Подход

Главная цель лечения на уровне пациентов - уменьшение выраженности и длительности симптомов и предупреждение развития осложнений. На уровне общественного здоровья, цель заключается в предупреждении или контроле вспышек гриппа для избегания развития эпидемий или пандемий. CDC: influenza (flu) external link opens in a new window

Назначенное противовирусное лечение должно в идеале начинаться в первые 48 часов предполагаемого или лабораторно подтвержденного гриппа.

Лечение рекомендуется людям с высоким риском развития осложнений гриппа, и терапия может быть начата в течение 48 часов от начала появления симптомов. Лечение можно рассматривать для людей с диагностированным гриппом через 48 часов после начала появления симптомов, и у которых эти симптомы продолжаются.

Все пациенты, госпитализированные по поводу гриппа, требуют противовирусного лечения.

Людям с невысоким риском развития осложнений может быть проведена противовирусная терапия в первые 48 часов с момента появления симптомов, если диагноз гриппа высоко вероятен или подтвержден, для сокращения продолжительности заболевания.

Развитие осложнений может отмечаться у любого пациента, и не всегда возможно оценить риск осложнений, что затрудняет принятие решений о проведении терапии; однако различные подгруппы высокого риска более восприимчивы. В группы риска включены:[2]

  • Пациентов с хроническими легочными (включая астму) или сердечными заболеваниями

  • Пациентов с сахарным диабетом, заболеваниями почек, печени, хроническими неврологическими заболеваниями или иммуносупрессией

  • Пациенты из домов престарелых или заведений по оказанию долгосрочного ухода

  • Дети в возрасте <2 лет

  • Взрослые в возрасте ≥65 лет

  • Беременных.

Противовирусные препараты после контакта с инфицированным человеком используются для популяции высокого риска.[110][111]

Неосложненная гриппозная инфекция

Неосложненная гриппозная инфекция является острой респираторной инфекцией, вызванной вирусами гриппа А или В, которая обычно самостоятельно ограничивается в общей популяции.[2] Лечение направлено на поддерживающую терапию симптомов, ассоциированных с респираторной инфекцией. Это лечение обычно включает использование антипиретиков/анальгетиков для уменьшения лихорадки, и обильное питье для борьбы с дегидратацией. Симптомы обычно разрешаются в течение 1 недели; тем не менее, кашель и слабость могут наблюдаться достаточно долго.[112]

Осложненная гриппозная инфекция

Более тяжелое, осложненное течение заболевания может развиться при гриппе и ассоциируется чаще всего с инфекцией, вызванной гриппом А, чем с гриппом В.

Осложнения инфекций верхних отделов респираторного тракта включают средний отит и бактериальный синусит. Осложнения инфекции нижних отделов респираторного тракта включает первичную вирусную пневмонию и вторичную бактериальную пневмонию.

Лечение этих осложнений может потребовать более интенсивной поддерживающей терапии, часто требует госпитализации, сопровождающейся использованием антибиотиков и/или противовирусной терапией.

Частота госпитализации наиболее высока среди младенцев, пациентов старше 65 лет и пациентов с хроническими заболеваниями. Примерно 90% смертей, связанных с гриппом, приходились на пациентов старше 65 лет.[11]

Противовирусное лечение ранней вирусной инфекции

Центр по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) США рекомендует назначение антивирусной терапии как можно скорее тем пациентам, у которых был подтвержден или подозревается грипп в сочетании с тяжелым, осложненным или прогрессирующим заболеванием, пациентам, которые нуждаются в госпитализации, а также пациентам в группе более высокого риска развития осложнений.[2][110][113] В то время как противовирусные препараты одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для неосложненных острых заболеваний, методические рекомендации, как правило, советуют эти препараты для осложненных заболеваний, а также для тех, кто подвержен риску осложнений. Принято следовать локальным рекомендациям, которые могут отличаться и с ними необходимо ознакомиться.[114]

Ингибиторы нейраминидазы (занамивир, озельтамивир и перамивир) активны в отношении вирусов гриппа А и В.[113][115][116][117][118] Озельтамивир и занамивир имеют умеренную эффективность в отношении симптомов гриппа у здоровых взрослых,[119] [ Cochrane Clinical Answers logo ] и широко использовались для лечения в 2009 гриппа А/Р1N1.[115][120][121][122] Тем не менее, широко обсуждались вопросы использования осельтамивира и его влияние на уменьшение развития осложнений у здоровых взрослых и детей.[115][123][124][125] Данные метаанализов показывают, что озельтамивир в незначительной степени сокращает время до клинического облегчения симптомов у взрослых, больных гриппом, но увеличивает частоту возникновения тошноты и рвоты.[122][126] Влияние на смертность и частоту осложнений было неопределенным.[122] Наблюдательные исследования предполагают, что озельтамивир может снижать уровень смертности среди госпитализированных пациентов с сезонным гриппом.[127]

Сообщалось, что озельтамивир для перорального применения и ингаляционный занамивир уменьшают продолжительность заболевания гриппом, если их используют для лечения в течение 48 часов после появления симптомов заболевания, как у детей до 12 лет, так и у взрослых.[110][117][128] Максимальный терапевтический эффект от лечения отмечается тогда, когда лекарства начинают применять в первые 24–30 часов после появления симптомов.[129][130]

Озельтамивир и занамивир следует назначать пациентам в первые 2 дня после появления симптомов и продолжать их прием в течение 5 дней. Перамивир назначают однократно, а также в течение 2-х дней с момента появления симптомов.[2][110][113] Перамивир можно рекомендовать пациентам, у которых нет возможности принимать ингибиторы нейраминидазы перорально или в виде ингаляций.

Осельтамивир обычно хорошо переносится взрослыми, но может вызывать рвоту у детей.Эффективность занамивира по сравнению с осельтамивиром в отношении уменьшения риска развития осложнений у взрослых менее доказана.

Предупреждение о безопасности в отношении осельтамивира было опубликовано в ноябре 2006 года после сообщений о членовредительстве и делирии, связанных с его использованием. В предупреждении указывается, что люди с гриппом, особенно дети, могут подвергаться повышенному риску членовредительства и появлению симптомов спутанности сознания вскоре после приема осельтамивира и должны наблюдаться на предмет необычного поведения.

Беременные, болеющие неосложненной формой гриппа и не имеющие каких-либо системных заболеваний, могут принимать и занамивир и осельтамивир.[32][110] Ввиду более низкого системного воздействия, занамивир рекомендован в качестве препарата первой линии терапии, хотя можно использовать любой препарат. Кормящим женщинам предпочтительнее назначать озельтамивир, чем занамивир. Детям в возрасте <1 года, имеющим симптомы сезонного гриппа, следует назначать озельтамивир.[110]

Балоксавира марбоксил является ингибитором полимеразной кислой эндонуклеазы, активен как против вируса гриппа А, так и против вируса гриппа В. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило балоксавира марбоксил для лечения острого неосложненного гриппа у пациентов в возрасте 12 лет и старше, у которых симптомы проявились не позднее 48 часов и которые в остальном здоровы или подвержены высокому риску развития осложнений, связанных с гриппом.

Ингибиторы М2 амантадин и римантадин активны только против гриппа А. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Достигнуто соглашение, что римантадин не должен использоваться как терапия первой линии, потому что перекрестная устойчивость с амантадином очень высока. Из-за увеличения резистентных штаммов врачам следует обратиться за консультацией к местным органам власти относительно противовирусных препаратов на основе моделей сезонной резистентности.[113]

Последующая противовирусная химиопрофилактика

Следует учитывать:[110][111]

  • Людей с высоким риском развития осложнений от гриппа, если болезнь развивается вскоре после вакцинации против гриппа, до развития адекватного иммунного ответа.

  • Людей, которым вакцинация противопоказана. Это может включать анафилаксию к белку куриного яйца или аллергию на другие компоненты вакцины, лихорадку или синдром Жулиана-Барре в анамнезе в течение 6 недель после введения вакцины против гриппа.

  • Людей, которые не получали вакцину, но имеют острые респираторные симптомы во время установленной вспышки гриппа.

  • Невакцинированных людей, находившихся в тесном контакте с людьми с высоким риском развития осложнений от гриппа во время установленной вспышки гриппа.

  • Всех обитателей учреждений долгосрочного ухода или домов престарелых, в том числе уже вакцинированных, если вспышка гриппа зарегистрирована в сообществе, где они живут. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Людей, имеющих высочайший риск развития осложнений, включая смерть. Это может включать иммунокомпрометированных людей.

  • Людей, которые не смогли получить вакцину из-за ее нехватки, если они подвержены высокому риску развития осложнений гриппа.

Было показано, что как осельтамивир, так и занамивир эффективны для профилактики против инфекции, когда они назначаются на ранней стадии после контакта с инфицированным человеком. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Один метаанализ показал, что противовирусные препараты, которые применяют с целью профилактики, могут снизить распространение симптоматического гриппа в семьях.[122]

Антибиотикотерапия

При некоторых осложнениях острого гриппа, таких как бактериальная пневмония, синусит или средний отит, может потребоваться проведение антибактериальной терапии.

Вторичная бактериальная пневмония является серьезным осложнением сезонного гриппа и приводит к 25% всех случаев смерти от гриппа.[93] Часто встречающимися бактериями, ассоциированными с пневмонией в контексте сочетанной инфекции, являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae. Антибиотики должны быть нацелены на эти бактерии.[2]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности