Подход

Цели лечения пациентов с ОРДС - поддерживающая терапия и протективная стратегия вентиляции легких с использованием низких дыхательных объемов для ограничения конечного давления плато.[51] Если подозреваемая основная причина ОРДС - инфекция, то источник следует идентифицировать и контролировать, а антибиотики начинать немедленно. В противном случае ближайшими целями являются поддержка и профилактика осложнений.

Смертность от ОРДС в основном связана не с дыхательной недостаточностью. Большинство пациентов умирают от основной причины ОРДС, вторичных инфекций, недостаточности других органов, основных сопутствующих заболеваний или осложнений длительной госпитализации.

Оксигенация и вентиляция

Хотя первоначальное исследование низкого дыхательного объема, проведенное сетью ОРДС, было нацелено на насыщение кислородом до 88–95%, два последующих клинических исследования предполагают, что более высокие целевые показатели оксигенации могут быть связаны с лучшими клиническими результатами. Французское рандомизированное исследование целевого показателя насыщения кислородом 88–92% по сравнению с ≥96% у пациентов с ОРДС было прекращено досрочно из соображений безопасности, с численно более высокой смертностью в целевой группе с низким уровнем насыщения кислородом по сравнению с группой с более высоким насыщением как на 28-й, так и на 90-й день.[52] Проведенное в Австралии и Новой Зеландии исследование более низких и высоких целевых показателей оксигенации у тяжелобольных пациентов на ИВЛ показало незначительные тенденции к худшим результатам в целевой группе с более низким уровнем оксигенации.[53]

Основываясь на этих результатам, представляется разумным стремиться к насыщению кислородом ≥92%.

Иногда пациенты могут проходить лечение неинвазивной вентиляцией,[54] но частота неудач в таких случаях высока, и большинство из них требует эндотрахеальной интубации и механической вентиляции. Данные об использовании высокого потока кислорода через назальные канюли у больных с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью противоречивы;[55][56] безопасность и эффективность назальных канюль у пациентов с ОРДС проспективно не изучали. Вентилятор-ассоциированное повреждение легких может быть ограничено использованием дыхательных объемов, ограничением по давлению плато в случае протективной стратегии вентиляции. Такая терапия показала снижение смертности.[57][58][59]

Дыхательный объем 4–8 мл/кг на прогнозируемый вес тела нужно использовать для поддержания давление вдоха <30 см H₂O.[60] Прогнозируемая масса тела для мужчин рассчитывается как 50 + 0,91 × (рост [см] – 152,4), а для женщин – 45,5 + 0,91 × (рост [см] – 152,4).[57] Если давление плато составляет >30 см H₂O, то, при необходимости, дыхательный объем должен быть снижен до 5 мл/кг или до 4 мл/кг.

Используйте таблицы титрования положительного давления в конце выдоха (ПДКВ).

Положительное давление в конце выдоха (PEEP) и FiO₂ следует титровать с использованием установленных таблиц титрования PEEP.[57][61] Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что более высокие уровни PEEP безопасны и могут улучшить оксигенацию у некоторых пациентов.[60][62][63] Смертность снижается у пациентов, которые реагируют с улучшением оксигенации.[64]

Индивидуализированное титрование ПДКВ (вместо использования таблицы титрования ПДКВ), маневры открытия объема легких в сочетании с более высокими уровнями ПДКВ и титрование ПДКВ, основанное на радиографической классификации ОРДС (как диффузное или очаговое), оценивали у пациентов с ОРДС.[65][66][67][68] Однако соответствующие клинические преимущества этих подходов не были продемонстрированы.

Лечение респираторного ацидоза

Респираторный ацидоз является распространенным осложнением вентиляции с недостаточным дыхательным объемом, и корректируется путем увеличения частоты дыхания. Хотя неизвестно, какой уровень респираторного ацидоза вреден для пациентов с ОРДС, пермиссивную гиперкапнию часто допускают из-за недостаточной вентиляции дыхательных путей. Однако тяжелая гиперкапния независимо связана с более высокой смертностью в отделениях интенсивной терапии (ОИТ).[69] Нормокапния часто не может быть достигнута (и не должна быть целью).

Клинические рекомендации рекомендуют поддерживать артериальный рН от 7,30 до 7,45, но исследования показывают, что пациенты, которые проходят пермиссивную гиперкапнию, могут переносить рН крови до 7,15. Инфузии бикарбоната могут быть назначены при pH ниже 7,15.


Анимированная демонстрация интубации трахеиАнимированная демонстрация интубации трахеи

Анимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаномАнимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаном

Прон-позиция

Прон-позиция может улучшить оксигенацию у пациентов с ОРДС и, как было показано, снижает смертность у пациентов с тяжелым ОРДС (PaO₂/FiO₂ < 150).[60][73][74][75][76][77]

Один систематический обзор показал, что снижение смертности зависело от того, оставались ли пациенты лежать на животе не менее 12 часов в сутки.[78] Учитывая потенциальные осложнения прон-позиции, в том числе отек лица, пролежни и смещение катетеров и эндотрахеальных трубок, прон-позицию следует рассматривать только у пациентов с тяжелым ОРДС (PaO₂/FiO₂ < 150).

Консервативное внутривенное введение жидкости

Баланс жидкости пациента должен поддерживаться отрицательным или нейтральным (при условии, что пациент не пребывает в шоке). Центральная линия рекомендуется для измерения центрального венозного давления (ЦВД) с регулярными оценками баланса жидкости. Цель заключается в том, чтобы держать ЦВД < 4 см H₂O. Рутинное использование катетера легочной артерии (для измерения давления заклинивания легочной артерии) не рекомендуется, так как его введение связано с большими осложнениями, чем с центральной линией.[41]

Консервативная стратегия введения жидкости уменьшала продолжительность механической вентиляции, но не влияла на смертность в большом клиническом исследовании у пациентов с ОРДС, которые не были в шоке.[79] Подобные результаты были получены в систематическом обзоре и метаанализе у взрослых и детей с ОРДС, сепсисом или синдромом системной воспалительной реакции.[80]


Анимационный показ постановки центрального венозного катетераАнимационный показ постановки центрального венозного катетера

Антимикробные препараты

У пациентов, у которых есть инфекционная причина ОРДС (например, пневмония или сепсис), важно быстро начать введения противомикробных препаратов.[90][91]

Эмпирические антибиотики, нацеленные на предполагаемую инфекцию, следует использовать как можно скорее после получения соответствующих посевов, включая кровь, мокроту и мочу. Противовирусные или противогрибковые препараты могут быть подходящими у пациентов с подозреваемыми или подтвержденными вирусными или грибковыми инфекциями. Как только станут известны результаты посевов, можно будет подобрать антибиотики, которые действуют на определенный микроорганизм. Нет никаких доказательств в поддержку использования антибиотиков у пациентов, имеющих ОРДС без инфекции.

Симптоматическая терапия

Стандартный поддерживающий уход за критически больными пациентами включает профилактику тромбоза глубоких вен, контроль уровня глюкозы в крови,[92] профилактику стресс-индуцированного желудочно-кишечного кровотечения,[93] гемодинамическую поддержку для поддержания среднего артериального давления >60 мм рт. ст. и переливание эритроцитов у больных с гемоглобином <70 г/л (<7 г/дл). Питание следует проводить энтерально, если это возможно.[94] В крупном рандомизированном исследовании у 1 000 пациентов с ОРДС низкодозированное энтеральное питание в течение первых 5 дней ОРДС имело сходные клинические результаты по сравнению с полным калорийным питанием.[95] Дополнительное питание с омега-3 жирными кислотами и антиоксидантами не рекомендуется.[96]

Ингаляционные или внутривенные бета-адренергические агонисты для облегчения очищения альвеолярной жидкости и разрешения отека легких не рекомендуются.[97][98] Было показано, что раннее или позднее введение кортикостероидов не снижает смертность у пациентов с ОРДС, и их рутинное использование не рекомендуется.[99][100]

Рефрактерная гипоксемия

У пациентов с рефрактерной гипоксемией, несмотря на FiO₂ 1,0 и высокий уровень PEEP, следует учитывать методы для оксигенации для лечения.

Нервно-мышечный паралич

  • Нервно-мышечный паралич улучшает синхронность вентилятора у пациента и часто улучшает оксигенацию.

  • Прерывистые дозы паралитиков могут использоваться так же эффективно, как непрерывная внутривенная инфузия. Если пациент находится на непрерывной внутривенной инфузии миорелаксантов, должен быть использован нейромышечный мониторинг реакции подергивания мышечной ткани на препарат.

  • Хотя одно рандомизированное клиническое исследование показало улучшение показателей 28-дневной смертности при использовании нервно-мышечного паралича с бесилатом цисатракурия в течение первых 48 часов при тяжелом ОРДС (PaO/FiO₂ <150), последующее исследование с аналогичным подходом к ранней нервно-мышечной блокаде при ОРДС было преждевременно остановлено из-за бесполезности.[101][102] Учитывая эти данные, нервно-мышечная блокада должна быть назначена пациентам с тяжелым ОРДС и рефрактерной гипоксемией, несмотря на вентиляцию с низким дыхательным объемом и адекватную седацию, особенно если есть асинхронность вентилятора и пациента.

Ингаляционный оксид азота и ингаляционный простациклин

  • Ингаляционный оксид азота может улучшить оксигенацию у пациентов с ОРДС, но не повышает смертность и связан с острой почечной недостаточностью.[103][104][105] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Поэтому его следует использовать только как спасительную терапию для рефрактерной гипоксии.

  • Ингаляционный простациклин легче вводить, чем ингаляционный оксид азота, а также он имеет потенциал для улучшения оксигенации в ОРДС посредством лучшего соответствия вентиляционно-перфузионного соотношения. Однако в настоящее время нет опубликованных крупных рандомизированных контролируемых исследований ингаляционного простациклина; таким образом, его следует использовать осторожно и только как спасительную терапию.[106]

экстракорпоральная мембранная оксигенация

  • При возможности следует рассмотреть экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) (в сочетании с механической вентиляцией легких с низким дыхательным объемом) у отдельных пациентов с тяжелым ОРДС, у которых стандартные методы лечения неэффективны (то есть у пациентов с тяжелой рефрактерной гипоксемией).[107]

  • Одно многоцентровое исследование показало, что пациенты с тяжелым ОРДС, рандомизированные для перевода в центр высокоспециализированной медицинской помощи для проведения ЭКМО (75% [n = 68] из которых фактически получали ЭКМО), с большей вероятностью дожили до 6 месяцев без инвалидности, чем пациенты, рандомизированные к продолжению традиционного лечения (ОР 0,69, 95% ДИ 0,05–0,97, P = 0,03).[108] Одно последующее рандомизированное многоцентровое испытание (n = 249) не продемонстрировало значительно более низкие показатели 60-дневной смертности в группе лечения ЭКМО по сравнению со стандартной помощью (35% против 46%, соответственно; P = 0,09);[109] тем не менее, метаанализ, объединяющий данные обоих испытаний, показал значительно низкие показатели 60-дневной смертности в группе венозной ЭКМО по сравнению с контрольной группой (ОР 0,73, 95% ДИ 0,58–0,92, P = 0,008), несмотря на умеренный риск большого кровотечения в группе ЭКМО.[110]

Высокочастотная осцилляторная вентиляция

  • Рутинное использование высокочастотной осцилляторной вентиляции (HFOV) при ОРДС от средней до тяжелой степени не является полезным,[111][112][113] и может быть вредным.[114][115]

  • HFOV может играть роль спасительной терапии для пациентов с тяжелым ОРДС и рефрактерной гипоксией, поскольку использование HFOV часто улучшает оксигенацию.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности