Основные подходы

Диагностика и предупреждение ВИЧ является ответственностью всех медицинских работников. Работники должны быть достаточно обучены, чтобы диагностировать инфекцию и вести больного с положительным статусом. Осведомленность о первичной ВИЧ-инфекции (с первых дней до 6 месяцев после приобретения ВИЧ) среди пациентов в группе высокого риска критически важна для своевременно поставленного диагноза. Раннее выявление и немедленная терапия могут улучшить медицинскую помощь пациенту и предотвратить последующую передачу.

Постановка диагноза

Лица, которые чувствуют, что рискуют быть ВИЧ-инфицированными, или те, кто проходит рутинный скрининг на ВИЧ, должны пройти предварительное консультирование. Оно должно включать определение актуальных факторов риска и разработку процесса последующего наблюдения при отрицательном (консультирование на предмет снижения риска) и положительном результатах. Это может быть разумно в случаях подозрения на ВИЧ, чтобы представить тестирование на ВИЧ как вариант отказа от других диагностических средств. Тест на антитела, иммуноферментный анализ (ИФА) или экспресс-тесты наиболее часто используют для диагностики ВИЧ, но произошел переход на анализы нового поколения, основанные на выявлении антигена/антитела ВИЧ.[51] Положительный (реактивный) результат теста на антитела или комбинированного теста на антитела/антигены подтверждается последующим положительным результатом дополнительного молекулярного теста на ВИЧ (в основном тест РНК ВИЧ или вирусная нагрузка), который отличается от первичного теста.[52] Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для количественного определения РНК-полимеразы следует использовать при диагностике острого ретровирусного синдрома.

Начальная оценка

Первичный осмотр человека с вновь диагностированным ВИЧ должен проводиться тщательно и включать полный и детальный медицинский анамнез и клинический осмотр, как и надлежащие лабораторные анализы, с целью оценки стадии ВИЧ заболевания у человека. Базовые лабораторные исследования зависят от доступных ресурсов и используются для определения целей и планов ведения пациентов.

У всех пациентов должно быть: тестирование на антитела к ВИЧ; панель субпопуляций лимфоцитов, включая уровень CD4 Т-лимфоцитов; скрининговый тест на гепатит; результаты лабораторных исследований по венерическим заболеваниям; туберкулиновая кожна проба; и, в идеале, общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ, уровень креатинина, функциональные печеночные пробы (ФПП), уровень глюкозы в крови натощак, уровень липидов сыворотки и анализ мочи. Также в большинстве развитых стран на базовом уровне следует делать тест на вирусную нагрузку. Тест на резистентность к препаратам (для определения генотипа/фенотипа) рекомендован в условиях высокого уровня циркулирующего резистентного вируса (например, США).[36]Частота и время проведение тестов варьируются для каждого случая, следует придерживаться местных рекомендаций.

В конце осмотра должен быть разработан полный план ведения пациента для получения им медицинской помощи, включающий план назначения комбинационной АРТ и консультирования на предмет снижения риска.[2][36]

Пациент может пребывать на одной из 4 стадий:

  • Острой серологической конверсии

  • Бессимптомного периода клинической латентности

  • Симптоматического периода иммунной дисрегуляции и более мягко выраженной иммунной недостаточности перед развитием СПИДа

  • Тяжелой иммунной недостаточности и СПИДа

Анамнез

Врач должен прояснить анамнез общих симптомов, которые могут быть связаны с ВИЧ, обращая особенное внимание на те симптомы, которые указывают на стадию ВИЧ заболевания согласно классификации Центра контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ) США и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).[52][53] Они включают лихорадку и ночную потливость, потерю веса, сыпь на коже, молочницу или язвы во рту, диарею, головные боли, изменения в психическом состоянии или нейропсихиатрической функции. Такие симптомы как лихорадка, ангина, ночная потливость, утомление, общая слабость, миалгия, диарея и сыпь могут сопровождать острую или первичную ВИЧ-инфекцию.[5] Все недавнее госпитализации должны быть подробно описаны, поскольку могут быть связаны с ВИЧ. Следует оценить риск туберкулеза (ТБ) и ЗППП (симптомы и любой известный контакт) и собрать анамнез вакцинации (особенно в отношении гепатита А и В, пневмококка и столбняка). Следует записать информацию о медицинских препаратах, которые сейчас принимает пациент и известных аллергиях. Всех женщин следует расспросить о текущей и предыдущих беременностях и о том, были ли они беременны, зная о своем ВИЧ-статусе. Нужно подтвердить дату последнего мазка по Папаниколау.

Нужно обратить внимание на факторы риска заражения ВИЧ, такие как употребление инъекционных наркотиков и анамнез половых контактов, включая сексуальную ориентацию и риски последующей передачи ВИЧ, количество партнеров, знают ли партнеры о своем ВИЧ статусе, использование презервативов и предыдущие БППП (включая вирусный гепатит).[2][54]

Нужно обсудить социальное положение и образ жизни, а именно:[2][54]

  • Домашнюю обстановку: вид жилья, сколько людей проживает, обеспечением водой и электричеством

  • Дети: возраст и ВИЧ статус, если известно

  • Уведомление о ВИЧ статусе: сексуального партнера, семьи и/или друзей

  • Поддерживающие структуры: люди, которые могут обеспечить эмоциональную поддержку пациенту

  • Занятость

  • Курение в анамнезе

  • Упражнения

  • Текущее и предыдущее употребление алкоголя или других психотропных препаратов

У пациентов, которые уже проходили лечение и приходят к новому врачу для первичного осмотра, нужно уточнить детали предыдущей АРТ, включая результат анализа на резистентность.

Уведомление сексуального партнера (партнеров) важно, так как тому человеку нужно будет пройти осмотр на предмет риска инфицирования ВИЧ и сдать анализы. Отказ в уведомлении может обозначать нежелание принять диагноз ВИЧ и дальнейшее несоблюдение предписаний АРТ.[54] 

Клиническое исследование

На основании общего впечатления врача о пациенте, нужно установить, хорошо или плохо чувствует себя пациент. Осмотр должен ограничиваться симптомами пациента. Специфические факторы обследования включают:

  • Измерение веса и роста

  • Осмотр на предмет генерализованной лимфаденопатии с учетом места расположения, размера и мобильности узлов

  • Осмотр кожи на сопутствующие ВИЧ сыпь и шрамы (включая опоясывающий герпес), папулезные зудящие высыпания, грибковые инфекции или саркома Капоши)

  • Осмотр рта на предмет молочницы во рту, волосатая лейкоплакия ротовой полости, саркома Капоши и пародонтоз

  • Осмотр грудной клетки и сердечно-сосудистый осмотр на предмет признаков, например, легочной инфекции

  • Осмотр брюшной полости на предмет гепатомегалии или спленомегалии

  • Осмотр гениталий на предмет признаков БППП (у всех пациентов)

  • Неврологический осмотр, включая оценку психического состояния, менингизм и периферическая нейропатия, исследование глазного дна на предмет поражений сетчатки[2][52]

  • Осмотр психиатра на предмет аффекта и ориентации пациента.

Анорексия и лимфаденопатия могут сопутствовать острой или первичной ВИЧ-инфекции.[5]

Исследование на ВИЧ

Можно сделать несколько лабораторных анализов, которые имеют следующие показания и ограничения:

  • ELISA (иммуноферментный твердофазный анализ на ВИЧ): большинство назначенных тестов для выявления ВИЧ-инфекции полагаются на результат ELISA как первичного скринингового теста. Во время или сразу после инфицирования первыми появляются IgM антитела к ВИЧ. Через период времени от нескольких недель до нескольких месяцев следуют антитела IgG и затем Gag и Env, и позже вирусные ферменты и регуляторные белки. Период времени, когда с помощью ELISA можно впервые выявить IgG, составляет в среднем от 3 до 4 недель, и уже почти у всех вновь инфицированных людей IgG уровень выявляется к 6 месяцам. На протяжении всего этого времени результат теста ELISA может быть ложно-отрицательным, это время называется "период окна". Тесты ELISA четвертого поколения сокращают "период окна" до 2-4 недель, уменьшая таким образом количество ложно-отрицательных результатов, особенно в регионах, где часты случаи заражения. ELISA является предпочитаемым скрининговым методом благодаря высокой пропускной способности, быстрому тестированию и автоматизации.

  • Тесты на антитела (ELISA) и антигены (р24) четвертого поколения: новейшие тесты на ВИЧ четвертого поколения включают антиген р24, что означает более высокую вероятность постановки диагноза ВИЧ в "период окна", так как тест проверяет и антитела, и антиген р24. Это сокращает "период окна" с 3 месяцев до 10 дней в среднем; поэтому такие тесты рекомендуются для подтверждения ВИЧ.[51]

  • Иммуноблоттинг: несмотря на высокую специфичность, использование ELISA в популяциях с низкой распространенностью заболевания приведет к высокой пропорции ложно-положительных результатов. Поэтому в развитых странах согласно протоколу нужно подтвердить положительный или неопределенный результат теста ELISA вторым тестом, иммуноблоттингом. Иммуноблоттинг требует достаточного времени и ресурсов и поэтому не подходит для регионов с высокой распространенностью заболевания.

  • Экспресс-тест: он хорошо работает в условиях ограниченных ресурсов. Некоторые из них одобрены Управлением США по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств и ВОЗ. Эти тесты имеют чувствительность и специфичность выше 99% в комбинации с подтверждающим иммуноблоттингом в развитых странах и вторым экспресс-тестом в развивающихся странах.

  • Другие скрининговые тесты на ВИЧ: доступны тесты, которые определяют наличие антител к ВИЧ в других жидкостях, кроме крови. Слюна имеет высокую концентрацию IgA и IgG, существуют и ELISA, и экспресс-тесты слюны.

  • Нуклеинокислотный анализ (РНК или ДНК): обеспечивает самый чувствительный тест на ВИЧ-инфекцию у новорождённых и может использоваться с возраста 4-6 недель. Перенесенные через плаценту антитела матери могут присутствовать у новорождённого до 18 месяцев, поэтому тесты на антитела не могут использоваться для постановки диагноза.

  • Обратная транскриптаза ПЦР РНК (вирусная нагрузка): этот тест измеряет активную репликацию ВИЧ в крови и других жидких средах организма и в первую очередь используется для оценки активности ВИЧ и мониторинга реакции на АРТ. Существует сверхчувствительная версия этого теста, которая с надежностью измеряет уровень вирусной РНК с точностью до 20 РНК копий/мл плазмы. Это также самый чувствительный тест для взрослых с острой ВИЧ-инфекцией, которые могут находиться в "периоде окна" с невыявленными антителами или антигеном (р24).

  • антиген р24: это ключевой белок ВИЧ, он присутствует во время высокой вирусной репликации и поэтому подлежит выявлению в крови во время острой инфекции и также во время поздних стадий инфекции. Поэтому его используют как дополнительный тест во время "периода окна". Этот тест показывает положительный результат позже, чем ПЦР РНК (вирусная нагрузка) во время острой ВИЧ-инфекции и поэтому он менее чувствительный во время этой стадии инфекции.

Количество CD4 лимфоцитов

Число CD4 Т-лимфоцитов показывает воздействие на иммунную систему реципиента и помогает в начальной оценке и текущем мониторинге состояния здоровья пациента. Это один из самых важных тестов для завершения поступления в медицинское учреждение, так как он определяет для пациента риск развития осложнений, связанных с ВИЧ, включая СПИД-индикаторные инфекции и злокачественные новообразования. Среднее число CD4 Т-лимфоцитов у ВИЧ-отрицательного взрослого составляет 800 клеток/мкл, а у ВИЧ-положительного пациента 75 клеток/мкл/год. У людей с числом CD4 Т-лимфоцитов >500 клеток/мкл симптомы обычно не проявляются, однако существует высокий риск развития общих инфекций. Число CD4 Т-лимфоцитов <350 клеток/мкл предполагает обширное подавление иммунной системы. Число CD4 Т-лимфоцитов <200 клеток/мкл определяет пациента как больного СПИДом и помещает его в группу высокого риска развития оппортунистических инфекций (ОИ), с пневмоцистной пневмонией в качестве самой распространенной ОИ.

Тесты на резистентность к медицинским препаратам

Базовое тестирование на резистентность к антиретровирусным препаратам важно в условиях его доступности для обеспечения успеха первичной АРТ.[16] Согласно данным по США, частота новой инфекции с вирусом, который имеет как минимум одну значительную резистентную мутацию, составляет от 10% до 25%.[16] Согласно отчетам ВОЗ, ≥10% людей, начинающий антиретровирусную терапию, имеют штамм ВИЧ, резистентный к эфавиренцу или невирапину в 6 из 11 стран, которые принимали участие в исследовании.[55]

Генотипирование дешевле и легче, чем фенотипирование, и более часто проводится как базовое тестирование в США по причине повышенного показателя передачи вируса, резистентного к генотипу.[56] Фенотипирование может быть предпочтительным для оценки резистентности у пациентов, которым не помогли некоторые режимы резервной терапии, так как генотип пациента было тяжело интерпретировать. Однако, с новой, более действенной АРТ, включая некоторые режимы терапии с высоким генетическим барьером к резистентности и низким показателем неэффективности, в США наблюдается снижение резистентности к лекарственным препаратам.[57]

Генотипическое тестирование рекомендовано при постановке диагноза для определения подходящей начальной АРТ. Лечение не следует откладывать в ожидании результатов, поскольку режим может быть изменен после получения результатов. Тестирование также рекомендовано в случае изменения схем АРТ в следующих группах пациентов: пациенты с вирусологической недостаточностью и уровнем РНК ВИЧ >1000 копий/мл, пациенты с уровнем РНК ВИЧ >500 копий/мл и <1000 копий/мл, а также пациенты с субоптимальным снижением вирусной нагрузки.[36]

Кокрановский обзор показал, что определение лекарственной устойчивости (генотипическое или фенотипическое), вероятно, будет иметь незначительное влияние или вообще не повлияет на смертность, прогрессирование в СПИД или уровень CD4 Т-лимфоцитов. Тем не менее, это может снизить риск развития вирусологической недостаточности и увеличение вирусной нагрузки у пациентов в случае неудаче в лечении. Неясно, дает ли определение резистентности какую-либо пользу пациентам, не получающим лечения.[58]

Другие исследования

Тестирование на беременность (бета-ХГЧ в моче) следует проводить всем женщинам с детородным потенциалом до начала АРТ, поскольку некоторые лекарственные препараты не рекомендованы во время беременности.

Тестирование на гепатит А, В и С, ЗППП (гонорея, хламидиоз и сифилис), IgG к токсоплазме и человеческий лейкоцитарный антиген (HLA)-B*5701 должны быть выполнены у всех лиц при первом посещении клиники и до начала АРТ.

Нужно сделать туберкулиновую пробу в случае клинической необходимости. Результат >5 мм может требовать проведения профилактики туберкулёза.

Рентгенографию органов грудной клетки следует проводить при наличии симптомов ТБ или пневмонии.[2]

Стадии заболевания

После завершения первичного определения числа CD4 Т-лимфоцитов пациенту может быть определена стадия заболевания согласно системам классификации ЦКЗ и ВОЗ.[52][53] Время последующего осмотра и дальнейшее ведение пациента может зависеть от классификации, включая фоновые или сопутствующие инфекции/злокачественные новообразования; однако желательно рекомендовать начало АРТ на всех стадиях ВИЧ-инфекции. Смотреть часть "Критерии" для детального описания стадий.

Базовые исследования до начала АРТ

Перед тем, как пациент начнет АРТ, нужно сделать следующие анализы и изучить результаты во время курса терапии:

  • Функциональные пробы печени

  • ОАК развернутый

  • Электролиты

  • Креатинин сыворотки (и рассчитанная скорость клубочковой фильтрации), а также анализ мочи на протеинурию

  • Липидный спектр крови

  • Глюкоза в плазме крови

  • Поверхностный антиген гепатита В

  • БППП (гонорея, хламидии и сифилис) и скрининг гепатита С

  • Тест на HLA-B*5701

  • ПЦР РНК (вирусная нагрузка)

  • Панель субпопуляции уровня лимфоцитов, включая уровень CD4 Т-лимфоцитов

  • Тест на резистентность ВИЧ генотипа


Анимационная демонстрация венепункции и флеботомииАнимационная демонстрация венепункции и флеботомии

Использование этого контента подлежит нашему отказу от ответственности