Подход

Не существует стандартного подхода к лечению пациентов с высоко патогенным птичьим гриппом (ВППГ) H5N1; основой лечения считается поддерживающая терапия и противовирусная терапия ингибиторами нейраминидазы.[83] У пациентов с тяжелой формой заболевания, вызванной вирусной инфекцией H5N1, может быть такая же клиническая картина, как и при пневмонии, вызванной другими инфекционными возбудителями. Учитывая то, что инфекция, вызванная вирусом H5N1 ВППГ, встречается очень редко (даже среди людей с контактами высокого риска), диагностика и лечение должны учитывать альтернативные причины.

У многих местных и национальных управлений здравоохранения, а также у Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существуют отличные справочные документы онлайн:

WHO: avian and other zoonotic influenza external link opens in a new window

CDC: avian influenza - information for health professionals and laboratorians external link opens in a new window

Многие местные управления здравоохранения могут напрямую помочь клиницистам определить, каких людей необходимо обследовать, способствовать проведению обследования и помочь в лечении.

Незащищенный контакт с подозрительным или подтвержденным случаем: противовирусная химиопрофилактика

Решение относительно назначения противовирусной химиопрофилактики необходимо рассматривать в каждом отдельном случае, руководствуясь природой контакта с вирусом ВППГ H5N1 и риском последующего развития инфекции. Не существует проспективных клинических исследований, на которых могут основываться рекомендации ВОЗ относительно химиопрофилактики.[84][85] Руководства основываются на данных наблюдений за случаями ВППГ H5N1 и исследованиях пациентов с сезонным гриппом.[85]

Тщательное наблюдение и постконтактная химиопрофилактика осельтамивиром или занамивиром рекомендована медицинским работникам после незащищенного тесного контакта с лицом, у которого есть симптомы, подозревается или подтвержден ВППГ подтипа H5N1 ( в пределах 2 метров) в медицинском учреждении, а также членам семьи, которые были в тесном контакте с лицом, у которого подозревается или подтвержден случай вируса ВППГ подтипа H5N1. Необходимо обратиться в местные или национальные отделы здравоохранения для получения рекомендаций. В случае назначения постконтактной химиопрофилактики препараты следует принимать не один, а два раза в день (частота приема, используемая при лечении), так как существует вероятность, что инфицирование вирусом ВППГ H5N1 уже произошло.[86] Если воздействие было коротким не постоянным, то рекомендуется проводить химиопрофилактику на протяжении 5 дней от момента последнего контакта. Если контакт продолжается (напр., домашняя обстановка), рекомендован прием в течение 10 дней.[86]

Подозрение на вирус птичьего гриппа А (H5N1)

При высоком подозрении на вирусную инфекцию ВППГ H5N1 пациента изолируют и начинают раннее эмпирическое лечение ингибиторами нейраминидазы в соответствии с существующими руководствами, пока ожидаются результаты специфических лабораторных исследований. В качестве первичной терапии отдается предпочтение оральному или парентеральному введению осельтамивира. У неинтубированных пациентов альтернативой может быть использование ингаляционного занамивира.[84] Следует заметить, что у людей инфицирование вирусом ВППГ А H5N1 встречается очень редко, поэтому необходимо учитывать альтернативные диагнозы при обследовании пациента с подозрением на вирусную инфекцию ВППГ H5N1.

За рекомендациями следует обращаться в местные или национальные органы управления здравоохранения. Антивирусную терапию нельзя откладывать из-за взятия образцов или проведения лабораторных исследований. Имеющиеся доказательства указывают на то, что ранняя диагностика связана с лучшим клиническим исходом.[87]

Подтвержденная вирусная инфекция птичьего гриппа А (H5N1)

У большинства пациентов, госпитализированных с ВППГ H5N1, наблюдается быстро прогрессирующая пневмония с дальнейшим развитием ОРДС и полиорганной недостаточности.[17] Раннее выявление заболевания и начало противовирусного и поддерживающего лечения может улучшить клинический исход. Необходимо обратиться в местные или национальные отделы здравоохранения для получения рекомендаций.

Пока не существует стандартного подхода к лечению пациентов с вирусной инфекцией ВППГ H5N1, ВОЗ рекомендует поддерживающую терапию существующего клинического синдрома (напр., септический шок, дыхательная недостаточность и ОРДС) в соответствии с опубликованными доказательными руководствами.[17][88] Согласно ВОЗ, пациентам с тяжелой или прогрессирующей формой заболевания, включая вирусный пневмонит, дыхательную недостаточность и ОРДС, вызванной вирусом гриппа, не следует назначать системные кортикостероиды, если они не показаны по другим причинам (напр., недостаточность надпочечников, рефрактерный септический шок) или не являются частью одобренного протокола на стадии разработки.[84]

Если факторы риска воздействия присутствуют или подозреваются, то необходимо начинать эмпирическое противовирусное лечение как можно быстрее. Противовирусную терапию нельзя откладывать в связи с взятием образцов или проведением лабораторных исследований. В качестве первичной терапии отдается предпочтение оральному или парентеральному введению осельтамивира. Не существует опубликованных данных контролированных клинических исследований по эффективности осельтамивира в лечении пациентов с ВППГ H5N1. Несмотря на это, ВОЗ настойчиво рекомендует лечение осельтамивиром пациентам с вирусной инфекцией ВППГ H5N1, основываясь на ретроспективных данных.[85] В обзорных неконтролируемы исследованиях было установлено, что ранняя терапия осельтамивиром повышает выживаемость этих пациентов, особенно, если прием противовирусных препаратов был начат на ранней стадии клинического течения заболевания или до появления ОРДС.[17][22][24][38][59][89][90] Лечение вирусной инфекции ВППГ H5N1 осельтамивиром у детей до 1 года рекомендуется центрами по контролю за заболеваниями (CDC) и ВОЗ. Доза для детей рассчитывается по весу. У детей могут возникать уникальные побочные эффекты со стороны кожи, поведения и неврологии; поэтому в данной популяции его следует применять с особой осторожностью. О серьезных побочных эффектах во время лечения пациентов с ВППГ H5N1, или же в систематических обзорах по лечению сезонного гриппа у взрослых не сообщалось. У неинтубированных пациентов альтернативой может быть использование ингаляционного занамивира.[84]

Если клиническое состояние остается тяжелым или ухудшается, несмотря на противовирусное лечение в течение ≥5 суток, ВОЗ рекомендует контроль репликации и распространения вируса, а также определение чувствительности к противовирусным препаратам (при возможности). Сообщалось о случаях возникновения резитентности вируса ВППГ H5N1 к осельтамивиру во время лечения инфицированных пациентов.[91][92] Кроме того, сообщалось о случаях первично сниженной чувствительности вируса ВППГ H5N1 к осельтамивиру (до назначения осельтамивира).[93] В 2010 году ни один из выделенных ВОЗ вирусов ВППГ H5N1 не имел известных мутаций нейраминидазы, вызывающих устойчивость к осельтамивиру.[18] Не рекомендуется совместное применение осельтамивира и занамивира из-за их потенциальных антагонистических свойств.[94]

Монотерапия М2-ингибиторами (амантадин или римантадин) в качестве терапии первой линии не рекомендуется. Согласно ВОЗ, комбинация ингибиторов нейраминидазы и М2-ингибиторов должна назначаться только в рамках исследований и проспективного сбора данных, если локальные данные эпиднадзора, которые указывают на наличие или подозрение вируса ВППГ H5N1.[85] Клиницисты обязаны четко определять, каким пациентам назначать комбинированную терапию.[85]

Процедуры инфекционного контроля

Учитывая потенциальную заразность и вирулентность вируса ВППГ H5N1, рекомендованы усиленные меры инфекционного контроля. Все меры инфекционного контроля включают стандартные процедуры гигиены рук. Могут встречаться небольшие расхождения в рекомендациях по инфекционному контролю между ВОЗ и некоторыми национальными организациями здравоохранения; поэтому, если у пациента подозревается вирусная инфекция ВППГ H5N1, клиницистам следует обращаться к национальным руководствам по инфекционному контролю.

ВОЗ рекомендует использовать следующие средства индивидуальной защиты перед контактом с пациентом:[95]

  • Чистый, нестерильный медицинский халат с длинными рукавами; если используется тканевой халат, то следует надеть полиэтиленовый фартук на случай разбрызгивания крови или жидкостей организма.

  • Чистые, нестерильные перчатки

  • Защита лица: или (1) медицинская маска и козырек для глаз/очки, или (2) предохранительный щиток для лица.

Продолжительность указанных выше мер безопасности зависит от возраста пациента инфицированного вирусом ВППГ H5N1:

  • Пациенты ≥12 лет: 7 дней после разрешения лихорадки

  • Пациенты <12 лет: до 21 дня после появления симптомов заболевания.

Если пациент выписывается из больницы до указанного выше времени, то рекомендуется продолжить домашний карантин.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности