Алгоритм лечения
Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности
Хотя первоначальное исследование низкого дыхательного объема, проведенное сетью ОРДС, было нацелено на насыщение кислородом до 88–95%, два последующих клинических исследования предполагают, что более высокие целевые показатели оксигенации могут быть связаны с лучшими клиническими результатами.[52][53] Основываясь на результатах этих исследований, представляется разумным стремиться к насыщению кислородом ≥92%.
Иногда пациенты могут проходить лечение неинвазивной вентиляцией,[54] но частота неудач высока, и большинство из них требует эндотрахеальной интубации. Данные об использовании высокого потока кислорода через назальные канюли у больных с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью противоречивы;[55][56] безопасность и эффективность назальных канюль у пациентов с ОРДС проспективно не изучали.
Вентилятор-ассоциированное повреждение легких может быть ограничено использованием дыхательных объемов, ограничением по давлению плато при протективной стратегии вентиляции. Такая терапия показала снижение смертности.[57][58][59]
Дыхательный объем 4–8 мл/кг на прогнозируемый вес тела нужно использовать для поддержания давление вдоха <30 см H₂O при начальной настройке 6 мл/кг.[60] Прогнозируемая масса тела для мужчин рассчитывается как 50 + 0,91 × (рост [см] – 152,4), а для женщин – 45,5 + 0,91 × (рост [см] – 152,4).[57] Если давление плато составляет >30 см H₂O, то, при необходимости, дыхательный объем должен быть снижен до 5 мл/кг или до 4 мл/кг.
Положительное давление в конце выдоха (PEEP) и FiO₂ следует титровать с использованием установленных таблиц титрования PEEP.[57][61] Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что более высокие уровни PEEP безопасны и могут улучшить оксигенацию у некоторых пациентов.[60][62][63] Смертность снижается у пациентов, которые реагируют с улучшением оксигенации.[64]
Респираторный ацидоз является распространенным осложнением вентиляции с недостаточным дыхательным объемом, и корректируется путем увеличения частоты дыхания. Хотя неизвестно, какой уровень респираторного ацидоза вреден для пациентов с ОРДС, пермиссивную гиперкапнию часто допускают из-за недостаточной вентиляции дыхательных путей. Однако тяжелая гиперкапния независимо связана с более высокой смертностью в отделениях интенсивной терапии.[69] Нормокапния часто не может быть достигнута (и не должна быть целью). Клинические рекомендации рекомендуют поддерживать артериальный рН от 7,30 до 7,45, но исследования показывают, что пациенты, которые проходят пермиссивную гиперкапнию, могут переносить рН крови до 7,15. Инфузии бикарбоната могут быть назначены при pH ниже 7,15.
Анимированная демонстрация интубации трахеи
Анимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаномЛечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Положение лежа может улучшить оксигенацию у пациентов с ОРДС и, как было показано, снижает смертность у пациентов с тяжелым ОРДС (PaO₂/фракция вдыхаемого кислорода [FiO₂] <150).[60][73][74][75][76][77]Один систематический обзор показал, что снижение смертности зависело от того, оставались ли пациенты лежать на животе не менее 12 часов в день.[78] Учитывая потенциальные осложнения прон-позиции, в том числе отек лица, пролежни и смещение катетеров и эндотрахеальных трубок, прон-позицию следует рассматривать только у пациентов с тяжелым ОРДС (PaO₂/FiO₂ < 150).
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Баланс жидкости пациента должен поддерживаться отрицательным или нейтральным (при условии, что пациент не пребывает в шоке). Центральная линия рекомендуется для измерения центрального венозного давления (ЦВД) с регулярными оценками баланса жидкости. Цель заключается в том, чтобы держать ЦВД < 4 см H₂O. Рутинное использование катетера легочной артерии (для измерения давления заклинивания легочной артерии) не рекомендуется, так как его введение связано с большими осложнениями, чем с центральной линией.[41]
Консервативная стратегия введения жидкости уменьшала продолжительность механической вентиляции, но не влияла на смертность в большом клиническом исследовании у пациентов с ОРДС, которые не были в шоке.[79] Подобные результаты были получены в систематическом обзоре и метаанализе у взрослых и детей с ОРДС, сепсисом или синдромом системной воспалительной реакции.[80]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
У пациентов, у которых есть инфекционная причина ОРДС (например, пневмония или сепсис), важно быстро начать введения противомикробных препаратов.[90][91] Эмпирические антибиотики, нацеленные на предполагаемую инфекцию, следует использовать как можно скорее после получения соответствующих посевов, включая кровь, мокроту и мочу. Противовирусные или противогрибковые препараты могут быть подходящими у пациентов с подозреваемыми или подтвержденными вирусными или грибковыми инфекциями. Как только станут известны результаты посевов, можно будет подобрать антибиотики, которые действуют на определенный микроорганизм. Нет никаких доказательств в поддержку использования антибиотиков у пациентов, имеющих ОРДС без инфекции.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Стандартный поддерживающий уход за критически больными пациентами включает профилактику тромбоза глубоких вен, контроль уровня глюкозы в крови,[92] профилактика стресс-индуцированного желудочно-кишечного кровотечения,[93] гемодинамическую поддержку для поддержания среднего артериального давления >60 мм рт. ст. и переливание эритроцитов у больных с гемоглобином <70 г/л (<7 г/дл). Питание следует проводить энтерально, если это возможно.[94] В крупном рандомизированном исследовании у 1 000 пациентов с ОРДС низкодозированное энтеральное питание в течение первых 5 дней ОРДС имело сходные клинические результаты по сравнению с полным калорийным питанием.[95] Дополнительное питание с омега-3 жирными кислотами и антиоксидантами не рекомендуется.[96]
Ингаляционные или внутривенные бета-адренергические агонисты для облегчения очищения альвеолярной жидкости и разрешения отека легких не рекомендуются.[97][98] Было показано, что ни раннее, ни позднее введение кортикостероидов не снижает смертность у пациентов с ОРДС, и их рутинное использование не рекомендуется.[99][100]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
У пациентов с рефрактерной гипоксемией, несмотря на фракцию вдыхаемого кислорода (FiO₂) 1,0 и высокие уровни положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), следует рассмотреть возможность проведения неотложной терапии оксигенации.
Нервно-мышечный паралич улучшает синхронность вентилятора у пациента и часто улучшает оксигенацию. Интермиттирующие дозы паралитиков могут быть использованы так же эффективно, как непрерывная внутривенная инфузия. Если пациент находится на непрерывной внутривенной инфузии миорелаксантов, должно быть использовано нейромышечное наблюдение реакции подергивания мышечной ткани на препарат. Учитывая результаты рандомизированных контролируемых исследований, нервно-мышечная блокада должна быть назначена пациентам с тяжелым ОРДС и рефрактерной гипоксемией, несмотря на вентиляцию с низким дыхательным объемом и адекватную седацию, особенно если есть асинхронность вентилятора и пациента.[101][102]
Ингаляционный оксид азота может улучшить оксигенацию у пациентов с ОРДС, но не повышает смертность и связан с острой почечной недостаточностью.[103][104][105]
[ 
]
Поэтому его следует использовать только как спасительную терапию для рефрактерной гипоксии. Ингаляционный простациклин легче вводить, чем ингаляционный оксид азота, а также он имеет потенциал для улучшения оксигенации в ОРДС посредством лучшего соответствия вентиляционно-перфузионного соотношения. Однако в настоящее время нет опубликованных крупных рандомизированных контролируемых исследований ингаляционного простациклина; таким образом, его следует использовать осторожно и только как спасительную терапию.[106]
При возможности следует рассмотреть экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) (в сочетании с механической вентиляцией легких с низким дыхательным объемом) у отдельных пациентов с тяжелым ОРДС, у которых стандартные методы лечения неэффективны (то есть у пациентов с тяжелой рефрактерной гипоксемией).[107] У пациентов с тяжелым острым ОРДС венозная ЭКМО связана со снижением показателей 60-дневной смертности по сравнению с традиционной механической вентиляцией легких, несмотря на умеренный риск большого кровотечения.[110]
Рутинное использование высокочастотной осцилляторной вентиляции (HFOV) при ОРДС от средней до тяжелой степени не является полезным,[111][112][113] и может быть вредным.[114][115] Тем не менее, HFOV может по-прежнему играть роль спасительной терапии для пациентов с тяжелым ОРДС и рефрактерной гипоксией, поскольку использование HFOV часто улучшает оксигенацию.
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности