Обычный стандарт лечения неосложненного аппендицита остается неизменным.
Появляются новые данные, позволяющие предположить, что подход без хирургического вмешательства, основанный только на антибиотиках, могут применять в отдельных группах пациентов. Доказательства в пользу неоперативного лечения аппендицита по-прежнему противоречивы, и необходимы дальнейшие исследования. Существует больше доказательств в пользу неоперативного подхода в лечении детей, чем взрослых.[61]Georgiou R, Eaton S, Stanton MP, et al. Efficacy and safety of nonoperative treatment for acute appendicitis: a meta-analysis. Pediatrics. 2017 Mar;139(3).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28213607?tool=bestpractice.com
[62]Gorter RR, The SML, Gorter-Stam MAW, et al. Systematic review of nonoperative versus operative treatment of uncomplicated appendicitis. J Pediatr Surg. 2017 Aug;52(8):1219-27.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28449821?tool=bestpractice.com
[63]Podda M, Cillara N, Di Saverio S, et al. Antibiotics-first strategy for uncomplicated acute appendicitis in adults is associated with increased rates of peritonitis at surgery. A systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials comparing appendectomy and non-operative management with antibiotics. Surgeon. 2017 Oct;15(5):303-14.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28284517?tool=bestpractice.com
[64]Kessler U, Mosbahi S, Walker B, et al. Conservative treatment versus surgery for uncomplicated appendicitis in children: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child. 2017 Dec;102(12):1118-24.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28818844?tool=bestpractice.com
[65]Harnoss JC, Zelienka I, Probst P, et al. Antibiotics versus surgical therapy for uncomplicated appendicitis: systematic review and meta-analysis of controlled trials (PROSPERO 2015: CRD42015016882). Ann Surg. 2017 May;265(5):889-900.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27759621?tool=bestpractice.com
[66]Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al. Five-year follow-up of antibiotic therapy for uncomplicated acute appendicitis in the APPAC randomized clinical trial. JAMA. 2018 Sep 25;320(12):1259-65.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6233612/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30264120?tool=bestpractice.com
[67]Rollins KE, Varadhan KK, Neal KR, et al. Antibiotics versus appendicectomy for the treatment of uncomplicated acute appendicitis: an updated meta-analysis of randomised controlled trials. World J Surg. 2016 Oct;40(10):2305-18.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27199000?tool=bestpractice.com
[68]Sakran JV, Mylonas KS, Gryparis A, et al. Operation versus antibiotics--The "appendicitis conundrum" continues: A meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Jun;82(6):1129-37.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28338596?tool=bestpractice.com
Не осложненное течение
После установления диагноза "острый аппендицит" пациент не должен есть.
Начинают инфузии растворов, например раствора лактата Рингера. Профилактическое применение внутривенных антибиотиков после операции является спорным; однако рекомендовано использовать антибиотики широкого спектра действия, такие как цефокситин при неосложненном аппендиците для уменьшения риска развития раневой инфекции.[69]Liberman MA, Greason KL, Frame S, et al. Single-dose cefotetan or cefoxitin versus multiple-dose cefoxitin as prophylaxis in patients undergoing appendectomy for acute nonperforated appendicitis. J Am Coll Surg. 1995 Jan;180(1):77-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8000659?tool=bestpractice.com
Срочная аппендэктомия остается методом выбора в международных рекомендациях и должна быть рекомендована в большинстве случаев.
Подход, при котором используют лишь антибиотики, может быть целесообразным для отдельных групп, где пациенты понимают риск рецидива аппендицита.[68]Sakran JV, Mylonas KS, Gryparis A, et al. Operation versus antibiotics--The "appendicitis conundrum" continues: A meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Jun;82(6):1129-37.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28338596?tool=bestpractice.com
[66]Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al. Five-year follow-up of antibiotic therapy for uncomplicated acute appendicitis in the APPAC randomized clinical trial. JAMA. 2018 Sep 25;320(12):1259-65.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6233612/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30264120?tool=bestpractice.com
Осложненное течение.
Осложнения острого аппендицита происходят у 4-6% больных и включают гангрену с последующей перфорацией или внутрибрюшной абсцесс.[15]Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al, eds. The appendix. In: Schwartz's principles of surgery. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005:1119-37.
Первоначальное лечение включает прекращение питания через рот и начало внутривенной инфузии жидкостей. Пациентам, находящимся в состоянии шока, жидкость вводят внутривенно болюсно, такие растворы, как раствор Рингера лактата используют для поддержания стабильного пульса и АД.[70]National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital. December 2016 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/cg174
[71]Lobo DN, Awad S. Should chloride-rich crystalloids remain the mainstay of fluid resuscitation to prevent 'pre-renal' acute kidney injury? Kidney Int. 2014 Dec;86(6):1096-105.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253815304403
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24717302?tool=bestpractice.com
Внутривенные антибиотики (например, цефокситин, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам) следует начать немедленно вводить и продолжать это до тех пор, пока у пациента не снизится температура и не исчезнет лейкоцитоз. Для более серьезных инфекций можно использовать карбапенем как монотерапию. Комбинированные схемы лечения антибиотиками также могут быть назначены на основании индивидуальной чувствительности и протоколов лечения.[15]Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al, eds. The appendix. In: Schwartz's principles of surgery. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005:1119-37.
Больным с острым перитонитом аппендэктомию должны выполнят без задержек. Пациентам с абсцессом в правом нижнем квадранте живота следует назначить антибиотики внутривенно и дренирование под рентгенологическим контролем (контролируемый компьютерной томографией дренаж) или оперативным путем. Если есть клиническое улучшение, а признаки и симптомы полностью разрешены, нет необходимости выполнять аппендэктомию.[72]Mason RJ. Surgery for appendicitis: is it necessary? Surg Infect (Larchmt). 2008 Aug;9(4):481-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18687030?tool=bestpractice.com
[73]Deakin DE, Ahmed I. Interval appendicectomy after resolution of adult inflammatory appendix mass - is it necessary? Surgeon. 2007 Feb;5(1):45-50.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17313128?tool=bestpractice.com
[74]Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2007 Nov;246(5):741-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17968164?tool=bestpractice.com
Интервал до аппендэктомии может быть 6 недель, если симптомы полностью не разрешаются.[75]Garba ES, Ahmed A. Management of appendiceal mass. Ann Afr Med. 2008 Dec;7(4):200-4.
http://www.annalsafrmed.org/article.asp?issn=1596-3519;year=2008;volume=7;issue=4;spage=200;epage=204;aulast=Garba
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19623924?tool=bestpractice.com
Существуют доказательства того, что лапароскопическая аппендэктомия может быть методом терапии первой линии по сравнению с консервативной терапией аппендикулярной флегмоны/абсцесса у взрослых и детей; однако в одном систематическом обзоре не удалось найти доказательств пользы или вреда ранней аппендэктомии (лапароскопической или открытой операции) по сравнению с консервативным лечением.[76]Mentula P, Sammalkorpi H, Leppäniemi A. Laparoscopic surgery or conservative treatment for appendiceal abscess in adults? A randomized controlled trial. Ann Surg. 2015 Aug;262(2):237-42.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25775072?tool=bestpractice.com
[77]Cheng Y, Xiong X, Lu J, et al. Early versus delayed appendicectomy for appendiceal phlegmon or abscess. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 2;(6):CD011670.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6481778/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28574593?tool=bestpractice.com
Внеплановый промежуточный анализ 60 пациентов, включенных в одно небольшое рандомизированное контролируемое исследование (впоследствии прекращенное) показал, что пациенты старше 40 лет с периаппендикулярным абсцессом могут иметь повышенный риск развития опухоли аппендикса.[78]Mällinen J, Rautio T, Grönroos J, et al. Risk of appendiceal neoplasm in periappendicular abscess in patients treated with interval appendectomy vs follow-up with magnetic resonance imaging: 1-year outcomes of the peri-appendicitis Acuta randomized clinical trial. JAMA Surg. 2019 Mar 1;154(3):200-7.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6439633/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30484824?tool=bestpractice.com
Тем временем, пока не будет получена дополнительная информация в будущих исследованиях, этим пациентам рекомендовано отдавать предпочтение плановой интервальной аппендэктомии.[78]Mällinen J, Rautio T, Grönroos J, et al. Risk of appendiceal neoplasm in periappendicular abscess in patients treated with interval appendectomy vs follow-up with magnetic resonance imaging: 1-year outcomes of the peri-appendicitis Acuta randomized clinical trial. JAMA Surg. 2019 Mar 1;154(3):200-7.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6439633/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30484824?tool=bestpractice.com
[79]Kristo G, Itani KMF. Settling the controversy-appendectomy as the criterion for appendicitis diagnosis. JAMA Surg. 2019 Mar 1;154(3):207-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30484826?tool=bestpractice.com
Хирургическое лечение
Существуют 2 способа оперативной аппендэктомии: открытая и лапароскопическая. Большинство операций сейчас проводят лапароскопически.
У взрослых выбор зависит от общего опыта хирурга. Исследования показали, что лапароскопическая аппендэктомия имеет лучшие косметические результаты, более короткую продолжительность пребывания в стационаре, уменьшение послеоперационной боли и снижение риска раневой инфекции по сравнению с открытой аппендэктомией.
[
]
For adults and adolescents with suspected appendicitis, how does laparoscopic appendectomy compare with conventional appendectomy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2373/fullПоказать ответ[80]Jaschinski T, Mosch CG, Eikermann M, et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 28;(11):CD001546.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6517145/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30484855?tool=bestpractice.com
Лапароскопическая аппендэктомия рекомендована при неосложненном аппендиците, а также при осложненном и перфоративном аппендиците.[81]Wei HB, Huang JL, Zheng ZH, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized comparison. Surg Endosc. 2010 Feb;24(2):266-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19517167?tool=bestpractice.com
[82]Yau KK, Siu WT, Tang CN, et al. Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis. J Am Coll Surg. 2007 Jul;205(1):60-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17617333?tool=bestpractice.com
Эти методы также считаются более безопасными для пациентов с ожирением.[83]Woodham BL, Cox MR, Eslick GD. Evidence to support the use of laparoscopic over open appendicectomy for obese individuals: a meta-analysis. Surg Endosc. 2012 Sep;26(9):2566-70.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22437955?tool=bestpractice.com
У детей лапароскопическая аппендэктомия связана с меньшим количеством послеоперационных осложнений, включая инфицирование раны и общую продолжительность пребывания в больнице.[84]Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study. Ann Surg. 2005 Sep;242(3):439-48; discussion 448-50.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=16135930
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16135930?tool=bestpractice.com
[85]Billingham MJ, Basterfield SJ. Pediatric surgical technique: laparoscopic or open approach? A systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr Surg. 2010 Mar;20(2):73-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19882502?tool=bestpractice.com
[80]Jaschinski T, Mosch CG, Eikermann M, et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 28;(11):CD001546.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6517145/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30484855?tool=bestpractice.com
Однако, в другом исследовании никакой разницы не найдено.[86]Lintula H, Kokki H, Vanamo K, et al. Laparoscopy in children with complicated appendicitis. J Pediatr Surg. 2002 Sep;37(9):1317-20.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12194123?tool=bestpractice.com
Анимационный показ постановки периферического венозного катетера
Практические приемы наложения швов – анимационные примеры
Хирургический подход у беременных женщин противоречив. Метаанализы показывают, что есть значительно больший риск потери плода при подходе с лапароскопическим вмешательством, но продолжительность пребывания в больнице и общие осложнения могут быть в этом случае меньше, чем при открытом хирургическом вмешательстве.[88]Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy. Br J Surg. 2012 Nov;99(11):1470-8.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.8889/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23001791?tool=bestpractice.com
[89]Prodromidou A, Machairas N, Kostakis ID, et al. Outcomes after open and laparoscopic appendectomy during pregnancy: A meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Jun;225:40-50.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29656140?tool=bestpractice.com
Только антибиотикотерапия
Применение только антибиотиков для лечения неосложненного аппендицита может быть успешным только у отдельных пациентов, которые хотят избежать хирургического вмешательства, и допускают риск рецидива до 39%. В таких случаях рекомендовано, чтобы диагноз неосложненного аппендицита подтверждался с помощью диагностической визуализации, и чтобы общий процесс принятия решений помогал оправдать ожидания пациентов.[30]Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg. 2016 Jul 18;11:34.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4949879/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27437029?tool=bestpractice.com
[90]Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017 Jul 10;12:29.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5504840/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28702076?tool=bestpractice.com
[66]Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al. Five-year follow-up of antibiotic therapy for uncomplicated acute appendicitis in the APPAC randomized clinical trial. JAMA. 2018 Sep 25;320(12):1259-65.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6233612/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30264120?tool=bestpractice.com
[68]Sakran JV, Mylonas KS, Gryparis A, et al. Operation versus antibiotics--The "appendicitis conundrum" continues: A meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Jun;82(6):1129-37.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28338596?tool=bestpractice.com