Оценка острого живота
Резюме
Термин «острый живот» употребляется в отношении быстрого нарастания тяжелых симптомов, которые могут свидетельствовать о потенциально опасной для жизни внутрибрюшной патологии, при которой необходимо срочное медицинское вмешательство.
Клинические признаки
Признаком является боль в животе, однако острый живот может развиться и без боли, особенно у пожилых людей, у детей, у пациентов с ослабленным иммунитетом и на последнем триместре беременности. Часто наблюдаются острые симптомы со стороны брюшной полости.[1][2][3] Оценки варьируют, но в одном исследовании была выявлена частота возникновения боли в брюшной полости приблизительно у 50% людей,[4] в то время, как в обширном телефонном опросе было установлено, что 45% людей испытывали как минимум один симптом со стороны желудочно-кишечного тракта за последние 3 месяца.[5]
Острая боль в брюшной полости является частой жалобой пациентов отделения неотложной медицинской помощи. Боль может:
Локализоваться в любом квадранте брюшной полости
Быть интермиттирующей, острой или тупой, ноющей или колющей
Распространяться от места очага
Сопровождаться тошнотой и рвотой.
Немедленная оценка должна быть направлена на выявление пациентов с истинными симптомами острого живота, при которых необходимо срочное хирургическое вмешательство и которые необходимо отличать от симптомов, при которых первично можно проводить консервативное лечение.[2] Данные по Великобритании указывают на то, что обращение к опытному хирургу снижает уровень нецелесообразной госпитализации.[6]
Состояние пациента с острой хирургической патологией может быстро ухудшаться, таким образом, пациентам с тяжелыми непрекращающимися симптомами в течение первых нескольких часов необходимо проведение интенсивного исследования и тщательного мониторинга.
Диагностическое обследование
Острый живот диагностируется комплексно с учетом анамнеза, физикального обследования, рентгенографии и результатов лабораторных исследований. Если симптомы не указывают на необходимость немедленного хирургического вмешательства, а визуализация не позволяет установить окончательный диагноз, помочь определить основную причину может дальнейшее обследование брюшной полости опытным врачом.[3] Кроме того, диагностическая лапароскопия может проводиться для отдельных пациентов.[7][8][9] Лапароскопия является не только полезным инструментом при диагностике, ее чаще всего используют в качестве терапевтической меры при аппендиците, холецистите, лизисе спаек, грыж и многих гинекологических причин возникновения острого живота.
Точность диагностики можно повысить за счет применения алгоритмов или инструментов принятия решений, хотя для полного оценивания их клинического использования требуются дальнейшие проспективные исследования. Шкала для оценивания воспалительного ответа при аппендиците (AIR) и новый калькулятор риска детского аппендицита (pARC) помогают стратифицировать риск аппендицита у пациентов с острой болью в брюшной полости.[10][11]
Наркотические анальгетики
Применение наркотических анальгетиков пациентам с неподтвержденным диагнозом острый живот, как правило, не рекомендовано.[12][13] Это обусловлено опасениями, что симптомы могут быть скрыты, исследование затруднено и поэтому может быть установлен ошибочный диагноз. Однако недавние обзоры свидетельствуют о том, что применение наркотических анальгетиков не препятствует лечению и повышает комфорт пациента.[12]
[ 
]
Фентанил или один из его аналогов может быть полезным агентом в такой ситуации благодаря сочетанию эффективности и короткого периода полураспада.
Специальные группы
Боль в брюшной полости у пожилых людей, людей с ослабленным иммунитетом и беременных женщин часто имеет атипичные проявления. В сочетании с недостаточным пониманием физиологических изменений в ответах пациентов на определенные заболевания это означает, что диагностика и лечение заболеваний часто задерживаются, а вероятность возникновения осложнений и уровень смертности соответственно повышаются.[14]
Пожилые люди
Пациенты пожилого возраста по сравнению с молодыми людьми обычно имеют более длительные сопутствующие заболевания, что в дальнейшем может повлиять на возможность воспроизведения характерного физиологического ответа (это может быть вызвано непосредственным влиянием самого сопутствующего заболевания, либо действием препаратов, применяемых для лечения этого сопутствующего заболевания). Пожилые пациенты также находятся в группе повышенного риска развития более тяжелой формы заболевания вследствие ослабления иммунной функции.[15]
Центральная и периферическая нервная системы страдают от процессов старения. Такие состояния, как деменция, могут ограничивать способность пожилого человека общаться, а снижение функции периферической нервной системы может изменить восприятие боли и температуры, усложняя диагностику и лечение. В одном исследовании пациентов с перфорированными язвами было выявлено, что только у 21% пациентов пожилого возраста был перитонит.[15]
Беременность
Физические и физиологические изменения, связанные с беременностью, могут стать препятствием для диагностирования и лечения. Важным является проведение быстрого и тщательного обследования, поскольку задержка с диагностированием и лечением может причинить вред матери и плоду.[16]
Расширение матки, которая смещает и сдавливает органы внутри брюшной полости, а также вялость брюшной стенки затрудняют локализацию боли и могут притупить перитонеальные симптомы.[16] У беременных иногда может наблюдаться легкая форма физиологического лейкоцитоза, поэтому данный симптом является неспецифическим для таких пациенток с острым животом. Если есть высокий уровень подозрения на внутрибрюшную патологию, необходимы дальнейшие исследования, которые могут охватывать дополнительные лабораторные исследования, рентгенографические исследования или, в некоторых случаях, серийные физикальные осмотри.
Существует обеспокоенность среди медицинских работников и пациентов в связи с проблемой выполнения рентгенографии у беременных. Хотя известно, что влияние ионизированного излучения может привести к гибели клеток, мутации зародышевых клеток и обладает канцерогенным действием, пока не существует общепринятой современной радиографической процедуры, которая приводила бы к облучению на уровне, который ставит под угрозу самочувствие эмбриона или плода.[16] Радиационное воздействие дозой <5 рад (доза облучения при компьютерной томографии брюшной полости/таза составляет 3,5 рад) не вызывает нарушений в развитии плода и не приводит к его потере.[16] Тщательное экранирование пациента может также минимизировать влияние. Важно отметить, что применение ультразвукового исследования для установления диагноза во время беременности является абсолютно безопасным, хотя данный метод необходимо применять исключительно для оценивания и ответа на определенную клиническую проблему.[17]
Перед проведением рентгенографии важно обсудить с пациентом риски и пользу, связанные с ее проведением. Любой риск должен быть тщательно уравновешен с повышенным риском смерти плода или матери в результате задержки установления диагноза и лечения. Для таких пациентов важную роль играют альтернативные методы визуализации с применением ионизирующего излучения, такие как УЗИ и МРТ.
Отличия
Распространенные
- Спайки
- Невправимая / ущемленная грыжа
- Холецистит
- Язва желудка
- Аппендицит
- Внематочная беременность
- Воспалительное заболевание органов малого таза
- Острый панкреатит
- Острый дивертикулит
- Язвенный колит
- Болезнь Крона
- Желчнокаменная болезнь
- Желудочно-кишечная злокачественная опухоль
- Абсцесс печени
- Синдром Фитц-Хью Кертиса
- Синдром Меллори-Вейсса
- Гематомы брюшной стенки
- Наследственная средиземноморская лихорадка
- Тифлит (нейтропенический энтероколит)
- Синдром отмены наркотиков
- гепатит
- Гастроэнтерит
- Инфекционный колит
- Кризис серповидных клеток
- Эндометриоз
- Перекрут яичка
- Камни в почках
- Пиелонефрит
Редкие
- Заворот кишечника
- Инвагинация
- Язва двенадцатиперстной кишки
- Разрыв кисты яичника
- Перекрут яичника
- Расслоение брюшной аорты
- Разрыв аневризмы брюшной аорты
- Острая ишемия брыжейки (ОИБ) и инфаркт
- Дивертикул Меккеля
- Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы
- Перфорация пищевода (синдром Бурхаве)
- Ишемический колит
- Разрыв аневризмы селезеночной артерии
- Синдром Бадда-Киари
- Инфаркт селезенки
- Уремия
- Диабетический кетоацидоз
- Приступ болезни Аддисона
- Гиперкальциемия
- Острая интермиттирующая порфирия (ОИП)
- Радиационный энтерит
- Отравление тяжелыми металлами
- Укус паука
Составители
Авторы
Charles A. Leath III, MD, MSPH, FACS
Professor, Ellen Gregg Shook Culverhouse Chair in Gynecologic Oncology
Division of Gynecologic Oncology
The University of Alabama
Birmingham
AL
Раскрытие информации
CAL has served on advisory boards for Celsion and Mateon Therapeutics.
William J. Lowery, MD
Gynecologic Oncologist
Community Health Network Gynecological Cancer Care
Indianapolis
IN
Раскрытие информации
WJL has participated in a speakers' bureau for Astra Zeneca to discuss Lynparza for ovarian cancer.
Выражение благодарностей
Dr Charles A. Leath III and Dr William J. Lowery would like to gratefully acknowledge Dr Aaron W. Campbell and Dr Jin H. Ra, previous contributors to this topic.
Раскрытие информации
AWC and JHR declare that they have no competing interests.
Рецензенты
William Winter, MD
Staff
Gynecologic Oncologist
Northwest Cancer Specialists
Rose Quarter Cancer Center
Portland
OR
Раскрытие информации
WW declares that he has no competing interests.
Michael West, MD, PhD
Professor and Vice Chair
UCSF Department of Surgery
Chief of Surgery
San Francisco General Hospital
San Francisco
CA
Раскрытие информации
None declared.
Рекомендации
- Diverticular disease: diagnosis and management
- ACR appropriateness criteria: acute nonlocalized abdominal pain
Рекомендации
Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности