардиомиопатию.


Анимационная демонстрация венепункции и флеботомииАнимационная демонстрация венепункции и флеботомии

Анимационный показ выполнения ЭКГАнимационный показ выполнения ЭКГ

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности