Алгоритм лечения
Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности
Первая линия терапии
инсулин гларгин: подкожная инъекция один раз в день
или
инсулин изофан человеческий (ИИЛ): подкожная инъекция дважды в день
или
инсулин детемир: подкожная инъекция дважды в день
или
инсулин деглюдек: подкожная инъекция один раз в день
-- И --
инсулин нейтрал для инъекций: подкожная инъекция дважды или три раза в день
или
инсулин лизпро: подкожная инъекция до еды
или
инсулин аспарт: подкожная инъекция до еды
или
инсулин глулизин: подкожная инъекция до еды
ИЛИ
помпа: использует простой инсулин или инсулин лизпро, аспарт или глулизин
Начальная общая дневная доза инсулина для взрослых может составлять от 0,2 до 0,4 единиц/кг/сутки. Для детей начальная суточная доза составляет 0,5–1 единиц/кг/сутки, во время пубертатного периода доза может быть повышена до 1,5 единиц/кг/сутки. Часто в начале инсулинотерапии у пациентов с диабетом 1-го типа может наблюдаться «медовый месяц», во время которого им необходимо лишь 10–15 единиц/сутки. Половину общей дозы принимают в форме базального инсулина, другую половину – в форме болюсного инсулина. Дозу болюсного инсулина разделяют и принимают перед приемами пищи. Пациенты должны самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови. Дозы инсулина можно корректировать каждые 2–3 дня для поддержания целевых значений уровня глюкозы в крови до и после приема пищи.[1]
Самый простой подход для обеспечения потребности в инсулине во время приема пищи - предложить ряд доз, например, 4 единицы перед небольшим приемом пищи, 6 единиц перед средним приемом пищи и 8 единиц перед самым большим приемом. Для большей гибкости по содержанию углеводов в приемах пищи, дозу инсулина до приема пищи можно рассчитать, опираясь на рассчитанное количество углеводов в приеме пищи и в индивидуальном соотношении инсулина к углеводам. Простой подход в начале терапии заключается в приеме одной единицы инсулина во время приема пищи на каждые 15 г углеводов в порции пищи. Пациенты могут использовать содержание углеводов в каждой порции, указанной на упаковке продуктов, чтобы рассчитать количество граммов в приеме пищи, впрочем расчет углеводов следует делать с помощью диетолога. Используя дневник питания и значений 2-часового послеобеденного уровня глюкозы в крови, можно скорректировать соотношение инсулина к углеводам.
Целесообразно начинать терапию с 2–4 инъекций инсулина в день, чтобы обеспечить потребности в базальном инсулине и потребности в инсулине во время приема пищи. Следует применять инсулины средней продолжительности или пролонгированного действия для обеспечения потребности в базальном инсулине, и короткого действия либо же быстродействующие – для потребности в инсулине во время приема пищи.
Простой и НПХ инсулины дешевле инсулиновых аналогов. Простой инсулин принимают примерно за 30 минут до приема пищи, тогда как быстродействующие инсулины (лиспро, аспарт или глулизин) можно вводить за 15 минут до или сразу после еды. Детям с нерегулярным режимом питания быстродействующие инсулины можно давать сразу после приема пищи. НПХ и инсулин детемир вводят дважды в день, тогда как инсулин гларгин можно вводить один раз в день. Режим приема следует подбирать индивидуально для обеспечения как можно лучшего гликемического контроля.
Необходимую дозу инсулина для введения можно определить, основываясь на значениях глюкозы в крови до приема пищи.
Пациенты, которые высказали пожелание и имеют высокую самоорганизацию, могут отдать предпочтение использованию инсулиновой помпы.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Корректирующую дозу можно добавить в базовый болюсный инсулин с учетом уровня глюкозы в крови до приема пищи. Корректирующую дозировку можно рассчитать следующим образом: при условии стабильной суточной дозы (ССД) инсулина и количества употребляемой пищи пациента: 1800/ССД = предвиденная точка снижения уровня глюкозы крови на единицу быстродействующего инсулина. Например, если ССД составляет 40 единиц инсулина, 1800/40 = 45 точек снижения на единицу инсулина.
Пример корректирующей дозы, опираясь на уровень глюкозы до еды и вышеуказанные расчеты:
от 2,2 до 4,9 ммоль/л (45-90 мг/дл): отнимите 1 ЕД от дозы инсулина во время приема пищи
5–7,4 ммоль/л (91–135 мг/дл): добавьте 0 единиц корректирующего инсулина
от 7,5 до 9,9 ммоль/л (136-180 мг/дл): добавьте 1 ЕД корректирующего инсулина
от 9,9 до 12,4 ммоль/л (181-225 мг/дл): добавьте 2 ЕД корректирующего инсулина
от 12,4 до 14,5 ммоль/л (226-270 мг/дл): добавьте 3 ЕД корректирующего инсулина
от 14,5 до 17,3 ммоль/л (271-315 мг/дл): добавьте 4 ЕД корректирующего инсулина
от 17,4 до 19,8 ммоль/л (316-360 мг/дл): добавьте 5 ЕД корректирующего инсулина
от 19,8 до 22,3 ммоль/л (361-405 мг/дл): добавьте 6 ЕД корректирующего инсулина
более 22,3 ммоль/л (361-405 мг/дл): добавьте 7 ЕД корректирующего инсулина, обратитесь за медицинской помощью.
Число, используемое для расчетов корректирующей дозы, может снижаться до значения 1500 или достигать 2200. Специальные рекомендации для определения этого числа отсутствуют. В целом следует использовать меньшее число для лиц с ожирением, инсулиновой резистентностью, и большее значение следует использовать для пациентов с нормальной массой тела и для тех, кто чувствителен к инсулину.
Такая доза коррекции может быть добавлена к необходимому инсулину во время еды (на основе общего объема пищи или на основе подсчета углеводов) и представлена как общая болюсная доза.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
прамлинтид: 15-60 микрограмм подкожно перед каждым приемом пищи
Синтетический аналог человеческого амилина, белка, выделяемого бета-клетками поджелудочной железы одновременно с инсулином. Он снижает постпрандиальный уровень глюкозы, увеличивает время задержки эвакуации содержимого желудка, снижает постпрандиальную секрецию глюкагона и снижает количество принятой пищи, путем опосредованного ЦНС подавления аппетита.[92]
Можно принимать в форме инъекций перед каждым приемом пищи для более стабильного гликемического контроля. Однако, инсулинотерапию следует проводить в комплексе с применением прамлинтида.
В начале применения текущую дозу инсулина до приема пищи необходимо уменьшить на 50% во избежание гипогликемии, и в дальнейшем увеличивать дозу.
Показан как дополнительная терапия у пациентов с постпрандиальной гипергликемией, которую не удается регулировать, применяя только инсулин до приема пищи. Например, он может быть эффективным для пациента с высоким уровнем постпрандиальной глюкозы, у которого возникает поздняя гипогликемия, при увеличении дозы инсулина до приема пищи.
Не рекомендуется применять пациентам с гастропарезом. Наиболее распространенный побочный эффект - тошнота, наблюдается у 28% - 48% пациентов.[92]
Первая линия терапии
человеческий инсулин NPH/инсулин нейтрал: (50/50, 70/30) подкожная инъекция дважды в день
ИЛИ
инсулин аспарат протамин/инсулин аспарат: (70/30) подкожная инъекция дважды в день
ИЛИ
инсулин лиспро протамин/инсулин лиспро: (50/50, 75/25) подкожная инъекция дважды в сутки
ИЛИ
инсулин деглудек/инсулин аспарт: (70/30) подкожная инъекция один или два раза в день
Инсулин в фиксированных дозах применяют, если пациенты хорошо переносят курс лечения фиксированными дозами или не могут делать 3–4 инъекции инсулина в день, или у них возникают трудности со смешиванием инсулина.
Первая линия терапии
инсулин изофан человеческий (ИИЛ): подкожная инъекция дважды в день
или
инсулин детемир: подкожная инъекция дважды в день
-- И --
инсулин нейтрал для инъекций: подкожная инъекция дважды или три раза в день
или
инсулин лизпро: подкожная инъекция до еды
или
инсулин аспарт: подкожная инъекция до еды
Вторая линия терапии
инсулин гларгин: подкожная инъекция один раз в день
-- И --
инсулин нейтрал для инъекций: подкожная инъекция дважды или три раза в день
или
инсулин лизпро: подкожная инъекция до еды
или
инсулин аспарт: подкожная инъекция до еды
ИЛИ
помпа: использует простой инсулин или инсулин лизпро или аспарт
Целевые значения уровня сахара в крови при условии, что их удалось достичь без значительной гипогликемии, следующие: натощак <5 ммоль/л (<90 мг/дл), через 1 час после приема пищи <7,2–7,8 ммоль/л (<130–140 мг/дл) и через 2 часа после приема пищи <6,7 ммоль/л (<120 мг/дл). Если достижение этих целевых значений приводит к гипогликемии, следует применять менее жесткие требования к показателям.[1]
Уровень HbA1c должен составлять <48 ммоль/моль (<6,5%) перед оплодотворением, если его можно достичь без гипогликемии.[1] Контроль уровня A1C во время беременности следует проводить ежемесячно.[1]
Пациентки должны следить за своим уровнем глюкозы в крови 4–7 раз в сутки и характер показателей следует проверять каждые несколько недель на ранних стадиях беременности, чтобы состав и время питания, план физической активности и дозы инсулина можно было корректировать, чтобы достичь оптимального контроля.
Потребности в инсулине, как правило, растут на ранних стадиях беременности, затем снижаются с 8 по 16 неделю, прежде чем увеличиться в течение оставшегося периода беременности.
Инсулины, которые обычно применяют при беременности, включают НПХ, детемир, регуляр, лизпро и аспарт.[88] Применение системы непрерывного мониторинга глюкозы во время беременности способствует улучшению контроля уровня глюкозы и неонатального исхода.[89] Не проводилось масштабных рандомизированных исследований, подтверждающих безопасность применения инсулин гларгина у беременных с диабетом. Однако отмечено безопасное применение инсулина гларгина у многих пациенток во время беременности. Он может считаться терапией второй линии, по сравнению с НПХ или инсулином детемир, для дозирования базального инсулина во время беременности, поскольку данных по мониторингу долгосрочной безопасности препарата меньше. Недостаточно данных для сравнения результатов постоянной подкожной инфузии инсулина с многократными ежедневными инъекциями инсулина у беременных с диабетом.[90]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
аспирин: 75–150 мг перорально, один раз в сутки, обычная доза составляет 75 мг/сут.
Американская диабетическая ассоциация рекомендует всем беременным женщинам с фоновым диабетом 1-го типа рассмотреть прием малых доз аспирина, начиная терапию в конце первого триместра с целью снижения риска преэклампсии.[1]
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности