Подход

Анамнез и физикальный осмотр формируют первоначальный подход к оцениванию пациента с возможным аппендицитом.[2] В США запрос на компьютерную томографию (КТ) пациентов, поступающих в отделение неотложной медицинской помощи с признаками острого аппендицита, является обычной практикой.[25]

Такие утвержденные инструменты принятия клинических решений, как шкала Альварадо, демонстрируют высокую чувствительность и полезны для исключения аппендицита, но не имеют специфичности.[26][27][28]

Рекомендуется УЗИ или магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости, если пациентка беременна.[29][30] Женщинам детородного возраста необходимо провести исследование органов таза для исключения тазовой патологии.[31]

Анамнез

Боль в животе является основной жалобой. Боль обычно начинается в средней части живота и позже (через 1-12 часов) опускается в правый нижний квадрант. Боль носит постоянный характер и сопровождается периодическими спазмами в животе и обычно усиливается при движении и кашле.

Локализация боли может меняться в зависимости от положения аппендикса:

  • Ретроцекальное расположение может вызывать боль в спине

  • Расположение позади подзвдошной кишки может вызывать боль, связанную с раздражением яичковой артерии и уретры

  • Тазовое расположение аппендикса может вызвать надлобковую боль

  • Длинный аппендикс с воспалением верхушки, расположенной в левом квадранте может вызывать боль в этой области.

Анорексия является другим важным симптомом, часто ассоциирующимся в острым аппендицитом.[32] Без анорексии диагноз "острый аппендицит" представляет собой большой вопрос. Тошнота и рвота характерны для 75% пациентов.[32] Запор - это поздний признак.

Последовательность клинического проявления у 95% пациентов с острым аппендицитом обычно следующая – сначала появляется анорексия, затем боль в брюшной полости и рвота.[32] Однако, у беременных, единственными проявлениями, значительно ассоциированными с острым аппендицитом являются тошнота, рвота и локальный перитонит. [33]

Осложненный аппендицит (перфорация или внутрибрюшной абсцесс) приводит к большей длительности симптомов и у старших пациентов (возраст более 50 лет).[34][35]

Физикальное обследование

Обычно никаких нарушений витальных функций не выявляют. Температура тела может быть несколько повышена (в среднем на 1°C; [1,8°F]). У пациентов с высокой лихорадкой следует предположить другой диагноз.[36] Также может наблюдаться тахикардия.[37]

Классический признак - болезненность в правом нижнем квадранте (признак МакБурнея) и локализованное напряжение, если аппендикс расположен кпереди. Также может быть боль в правом нижнем квадранте после компрессии в левом нижнем квадранте (признак Роусинга).

Боль в правом нижнем квадранте может быть вызвана в положении пациента на левом боку с медленным натяжением правого бедра, что вызывает натяжение подвздошной мышцы (признак подвздошной мышцы) или внутренним вращением сгибаемого правого бедра (запирательный признак).

Перистальтика может быть снижена, в частности в правой части живота по сравнению с левой.

Классические абдоминальные признаки могут отсутствовать, если аппендикс расположен атипично.

У пациентов с перфорацией состояние может внезапно ухудшиться и сопровождается гипотензией, тахикардией, болезненностью, напряжением живота с генерализованной ригидностью и отсутствием перистальтики.

В случае перфорации в сальник и формирования периаппендикулярного абсцесса при пальпации определяется новообразование в животе.

Обследование

Всем пациентам с абдоминальным дискомфортом необходимо выполнить ОАК. Обычно наблюдают умеренный лейкоцитоз (10–18 × 10⁹/л или 10 000–18 000/мкл) с повышением числа нейтрофилов.

Обычно требуется какая-либо форма визуализации. Большинству небеременных пациенток, которых госпитализируют в отделение неотложной медицинской помощи с болью в брюшной полости, напоминающей боль при аппендиците, выполняют КТ брюшной полости и малого таза.[29][30] Обычным стандартом лечения в настоящее время является предоперационная визуализация с помощью компьютерной томографии брюшной полости (УЗИ или МРТ для беременных). Женщинам и детям была бы полезна предоперационная визуализация.[25][38][39]

Выбор метода визуализации

Хотя КТ имеет большую чувствительность и специфичность по сравнению с УЗИ в диагностике аппендицита, последнее легко доступно, быстро и может быть выполнено у постели больного.[40][41][42][43] Детям выполнять УЗИ предпочтительнее КТ из-за ограничений по облучению. Существуют данные, которые свидетельствуют о повышенной чувствительности и специфичности УЗИ у детей по сравнению со взрослыми.[38][44][45] Если на УЗИ визуализируется нормальный аппендикс обычной длины, острый аппендицит следует исключить. Однако это встречается редко и основное назначение УЗИ – исключить альтернативные причины абдоминальной боли, которая исключает наличие аппендицита.[46]

КТ аппендикса является первым диагностическим тестом при подозрении на острый аппендицит, который в США используют в рутинной практике при поступлении пациента в отделение неотложной медицинской помощи.[25] КТ показано только при атипичной клинической картине.[29][47] Однако отсроченное хирургическое вмешательство после КТ предполагаемого аппендицита связано с повышенной частотой перфорации аппендикса.[48] КТ с внутривенным контрастированием с или без перорального контраста имеет чувствительность до 100% по сравнению с 92-процентной чувствительностью при КТ без контраста.[49][50]com.bmj.content.model.Caption@1f498e7c[Figure caption and citation for the preceding image starts]: КТ живота - утолщенный аппендикс.Nasim Ahmed, MBBS, FACS; используется с разрешения [Citation ends].

У беременных женщин признаки аппендицита требуют проведения УЗИ для идентификации аппендикса. Если обследование с помощью УЗИ не дало результата, тогда МРТ (особенно при раннем сроке беременности) было бы уместно.[31][29]

Тесты для исключения других причин

Необходимо провести анализ мочи, чтобы исключить возможную инфекцию мочевых путей или почечные колики. Сексуально активные женщины детородного возраста должны сделать тест на беременность.


Анимационная демонстрация венепункции и флеботомииАнимационная демонстрация венепункции и флеботомии

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности