Этиология

Природным резервуаром почти для всех штаммов вируса гриппа А являются дикие водоплавающие птицы (утки, гуси). На сегодня идентифицировано 18 подтипов гемагглютинина и 11 подтипов нейраминидазы вирусов гриппа А, из них почти все, кроме H17N10 и H18N11, были идентифицированы у птиц.[31] Такие виды животных, как свиньи, морские млекопитающие, лошади, собаки, коты, летучие мыши также могут быть инфицированы вирусом гриппа А. Вирус ВППГ типа А H5N1у домашних и диких птиц может протекать бессимптомно или вызывать смертельное заболевание. Впервые штамм ВППГ H5N1был идентифицирован в 1959 году в Шотландии. Однако вирус ВППГ H5N1, который является предшественником для всех разновидностей вирусов ВППГ H5N1 азиатской линии, циркулирующих среди птиц, был выявлен в 1996 году у инфицированного гуся на юге Китая.

Большинство случаев заражения людей были спорадическими и были связаны с прямым (касание) или очень тесным контактом с больной или мертвой птицей, выращенной в домашних условиях (в основном, курами), а также сезонность случаев заболевания людей совпадала с возникновением вспышек у птиц.[18][32][33][34] Другим фактором риска заражения вирусом является посещение птичьих рынков[35][36][37] и длительный незащищенный тесный контакт с человеком, зараженным ВППГ подтипа H5N1.[17] В некоторых случаях, если невозможно выявить путь заражения, причиной заражения считается контакт с вирусом в окружающей среде или тесный контакт с неизвестным инфицированным человеком.[38] Групповые случаи ВППГ подтипа H5N1среди кровных членов семьи говорят о повышенной генетической восприимчивости. Впрочем, распространение от человека к человеку происходит очень редко.[39][40][41][42][43] Также были зафиксированы редкие случаи внутрибольничного заражения вирусом.[1][2][44] Нет доказательств продолжающегося распространения вируса ВППГ H5N1от человека к человеку.

Экспериментальные исследования на хорьках показали, что вирус ВППГ H5N1 может приобретать специфические свойства для повышения своей заразности воздушно-капельным путем, что, в свою очередь, повышает риск распространения вируса от человека к человеку.[45] Некоторые аминокислотные замены в этой модели млекопитающих, связанные с усилением респираторного распространения, уже были обнаружены среди вирусов ВПГГ подтипа H5N1, циркулирующих на данный момент среди домашней птицы.[46] Случаи спонтанных мутаций вируса вряд ли приведут к усилению контагиозности.[47] Изменение ВППГ H5N1 в современной эпидемиологической ситуации возникновения заболевания у людей, включая эпидемиологически связанные групповые или несвязанные случаи, свидетельствует о повышении контагиозности благодаря вирусным мутациям и об увеличении пандемического потенциала.[48] Однако, исследования, посвященные резкому возрастанию случаев заражения людей вирусом ВППГ H5N1 в Египте в 2014-2015 годах, связывают это не с вирусными мутациями, а с увеличением количества диагностических обследований людей, контактировавших с вирусом.[49][50]

Вирусы гриппа А являются объектом генетической рекомбинации. Считается, что вирусы, вызвавшие предыдущие пандемии, попали в человеческую популяцию посредством мутации из зоонозного резервуара (1918 – H1N1), генетической рекомбинации между низко патогенным птичьим гриппом и вирусами сезонного гриппа А (1957 – H2N2, 1968 – H3N2), а также генетической рекомбинации между тройной рекомбинацией свиного гриппа А (H1N1) и других вирусов свиного гриппа А (2009 – H1N1).[51][52]

Патофизиология

Вирус высокопатогенного птичьего гриппа (ВППГ) подтипа H5N1 связывается с рецепторами сиаловой кислоты, которые, в свою очередь, связаны с галактозой с помощью альфа-2,3 связей, распространяется в организме человека сначала в нижних дыхательных путях, но не ограничивается ими.[53][54] Такие рецепторы были обнаружены также в желудочно-кишечном тракте человека.[55] Кроме этого, важным фактором для связывания с рецепторами в верхних дыхательных путях может быть не только такая активность, но и специфическая структурная конформация.[56] Сообщалось также о вирусе ВППГ H5N1, полученном из клинических образцов человека, у которого вирус был способен связываться с тканями верхних дыхательных путей.[53][57] Многочисленная и длительная репликация вируса ВППГ H5N1 в нижних дыхательных путях вызывает образование провоспалительных цитокинов и хемокинов,[58][59] что приводит к повышению проницаемости капилляров сосудов легких, диффузному повреждению альвеол и острому повреждению легких с дальнейшим развитием ОРДС. В смертельных случаях сообщалось о виремии ВППГ H5N1[59] и диссеминации вируса ВППГ H5N1 с инфицированием тканей головного мозга; были зафиксированы случаи выделения вируса из спинномозговой жидкости, инфицирование желудочно-кишечного тракта и вертикальный путь передачи вируса с доказательствами наличия вируса в плаценте и клетках легких плода.[20][60] Также сообщалось о возникновении реактивного гемофагоцитоза.[60]

Вирусы птичьего гриппа А, в том числе и вирус ВППГ H5N1, потенциально может передаваться человеку разными путями.

  • Прямой (прикасание) или близкий контакт с больной или мертвой птицей или продуктами птицеводства считается главным фактором риска заражения человека вирусами птичьего гриппа А.[17]

  • Вдыхание паров биологического материала (напр., фекалий домашней птицы), содержащих вирус ВППГ H5N1, также является вероятным путем передачи инфекции от птиц человеку.

  • Предполагается также вариант инфицирования слизистой оболочки после прямого контакта с материалом, зараженным вирусом ВППГ H5N1 (например, прикасание или потрошение инфицированной птицы) или непрямого контакта (контаминированные предметы) с поверхностями, зараженными фекалиями птицы или продуктами, содержащими вирус ВППГ H5N1.

  • Употребление сырых продуктов птицеводства, в том числе, крови инфицированной птицы, является потенциальным фактором риска в полевых исследованиях, однако неизвестно, происходит ли заражение вирусом ВППГ H5N1 путем первичного инфицирования желудочно-кишечного тракта человека.

Классификация

Патогенность

Штаммы вируса птичьего гриппа А делятся на основании молекулярных критериев и критериев патогенности на низко патогенный вирус птичьего гриппа (НППГ) и высоко патогенный вирус птичьего гриппа (ВППГ).

  • Большинство штаммов вируса – НППГ, который вызывает у домашней птицы бессимптомное течение инфекции или заболевание легкой степени. Штаммы вируса НППГ H6N1, H7N2, H7N3, H7N7, H7N9, H9N2, H10N7 и H10N8, инфицируют людей с развитием заболевания разной степени тяжести: от конъюнктивита до не смертельных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, а также тяжелых поражений нижних дыхательных путей и смерти (H7N9, H10N8).[3][4][5][6][7]

  • На сегодняшний день выявлены подтипы Н5 и Н7 штаммов ВППГ, которые могут вызывать тяжелые заболевания у домашних птиц. Инфицирование вирусом ВППГ людей может протекать от бессимптомного до тяжелого или смертельного заболевания. В редких спорадических случаях люди заражались вирусом ВППГ подтипов H5N1, H5N6, H7N3 и Н7N7 с последующим развитием заболеваний различной тяжести: от конъюнктивита (H7N3, H7N7) до тяжелой пневмонии, ОРДС или летального исхода (H7N7, H5N1, H5N6).[8][9][10][11]Азиатская линия вирусов ВППГ H7N9 была выявлена и впервые описана в Китайской Народной Республике в феврале 2017 года.

Антигенная структура (филогенетические группы)

В 2014 году рабочая группа по вопросам распространения H5N1 Всемирной организации здравоохранения/Всемирной организации по охране здоровья животных/Продовольственной и сельскохозяйственной организации ООН опубликовала редакцию номенклатурного учета ВППГ H5N1.[12] В соответствии с предложенным номенклатурным учетом, циркулирующий вирус ВППГ штамма H5N1 среди птиц делится на большое количество филогенетических групп и подразделяется на антигенные подклассы филогенетических групп и дифференцированные линии.[13][14] Сегодня циркулирующий среди птиц вирус ВППГ подтипа H5N1 включает филогенетические группы и подклассы групп 1.1, 2.1, 2.2, 2.3 и 7.[15] Также было выявлено последующее деление подклассов филогенетических групп циркулирующего вируса (в частности, .1.1, 1.1.2, 2.1.3, 2a, 2.3.2, 2.3.4 и 7.2), которые продолжают антигенно изменяться.[12][16] Именно эти антигенные изменения существенно осложняют разработку новых вакцин. Филогенетические группы, которые могут инфицировать людей, включают 0, 1, 2 и 7.[17] Сегодня вирус ВППГ подтипа H5N1 продолжает вызывать спорадические инфекции среди людей, в том числе с летальными исходами. Начиная с 2005 года, большинство вирусных инфекций среди людей, вызванных вирусом ВППГ подтипа H5N1, были связаны со штаммами филогенетической группы  2. Штаммы вируса ВППГ H5N1 продолжают развиваться в инфицированных птицах.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности