Подход

Самой важной проблемой для взрослых с вновь диагностированным ВИЧ является консультирование и рекомендации. Потом следует установить стадию инфекции у пациента и определить в клинику в зависимости от стадии ВИЧ заболевания и сопутствующих проблем со здоровьем. Нужно предложить сильнодействующую комбинированную антиретровирусную терапию (АРТ) всем людям с определенным ВИЧ РНК независимо от числа CD4 Т-лимфоцитов на первой консультации. Также следует обсудить и начать при необходимости вакцинацию и профилактику оппортунистических инфекций.

Согласно рекомендациям, для оптимизации эффективности медицинских препаратов и качества жизни первичная медицинская помощь при ВИЧ должна предоставляться практикующим врачом с экспертизой в области ВИЧ, надлежащей подготовкой и опытом, который также участвует в постоянной образовательной программе. Направление к врачу или инфекционисту с опытом в ведении ВИЧ пациентов предпочтительно при отсутствии у врача первичной медицинской помощи достаточного опыта в ведении пациентов на АРТ.

Лечение беременных, постконтактная профилактика, связанные с ВИЧ оппортунистические инфекции, дерматологические поражения и изменения психического статуса выходят за рамки этой темы и рассматриваются отдельно. Смотреть «Обзор ВИЧ».

Первая медицинская помощь и консультирование

Консультирование и советы по поводу способа жизни, расчета пищевых потребностей и употребления добавок рекомендованы всем пациентам. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Пакет вмешательств, включающий скрининг (туберкулеза [ТБ] и криптококкового антигена), лечение и/или профилактику основных оппортунистических инфекций (профилактику триметопримом/сульфаметоксазолом, профилактику туберкулеза и профилактику флуконазолом), [ Cochrane Clinical Answers logo ] быстрое начало АРТ и усиленное вмешательство с целью соблюдения предписаний (то есть индивидуальное консультирование с целью обеспечения оптимального соблюдения режима лечения, включая по возможности визиты домой) нужно предлагать всем пациентам с проявлениями завершающей стадии заболевания.[60]

Консультирование:

  • Консультирование на предмет снижения риска у ВИЧ-положительных людей оказалось эффективным в сокращении дальнейшей передачи ВИЧ. Оно особенно важно во время острой или первичной ВИЧ-инфекции, когда уровень РНК ВИЧ в плазме высокий и пациент очень заразный. Для получения результата в виде изменения сексуального поведения, связанного с высоким риском, может понадобиться более чем одна консультация. Следует направлять пациентов к соответствующему консультанту/в группу поддержки для постоянных консультаций.[15][65]

  • Консультирование перед началом АРТ должно быть направлено на подготовку пациента к долгосрочной АРТ.

Предупреждение и лечение сопутствующих и оппортунистических инфекций (ОИ):

  • Сопутствующие и оппортунистические инфекции распространены среди ВИЧ-инфицированных пациентов.

  • Рекомендована первичная профилактика оппортунистических инфекций, в том числе туберкулёза, пневмоцистной пневмонии, комплекса Mycobacterium avium, токсоплазмоза и малярии (при необходимости).[66]

  • Дистрофия распространена среди ВИЧ-инфицированных, особенно в регионах с ограниченными ресурсами. К такой дистрофии приводит ряд оппортунистических инфекций, вызывающих потерю веса и плохой аппетит, а также диарея и мальабсорбция. При ведении пациента нужно удостовериться в источнике надлежащего сбалансированного питания и на ранних сроках распознать и лечить ОИ.[67][68]

  • Если у пациента выявлен сопутствующий гепатит В, нужно провести соответствующее лечение в рамках АРТ. Все пациенты с сочетанной гепатит С и ВИЧ-инфекцией нуждаются в лечении в соответствии с последними рекомендациями.

Предупреждение сопутствующих заболеваний:

  • В зависимости от возраста и группы риска рекомендуется рутинная первичная профилактика хронических заболеваний.Она включает оценку риска, скрининг и тестирование возрастных изменений, таких как сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени, диабет, раки и костные заболевания. Должна проводиться оценка питания, физической активности, статуса курильщика, злоупотребления алкоголем и психотропными веществами.

Микропитательные добавки:

  • Нет достаточно доказательств клинического подтверждённого положительного влияния микропитательных добавок, однако большинство врачей добавляют комбинации витаминов и минералов, в состав которых входят витамины A, B6, B12, C, D, E и фолат, с кальцием, магнием, железом, цинком и селеном.[69] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Вакцинация:

  • Прививки нужно делать на самых ранних возможных сроках при ВИЧ-инфекции или когда иммунная система восстановилась от АРТ, так как иммунная реакция ухудшается при повышении иммуносупрессии.

  • Рекомендована вакцинация против пневмококка (пневмония), менингококка, гриппа, гепатита В, вируса папилломы человека, столбняка/дифтерии/коклюша (ревакцинация против столбняка/дифтерии требуется каждые 10 лет). В зависимости от возраста пациента, факторов риска для конкретных заболеваний, а также истории вакцинации может быть рекомендована дополнительная вакцинация. Следует ознакомиться с действующим локальным календарем прививок. [70]

  • Другие вакцины могут быть рекомендованы путешественникам в зависимости от риска приобретения этой болезни в области путешествия (например, японский В энцефалит, инактивированная вакцина против тифа, желтая лихорадка, инактивированная вакцина против полиомиелита).

  • Живые вакцины, в основном, противопоказаны, особенно если наблюдается иммунодефицит. Вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи (КПК), живая вакцина против ветряной оспы и живая вакцина против опоясывающего лишая противопоказаны пациентам с уровнем CD4 Т-лимфоцитов <200 клеток/микролитр. Противопоказаны также вакцинация бациллой Кальметта–Герена (БЦЖ), пероральные вакцины против полиомиелита, брюшного тифа и желтой лихорадки.

Начало антиретровирусной терапии

АРТ настоятельно рекомендуется всем ВИЧ-инфицированным пациентам, включая пациентов с острой или первичной ВИЧ-инфекцией, независимо от числа CD4 Т-лимфоцитов; существуют доказательства, что АРТ снижает риск прогрессирования заболевания, снижает риск развития сопутствующего заболевания и предотвращает передачу ВИЧ.[36]Правильность этой рекомендации была подтверждена исследованием Стратегического назначения антиретровирусной терапии, которое установило что риск развития серьезного заболевания или смерти снизился на 53% в группе тех, кто начал лечение на ранних сроках, по сравнению с группой тех, чье лечение было отсрочено.[71] Клинические рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) поддерживают рекомендацию о начале АРТ у всех пациентов с ВИЧ-инфекцией, независимо от уровня CD4 Т-лимфоцитов.[30] 

Некоторые врачи начинают АРТ немедленно, даже во время первого визита в клинику, особенно у пациентов с острой или первичной ВИЧ-инфекцией.[72] Клинические рекомендации поддерживают эту стратегию.[32]Тем не менее, этот подход все еще считается экспериментальным, поскольку долгосрочные преимущества еще предстоит доказать, и это может быть трудно сделать в условиях ограниченных ресурсов.[36]ВОЗ рекомендует предлагать начало АРТ на самых ранних сроках (то есть на протяжении 7 дней после постановки диагноза, предпочтительно в день постановки диагноза, пациентам, которые желают и готовы начать лечение, и при отсутствии противопоказаний) всем пациентом, живущим с ВИЧ, после подтверждения диагноза и клинического осмотра.[60] Хотя у АРТ имеются долгосрочные побочные эффекты, они минимальны по сравнению с осложнениями от не пролеченной ВИЧ-инфекции. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Выбор антиретровирусных препаратов

Выбор эффективных комбинаций препаратов требует экспертизы, особенно в сложных случаях. Предоставляющий препараты врач должен быть компетентным в соблюдении правил приема препарата и побочных эффектах АРТ, а также в предупреждении взаимодействия ВИЧ и не-ВИЧ препаратов. Он также должен уметь корректировать выбор или прием препарата с целью улучшения клинических результатов.

Классы антиретровирусных препаратов, которые находятся в пользовании на данное время, включают: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторы протеазы (ИП), ингибиторы переноса цепи интегразой и фармакокинетические усилители или бустеры (улучшают фармакокинетические профили некоторых антиретровирусных препаратов и повышают их эффективность, в результате чего нужна меньшая доза антиретровирусного препарата). НИОТ, ННИОТ и ИП являются самыми распространенными антиретровирусными препаратами и единственными доступными классами в регионах, таких как южная Африка. Ингибиторы переноса цепи интегразой, хотя и считаются первоочередным средствам лечения в некоторых странах, в основном доступны только в развитых странах.

В большинстве регионов схема АРТ первой линии, как правило, состоит из 2 НИОТ в сочетании с третьим агентом (обычно INSTI, если доступен, либо же НИОТ или усиленный ИП); однако клинические рекомендации и протоколы могут отличаться в разных странах и регионах. Следует обратиться за консультацией к местными специалистам по инфекционным заболеваниям или специалистами по лечению ВИЧ, и желательно, чтобы пациенты были направлены к ним для дальнейшего лечения. При наличии нескольких эффективных опций для начальной терапии выбор схемы для отдельного пациента должен быть основан на таких факторах, как вирусологическая эффективность, токсичность, медикаментозная нагрузка, частота приема лекарственного средства, взаимодействие препаратов, результаты тестов на резистентность, сопутствующие заболевания и стоимость.[36]

Рекомендуемые начальные режимы для большинства людей с ВИЧ (режимы продемонстрировали длительную вирусологическую эффективность, хорошие профили переносимости/токсичности и простоту в применении):[36]

  • Режимы на основе ингибиторов переноса цепи интегразой:

    • Биктегравир плюс тенофовир алафенамид плюс эмтрицитабин

    • Долутегравир в сочетании с абакавиром и ламивудином или эмтрицитабином (только для антиген лейкоцитов человека [HLA] -B * 5701-отрицательных пациентов)

    • Долутегравир плюс тенофовир плюс ламивудин или эмтрицитабин

    • Ралтегравир плюс тенофовир плюс ламивудин или эмтрицитабин.

Рекомендуемые начальные режимы в определенных клинических ситуациях (эти режимы допустимы, однако имеют ряд недостатков по сравнению с описанными выше первоочередными режимами или меньше поддерживающих доказательств):[36]

  • Режимы на основе ингибиторов переноса цепи интегразой:

    • Элвитегравир плюс кобицистат плюс тенофовир плюс эмтрицитабин

    • Ралтегравир плюс абакавир плюс ламивудин или эмтрицитабин (только для пациентов с отрицательным результатом теста на HLA-B*5701 и РНК ВИЧ <100 тыс. копий/мл).

  • Режимы на основе ИП:

    • Усиленный ритонавиром или кобицистатом дарунавир плюс тенофовир плюс ламивудин или эмтрицитабин

    • Усиленный ритонавиром или кобицистатом атазанавир плюс тенофовир плюс ламивудин или эмтрицитабин

    • Дарунавир, усиленный ритонавиром или кобицистатом, плюс абакавир, плюс ламивудин или эмтрицитабин (только для пациентов с отрицательным результатом теста на HLA-B*5701).

  • Режимы на основе ННИОТ:

    • Доравирин плюс тенофовир плюс ламивудин или эмтрицитабин

    • Эфавиренз плюс тенофовир плюс ламивудин или эмтрицитабин

    • Рилпивирин плюс тенофовир плюс ламивудин или эмтрицитабин (только для пациентов с РНК ВИЧ <100 тыс. копий/мл и количеством уровнем CD4 Т-лимфоцитов >200 клеток/микролитр).

Двухкомпонентная схема лечения может быть рассмотрена, когда абакавир или тенофовир не могут быть применены или считаются неоптимальными:[36]

  • Долутегравир плюс ламивудин

  • Дарунавир, усиленный ритонавиром плюс ралтегравир (только для пациентов с РНК ВИЧ <100 тыс. копий/мл и уровнем CD4 Т-лимфоцитов >200 клеток/микролитр)

  • Дарунавир, усиленный ритонавиром плюс ламивудин.

Долутегравир в сочетании с ламивудином стали терапией выбора на основании двух больших рандомизированных контролируемых исследований, в которых было установлено, что эта комбинация не уступает в вирусологической эффективности сочетанию долутегравир плюс тенофовир плюс эмтрицитабин.[73] Тем не менее, необходимы более долгосрочные данные, прежде чем эти режимы могут быть рекомендованы для большинства людей с ВИЧ-инфекцией.

В различных клинических сценариях можно использовать другие режимы; однако при выборе других комбинаций нужно проконсультироваться со специалистом. Указанные схемы рекомендованы группой экспертов Министерства здравоохранения и социальных служб США по клиническим рекомендациям в отношении антиретровирусных препаратов для взрослых и подростков. Другие клинические рекомендации могут предлагать иные схемы; однако большинство согласны с тем, что препараты группы INSTI второго поколения (биктегравир и долутегравир) в настоящее время имеют большинство преимуществ для лечения ВИЧ и, как правило, являются опцией первой линии, если они доступны.

Доступны таблетки с фиксированными дозами комбинированного препарата, которые сочетают ряд препаратов в 1 таблетке и могут помочь в соблюдении предписаний приема препаратов. Тенофовир доступен в виде тенофовир дизопроксил фумарат или орального пролекарства тенофовир алафенамид. Тенофовир алафенамид доступен только в виде формулы с фиксированными дозами других антиретровирусных препаратов. Пролекарство ассоциируется с более низкой нефротоксичностью и менее выраженым эффектом на минеральную плотность кости, тогда как тенофовир дизопроксил фумарат ассоциируется с более низким уровнем уровнем жира.[36][74]

Предварительный внеплановый анализ текущего мониторингового исследования выявил повышенный риск серьезных дефектов нервной трубки плода у женщин, которые забеременели на фоне режима терапии на основе долутегравира (0,9% по сравнению с 0,1% у женщин, не принимавших долутегравир). Риск, по видимому, достигает наивысших показателей у женщин, которые принимали препарат на момент зачатия или в начале первого триместра. Не было зарегистрировано ни одного случая среди новорожденных у женщин, которые начали принимать долутегравир на поздних сроках беременности.[75][76]Пока не установлено, является ли это специфичным лекарственным эффектом или эффектом, связанным со всеми INSTI. В настоящее время рекомендованы следующее меры предосторожности:[36]

  • Долутегравир не следует назначать: беременным пациенткам в течение 12 недель после зачатия; женщинам с потенциалом деторождения, которые планируют забеременеть; или женщинам с потенциалом деторождения, которые сексуально активны и не используют эффективную контрацепцию. Эта опция может быть рассмотрена у женщин, которые используют эффективную контрацепцию после взвешивания всех рисков и пользы в каждом конкретном случае.

  • Медицинские работники должны обсудить с пациентами преимущества и риски использования долутегравира, включая возможный риск развития дефектов нервной трубки.

Подробные клинические рекомендации по началу АРТ во время беременности выходят за рамки этой темы. Смотреть тему «ВИЧ-инфекции при беременности».

Нужно наблюдать за РНК ВИЧ (вирусной нагрузкой), числом CD4 Т-лимфоцитов, следованием правилам приема препаратов и побочными эффектами с целью оптимизации и оценки эффективности АРТ. Режим, содержащий ННИОТ, не будет являться предпочтительным для людей с предтерапевтической резистентностью к ННИОТ или людей с высоким риском развития предтерапевтической резистентности к ННИОТ по причине предыдущего контакта с ННИОТ или других рисков. Индивидуальное тестирование на резистентность к медицинским препаратам не является доступным в большинстве стран с низким и средним доходом, можно воспользоваться репрезентативными данными по стране.[77]

У некоторых пациентов при наличии вирусологической супрессии можно рассмотреть возможность переключения на другую схему (в пределах или между классами препаратов) при условии отсутствия резистентности вируса к препаратам новой схемы. Например, можно поменять режим с целью его упрощения, увеличения переносимости, снижения токсичности, предотвращения взаимодействия препаратов и снижения расходов. Целью является вирусологическая супрессия без риска будущих методов лечения. Все доступные результаты анализа на устойчивость должны быть рассмотрены перед созданием нового режима. Обычно рекомендован трехкомпонентный режим; однако есть доказательства того, что двухкомпонентный режим также способен к вирусологической супрессии. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило долутегравир/рилпивирин для лечения взрослых пациентов с инфекцией ВИЧ-1 типа, вирус которой стабильно подавлен в течение по крайней мере 6 месяцев, без неудачи лечения и без изменений в лечении, связанных с резистентностью к определенным компонентам. Монотерапия не рекомендована. Перед тем, как менять схему лечения, нужно проконсультироваться со специалистом.[36]

Неудача первоочередного режима

Вирусологическая неудача определяется как неспособность достичь или поддерживать подавление вирусной репликации на РНК ВИЧ уровнях <200 копий/мл.[36] Пациентов с вирусологической неудачей нужно направлять обратно к опытному врачу, лечащему ВИЧ, или консультанту по инфекционным болезням для дальнейшего тестирования на резистентность к медицинским препаратам, оценки следования правилам приема препаратов и оптимизации режимов лечения на основании паттернов резистентности к медицинским препаратам.[78]

Иммунологическая неудача - это неспособность достичь или поддерживать адекватную реакцию CD4 несмотря на подавление вируса.[79] Таких пациентов также нужно направлять их консультанту для оценки текущих медикаментов, не пролеченных ко-инфекций и серьёзных проблем со здоровьем.

При непереносимости первичного режима существует возможность поменять отдельный препарат в пределах класса препаратов при условии подавления вирусной нагрузки.

Важно обеспечить и повторно оценить соблюдении назначений. Этот процесс включает вовлечение поддерживающих структур, таких как партнер по лечению или группы поддержки. Пациент должен быть проконсультирован по поводу важности соблюдения доз и времени приема препарата при каждом визите. В случаях токсичности препарата причинный препарат можно заменить другим, менее токсичным, не меняя при этом остальную часть режима.

СПИД-неиндикаторные сопутствующие заболевания

В связи с ростом эпидемии наблюдается рост количества СПИД-неиндикаторных сопутствующих заболеваний, связанных с ВИЧ заболеванием. Такие сопутствующие заболевания включают сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, рак, костные аномалии и метаболические нарушения.[80][81][82]

У людей, живущих с ВИЧ, повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, как перед, так и во время АРТ. У них также повышен риск развития заболеваний почек, особенно у пациентов преклонного возраста и у пациентов на поздних стадиях инфекции. АРТ снижает риск прогрессирования заболеваний почек. У ВИЧ-положительных людей повышен риск развития остеопороза и остеопении по сравнению с ВИЧ-отрицательными. У ВИЧ-положительных людей часто понижен уровень витамина D. Некоторые антиретровирусные препараты (например, тенофовир дизопроксил фумарат) могут ухудшить состояние почек и костей.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности