Подход

Обычный стандарт лечения неосложненного аппендицита остается неизменным.

Появляются новые данные, позволяющие предположить, что подход без хирургического вмешательства, основанный только на антибиотиках, могут применять в отдельных группах пациентов. Доказательства в пользу неоперативного лечения аппендицита по-прежнему противоречивы, и необходимы дальнейшие исследования. Существует больше доказательств в пользу неоперативного подхода в лечении детей, чем взрослых.[61][62][63][64][65][66][67][68]

Не осложненное течение

После установления диагноза "острый аппендицит" пациент не должен есть.

Начинают инфузии растворов, например раствора лактата Рингера. Профилактическое применение внутривенных антибиотиков после операции является спорным; однако рекомендовано использовать антибиотики широкого спектра действия, такие как цефокситин при неосложненном аппендиците для уменьшения риска развития раневой инфекции.[69] Срочная аппендэктомия остается методом выбора в международных рекомендациях и должна быть рекомендована в большинстве случаев.

Подход, при котором используют лишь антибиотики, может быть целесообразным для отдельных групп, где пациенты понимают риск рецидива аппендицита.[68][66]

Осложненное течение.

Осложнения острого аппендицита происходят у 4-6% больных и включают гангрену с последующей перфорацией или внутрибрюшной абсцесс.[15]

Первоначальное лечение включает прекращение питания через рот и начало внутривенной инфузии жидкостей. Пациентам, находящимся в состоянии шока, жидкость вводят внутривенно болюсно, такие растворы, как раствор Рингера лактата используют для поддержания стабильного пульса и АД.[70][71]

Внутривенные антибиотики (например, цефокситин, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам) следует начать немедленно вводить и продолжать это до тех пор, пока у пациента не снизится температура и не исчезнет лейкоцитоз. Для более серьезных инфекций можно использовать карбапенем как монотерапию. Комбинированные схемы лечения антибиотиками также могут быть назначены на основании индивидуальной чувствительности и протоколов лечения.[15]

Больным с острым перитонитом аппендэктомию должны выполнят без задержек. Пациентам с абсцессом в правом нижнем квадранте живота следует назначить антибиотики внутривенно и дренирование под рентгенологическим контролем (контролируемый компьютерной томографией дренаж) или оперативным путем. Если есть клиническое улучшение, а признаки и симптомы полностью разрешены, нет необходимости выполнять аппендэктомию.[72][73][74]

Интервал до аппендэктомии может быть 6 недель, если симптомы полностью не разрешаются.[75] Существуют доказательства того, что лапароскопическая аппендэктомия может быть методом терапии первой линии по сравнению с консервативной терапией аппендикулярной флегмоны/абсцесса у взрослых и детей; однако в одном систематическом обзоре не удалось найти доказательств пользы или вреда ранней аппендэктомии (лапароскопической или открытой операции) по сравнению с консервативным лечением.[76][77] Внеплановый промежуточный анализ 60 пациентов, включенных в одно небольшое рандомизированное контролируемое исследование (впоследствии прекращенное) показал, что пациенты старше 40 лет с периаппендикулярным абсцессом могут иметь повышенный риск развития опухоли аппендикса.[78] Тем временем, пока не будет получена дополнительная информация в будущих исследованиях, этим пациентам рекомендовано отдавать предпочтение плановой интервальной аппендэктомии.[78][79]

Хирургическое лечение

Существуют 2 способа оперативной аппендэктомии: открытая и лапароскопическая. Большинство операций сейчас проводят лапароскопически.

У взрослых выбор зависит от общего опыта хирурга. Исследования показали, что лапароскопическая аппендэктомия имеет лучшие косметические результаты, более короткую продолжительность пребывания в стационаре, уменьшение послеоперационной боли и снижение риска раневой инфекции по сравнению с открытой аппендэктомией. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [80] Лапароскопическая аппендэктомия рекомендована при неосложненном аппендиците, а также при осложненном и перфоративном аппендиците.[81][82] Эти методы также считаются более безопасными для пациентов с ожирением.[83] 

У детей лапароскопическая аппендэктомия связана с меньшим количеством послеоперационных осложнений, включая инфицирование раны и общую продолжительность пребывания в больнице.[84][85][80] Однако, в другом исследовании никакой разницы не найдено.[86]


Анимационный показ постановки периферического венозного катетераАнимационный показ постановки периферического венозного катетера

Практические приемы наложения швов – анимационные примерыПрактические приемы наложения швов – анимационные примеры

Хирургический подход у беременных женщин противоречив. Метаанализы показывают, что есть значительно больший риск потери плода при подходе с лапароскопическим вмешательством, но продолжительность пребывания в больнице и общие осложнения могут быть в этом случае меньше, чем при открытом хирургическом вмешательстве.[88][89]

Только антибиотикотерапия

Применение только антибиотиков для лечения неосложненного аппендицита может быть успешным только у отдельных пациентов, которые хотят избежать хирургического вмешательства, и допускают риск рецидива до 39%. В таких случаях рекомендовано, чтобы диагноз неосложненного аппендицита подтверждался с помощью диагностической визуализации, и чтобы общий процесс принятия решений помогал оправдать ожидания пациентов.[30][90][66][68]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности