Подход

Поскольку диагноз ОРДС основан на клинических критериях, а не на патологическом диагнозе, вариант ОРДС следует рассматривать у всех пациентов с тяжелыми заболеваниями. Около 40% пациентов, которые удовлетворяют критериям для ОРДС, никогда не ставят диагноз.[35][36] Если у пациентов появляются двусторонние инфильтраты на рентгенографии грудной клетки, у них может быть или может развиваться ОРДС. Важность оценивания пациентов относительно развития ОРДС обусловлена прежде всего преимуществами выживания, полученными при вентиляции с низким дыхательным объемом и ограничением вентиляции по давлению.

Анамнез

Сбор анамнеза должен быть направлен на определение наличия основного состояния, связанного с ОРДС, такого как сепсис, пневмония, аспирация содержимого желудка, панкреатит, переливание крови, тяжелая травма или же употребление электронных сигарет или вейпинг. Основная причина может быть важным фактором, определяющим результат; пациенты с ОРДС в связи с сепсисом, как правило, имеют самую высокую смертность. Специфические методы лечения, направленные на основную причину, оправданы с особым вниманием к идентификации и лечению источника в контексте сепсиса. Симптомы, которые указывают на ОРДС, включают острое начало одышки и гипоксию, приводящую к острой дыхательной недостаточности, и кашель с отхаркиванием пенистой мокроты (признаком отека легких). История также должна содержать информацию, которая помогла бы предположить альтернативный ОРДС диагноз, такой как отек легких, вторичный по отношению к сердечной недостаточности, диффузное альвеолярное кровотечение из-за легочного васкулита, коллагеновые заболевания сосудов или острая эозинофильная пневмония.[37]

Исследование

При физикальном осмотре пациенты с ОРДС имеют острую гипоксическую дыхательную недостаточность, которая требует высоких концентраций кислорода и/или ПДКВ для поддержания сатурации кислорода> 90%. Пиковое давление вдоха и положительное давление в конце выдоха также увеличены. Аускультация легких может показать базальные или диффузные хрипы.[38] Особое внимание следует уделять выявлению источника инфекции, если подозревают, что сепсис является основной причиной ОРДС.

Исследование

Основные тесты включают анализ газов артериальной крови для расчета парциального давления кислорода, отношения артериального давления (PaO₂)/вдыхаемого кислорода. При скрининге на ОРДС можно также использовать соотношение насыщения кислородом к фракции вдыхаемого кислорода (SpO₂ / FiO₂) до тех пор, пока SpO₂ будет меньше 97% (ниже плато на кривой диссоциации оксигемоглобина). Было показано, что коэффициент SpO₂/FiO₂ 315 коррелируют с PaO₂/FiO₂ 300.[39] Использование коэффициента SpO₂/FiO₂ для диагностики ОРДС позволяет идентифицировать пациентов с аналогичными клиническими исходами, что и у пациентов с использованием соотношения PaO₂/FiO₂.[40]

Рентгенография органов грудной клетки должна быть выполнена для поиска двусторонних инфильтратов, которые согласуются с отеком легких и не полностью объясняются ателектазом или же легочным выпотом. Уровни мозгового натрийуретического пептида (МНП) следует учитывать, если сердечная недостаточность является потенциальной причиной у пациентов с двусторонними инфильтратами на рентгенографии. Уровень МНП < 100 нг/л (100 пг/мл) указывают на малую вероятность сердечной недостаточности, тогда как уровень МНП > 500 нг/л (> 500 пг/мл) указывает на то, что она вероятна. Эхокардиограмма должна быть сделана, если сердечная недостаточность по-прежнему является возможным диагнозом после того, как уровень МНП известен, особенно если нет факторов риска для ОРДС. Если МНП и эхокардиограмма являются неубедительными, катетеризация легочной артерии (для оценивания конечного диастолического давления левого желудочка) может быть полезна для дифференциации сердечной недостаточности от ОРДС. Однако рутинная катетеризация легочной артерии у всех пациентов не показана.[41]com.bmj.content.model.Caption@5d556c3e[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Двусторонние инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки у пациентов с ОРДСИз личной коллекции Dr Lorraine Ware; используется с разрешения [Citation ends].

Для выявления сепсиса следует проводить бактериологическое исследование культур крови, мокроты и мочи. Следует рассмотреть возможность тестирования на вирусы в соответствующих клинических условиях (например, на грипп, SARS-CoV-2). Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) или эндотрахеальная аспирация для окрашивания по Граму и бактериологического исследования также рекомендован для пациентов с ОРДС, если есть подозрение на пневмонию и у тех, у кого нет уточненного предрасполагающего состояния.[42] Тем не менее, следует избегать бронхоскопии у пациентов с подозрением на ОРДС, связанный с SARS-CoV-2 (COVID-19), из-за высокого риска заражения медработником во время процедур аэрозолизации.[43] БАЛ также может быть полезен для выявления других причин острой дыхательной недостаточности с двусторонними легочными инфильтратами, которые имитируют ОРДС, такие как диффузное альвеолярное кровотечение или острая эозинофильная пневмония.

Лучший диагностический тест - открытая биопсия легких. Она обычно не выполняется у критически больных пациентов из-за высокого риска заболеваемости и смертности, но может быть полезна при устранении продолжительной диагностической неопределенности.[44][45]

Тесты на липазу и амилазу сыворотки следует проводить у пациентов с подозрением на острый панкреатит. Оба теста имеют одинаковую чувствительность и специфичность, но повышение уровня липазы сохраняется дольше (до 14 дней после появления симптомов по сравнению с 5 днями для амилазы).[46]

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки обычно не требуется для диагностики либо же лечения ОРДС. Метод КТ более чувствителен, чем простой рентген грудной клетки, и может быть полезным в некоторых случаях для диагностики пневмонии и заболеваний легких.[47] КТ-сканирование показало, что ОРДС влияет на паренхиму легкого гетерогенно, при этом наиболее затронуты зависимые части легкого.[38] Тем не менее, рутинное КТ-сканирование грудной клетки при ОРДС для оценки неоднородности инфильтратов в настоящее время не показано.


Анимационный показ выполнения пункции лучевой артерииАнимационный показ выполнения пункции лучевой артерии

Анимационный показ выполнения пункции бедренной артерииАнимационный показ выполнения пункции бедренной артерии

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности