Подход

Обновленные сведения о диагностике и лечении сосуществующих состояний во время пандемии смотрите в разделе «Лечение сопутствующих состояний в контексте COVID-19».

В краткосрочной перспективе инсулин может спасти жизнь, поскольку он предотвращает диабетический кетоацидоз, который является потенциально опасным для жизни состоянием. Долгосрочной целью лечения инсулином является профилактика хронических осложнений путем поддержания концентрации глюкозы в крови на уровне как можно более близком к норме. Обычно целевой уровень HbA1c (гликозилированный гемоглобин) определяет интенсивность терапии, которую, в свою очередь, подбирают индивидуально. В современных клинических руководствах рекомендовано целевое значение HbA1c <53 ммоль/моль (<7%) для взрослых пациентов и многих детей.[1][35][43] В Великобритании национальные клинические руководства рекомендуют пациентам с диабетом 1-го типа стремиться к целевому уровню гемоглобина А1с 48 ммоль/моль (6,5%) или ниже, чтобы минимизировать риск долгосрочных сосудистых осложнений.[44][45]Облегченные схемы могут быть рекомендованы для очень маленьких детей, пожилых людей, людей с тяжелой гипогликемией в анамнезе, и для людей с ограниченной продолжительностью жизни, с обширными осложнениями со стороны мелких и крупных сосудов или с сопутствующими заболеваниями.[1]

Хороший контроль гликемии при сахарном диабете 1-го типа требует внимательного отношения к рациону питания, выполнения физических упражнений и инсулинотерапии. Для идеального контроля все 3 компонента должны быть скоординированы. Самоконтроль глюкозы в крови (СКГК) является основным компонентом надлежащего гликемического контроля. Пациентам, получающим несколько инъекций ежедневно, лучше проводить СКГК (самоконтроль глюкозы) перед едой, иногда после еды и перед сном, а также перед тренировкой для оценивания наличия и адекватности лечения гипогликемии, а также перед любой задачей, в течение выполнения которой гипогликемия может иметь особо опасные последствия.[1] Некоторые пациенты должны проверять уровень глюкозы в крови 6–10 раз в день.[46]

Поскольку технология непрерывного мониторинга глюкозы продолжает совершенствоваться, спектр показаний к ее применению возрастает.[47] Полученные данные свидетельствуют в пользу применения непрерывного наблюдения уровня глюкозы для улучшения гликемического контроля у взрослых и детей.[48][49][50] Целесообразным является проведение непрерывного наблюдения глюкозы у людей с диабетом 1-го типа, которые не имеют данных о своем гипогликемическом состоянии, у людей с частыми гипогликемиями или постоянным плохим контролем во время интенсивной инсулинотерапии, а также тех, кто готов к частому применению непрерывного контроля глюкозы.[1][51] Ограничительным фактором для строгого гликемического контроля при диабете 1-го типа является гипогликемия. Тщательный контроль артериального давления и уровня липидов, а также отказ от курения, являются важными компонентами снижения риска для сердечно-сосудистой системы.

Включение технологических методов, а также индивидуальных и групповых условий, рекомендовано для предоставления эффективного обучения и поддержки диабетического самоконтроля.[1] Такой подход может быть использован относительно взрослых[52]так же, как для детей и подростков[53]

Диета и физические упражнения

Не существует стандартизированных советов по рациону питания, который бы подходил для всех людей с диабетом.[1] Индивидуальные советы по питанию должны быть основаны на личных и культурных предпочтениях, медицинской грамотности и умении считать, доступе к полезным продуктам питания, а также с учетом готовности и способности внести изменения в поведение. Необходимо также устранить препятствия на пути изменений. Все пациенты с диабетом должны получать индивидуализированную медицинскую терапию питанием, преимущественно такую, которая предоставляется специалистом-диетологом, имеющим опыт в проведении терапии такого рода для больных сахарным диабетом.[54] Подсчет углеводов или последовательное потребление углеводов по времени и количеству может улучшить гликемический контроль. Быстродействующие инсулины могут сделать время приема пищи менее важным, чем в прошлом, но регулярное питание, как и раньше, является важным.

Взрослым с диабетом рекомендовано уделять 150 минут в неделю на аэробные упражнения умеренной интенсивности (50–70% от максимальной частоты сердечных сокращений), распределенные по крайней мере на 3 дня в течение недели, но должно быть не более 2-х дней подряд без физических упражнений.[1] Дети и подростки с диабетом должны стремиться уделять 60 минут на аэробные упражнения умеренной–сильной интенсивности каждый день, а также активные упражнения, укрепляющие мышцы и кости, как минимум 3 дня в неделю.[35]Пациенты с диабетом 1-го типа могут, ни о чем не беспокоясь, выполнять упражнения и регулировать свой уровень глюкозы.[35][55]Потребление углеводов перед упражнениями и дозы инсулина можно эффективно регулировать во избежание гипогликемии во время физических упражнений и занятий спортом.[56][57] Гипогликемия может произойти в течение 24 часов после тренировки, в таком случае необходимо снизить дозу инсулина в дни планируемой физической активности. Необходимо дать углеводную закуску в начале упражнений, если уровень сахара в крови составляет <5,6 ммоль/л (<100 мг/дл). ммоль/л [<100 мг/дл]);

Перед рекомендованной программой упражнений для тестирования бессимптомных пациентов на предмет ишемической болезни сердца следует использовать клиническую оценку.[1]

Далее следует оценивать такие показатели до начала упражнений: возраст; физическое состояние; кровяное давление; наличие или отсутствие вегетативной нейропатии или периферической нейропатии, препролиферативной или пролиферативной ретинопатии и макулярного отека. Энергичные упражнения могут быть противопоказаны при пролиферативной или тяжелой препролиферативной диабетической ретинопатии. Упражнения без нагрузки могут быть показаны пациентам с тяжелой периферической нейропатией.

Длительное сидение должно прерываться каждые 30 минут короткими физическими упражнениями.[1]

Введение инсулина

Интенсивную терапию инсулином следует начинать как можно скорее после установления диагноза.[58] В отличие от старых схем, которые использовали нефизиологическое дозирование инсулина, интенсивная терапия направлена на имитирование физиологической секреции инсулина путем объединения базального инсулина с болюсным введением во время еды. И непрерывные инфузии с помощью инсулиновой помпы, и режим многократных ежедневных инъекций (MDI) могут обеспечить интенсивную терапию.[59] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Выбор между помпой и MDI основан на интересах пациента и навыках самоконтроля, а также на преимуществах для врача, поскольку результаты в обоих случаях обычно аналогичны.[60] Для инсулиновой помпы используется обычный инсулин или инсулин быстрого действия, она обеспечивает основной уровень инсулина и болюсное дозирование во время еды. Однако, пациент или один из родителей должен часто измерять уровень глюкозы в крови для того, чтобы отрегулировать помпу с тем, чтобы вводить нужное количество инсулина. Инсулиновые помпы могут уменьшить гипогликемию, особенно в сочетании с системами непрерывного мониторинга глюкозы (СНМГ) и средствами для контроля пороговых значений,[61] А также улучшить уровень HbA1с, обеспечивая при этом большую гибкость.[62][63][64] Использование помпы подходит для мотивированного пациента с сильной поддержкой семьи (для детей), а также требует быстрого доступа к помощи врачей, которые прошли обучение по помповой терапии.[65]

Используя сочетание инсулина долгосрочного действия (инсулины гларгин, детемир или деглудек) или инсулина среднесрочного действия для основной дозы и инсулина быстрого действия (инсулины лиспро, аспарт или глулизин) или инсулина короткого действия (обычный) для болюсного введения с учетом преимуществ для врача и пациента, разрабатываются режимы MDI и модифицируются на основании данных анализа крови из пальца. Нет единого мнения относительно того, являются ли аналоги инсулина более эффективными по сравнению с обычными инсулинами для краткосрочного гликемического контроля либо уменьшения осложнений.[66][67] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

В прошлом многие пациенты дважды в день делали инъекции смеси инсулинов короткого действия и промежуточного действия. Такой режим может быть использован, если пациенты не в состоянии выполнить MDI, однако из-за отсутствия гибкости системы данная рекомендация больше не является рекомендацией первой линии для лечения.

Разработка схемы

Начальная общая дневная доза инсулина для взрослых может составлять от 0,2 до 0,4 единиц/кг/сутки. Для детей начальная суточная доза составляет 0,5–1 единиц/кг/сутки, во время пубертатного периода доза может быть повышена до 1,5 единиц/кг/сутки. Часто в начале инсулинотерапии у пациентов с диабетом 1-го типа может наблюдаться «медовый месяц», во время которого им необходимо лишь 10–15 единиц/сутки. Половину общей дозы принимают в форме базального инсулина, другую половину - в форме болюсного инсулина.[1] Дозу болюсного инсулина разделяют и принимают перед приемами пищи. Пациенты должны самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови. Дозы инсулина можно регулировать каждые 2–3 дня, чтобы поддерживать целевой уровень глюкозы в крови. Для достижения уровня A1C <53 ммоль/моль (<7%) перед едой уровень глюкозы в крови должен составлять 4,4–7,2 ммоль/л (80–130 мг/дл) и после еды целевой уровень глюкозы в крови (через 1–2 часа после начала приема пищи) должен составлять менее 10,0 ммоль/л (180 мг/дл)

Самый простой подход для обеспечения потребности в инсулине во время приема пищи – предложить ряд доз, например, 4 единицы перед небольшим приемом пищи, 6 единиц перед средним приемом пищи и 8 единиц перед самым большим приемом. Для большей гибкости по содержанию углеводов в приемах пищи дозу инсулина до приема пищи можно рассчитать, опираясь на рассчитанное количество углеводов в приеме пищи и в индивидуальном соотношении инсулина к углеводам. Простой подход в начале терапии заключается в приеме одной единицы инсулина во время приема пищи на каждые 15 г углеводов в порции пищи. Пациенты могут использовать содержание углеводов в каждой порции, указанной на упаковке продуктов, чтобы рассчитать количество граммов в приеме пищи, впрочем расчет углеводов следует делать с помощью диетолога. Используя дневник питания и значений 2-часового послеобеденного уровня глюкозы в крови, можно скорректировать соотношение инсулина к углеводам.

Корректирующую дозу можно добавить в базовый болюсный инсулин с учетом уровня глюкозы в крови до приема пищи. Корректирующую дозировку можно рассчитать следующим образом: при условии стабильной суточной дозы (ССД) инсулина и количества употребляемой пищи пациента: 1800/ССД = предвиденная точка снижения уровня глюкозы крови на единицу быстродействующего инсулина. Например, если ССД составляет 40 единиц инсулина, 1800/40 = 45 точек снижения на единицу инсулина.

Пример корректирующей дозы, опираясь на уровень глюкозы до еды и вышеуказанные расчеты:

  • от 2,2 до 4,9 ммоль/л (45-90 мг/дл): отнимите 1 ЕД от дозы инсулина во время приема пищи

  • 5–7,4 ммоль/л (91–135 мг/дл): добавьте 0 единиц корректирующего инсулина

  • от 7,5 до 9,9 ммоль/л (136-180 мг/дл): добавьте 1 ЕД корректирующего инсулина

  • от 9,9 до 12,4 ммоль/л (181-225 мг/дл): добавьте 2 ЕД корректирующего инсулина

  • от 12,4 до 14,5 ммоль/л (226-270 мг/дл): добавьте 3 ЕД корректирующего инсулина

  • от 14,5 до 17,3 ммоль/л (271-315 мг/дл): добавьте 4 ЕД корректирующего инсулина

  • от 17,4 до 19,8 ммоль/л (316-360 мг/дл): добавьте 5 ЕД корректирующего инсулина

  • от 19,8 до 22,3 ммоль/л (361-405 мг/дл): добавьте 6 ЕД корректирующего инсулина

  • более 22,3 ммоль/л (361-405 мг/дл): добавьте 7 ЕД корректирующего инсулина, обратитесь за медицинской помощью.

Число, используемое для расчетов корректирующей дозы, может снижаться до значения 1500 или достигать 2200. Специальные рекомендации для определения этого числа отсутствуют. В целом следует использовать меньшее число для лиц с ожирением, инсулиновой резистентностью, и большее значение следует использовать для пациентов с нормальной массой тела и для тех, кто чувствителен к инсулину.

Такая доза коррекции может быть добавлена к необходимому инсулину во время еды (на основе общего объема пищи или на основе подсчета углеводов) и представлена как общая болюсная доза.

Помповая терапия использует подобную концепцию в качестве основного и болюсного введения и не требует многократных инъекций инсулина. Однако пациентам по-прежнему необходимо контролировать уровень глюкозы в крови 4–7 раз в сутки. Есть некоторые сведения, что применение терапии инсулиновой помпой сопровождается улучшением гликемического контроля и более низким риском гипогликемии,[68] включая детей, подростков и молодых взрослых[69] Поскольку требуется мониторинг и корректировка дозы, пациенты, получающие терапию с использованием инсулиновой помпы, должны уметь самостоятельно регулировать свое состояние и быть в состоянии устранять различные проблемы, которые могут возникнуть с компонентами помпы.[70]

В инсулиновой помпе используется подкожный инжектор для инъекции инсулина. Инжектор меняется каждые 3 дня, и отдельным пациентам может помочь уменьшить беспокойство и помочь достичь лучшего контроля гликемии.[71][72]

Система непрерывного мониторинга глюкозы (СНМГ) измеряет глюкозу в подкожной интерстициальной жидкости каждые 5 минут. СНМГ может быть показана для отдельных пациентов, у которых уровень глюкозы довольно сильно колеблется или тем, кто недостаточно знаком с гипогликемией. Трехдневная система мониторинга глюкозы, которую использует СНМГ, может помочь врачу скорректировать дозу инсулина. СНМГ в режиме реального времени, которую пациент носит на регулярной основе, может помочь улучшить гликемический контроль.[73][74][75][76] Датчики глюкозы, используемые в системе непрерывного мониторинга глюкозы, являются недостоверными при более низких уровнях глюкозы, и, таким образом, не исключают необходимость в анализе крови из пальца. Усовершенствование этих систем еще в процессе.[47]

СНМГ также менее точна по сравнению с традиционными методами мониторинга глюкозы крови. Однако, они дают информацию о тенденциях глюкозы, дают сигналы тревоги для предупреждения пациентов о том, что наступает гипо- или гипергликемия, и уменьшают проявления гипогликемии.[61][77] Инсулиновые помпы с датчиками глюкозы интегрированы в один прибор, который называется помпой инсулина с сенсорными датчиками (SAP). Функциональные возможности и сенсора и датчик были интегрированы в одном доступном устройстве: закрытой замкнутой системе. Доставка инсулина может быть автоматизирована посредством воспринимаемого уровня глюкозы. Такие интегрированные устройства используют автоматизированный алгоритм контроля для создания замкнутой системы введения инсулина, которая действует по типу искусственной поджелудочной железы.[35][78] Во время клинических исследований такие системы продемонстрировали снижение риска ночной гипогликемии и улучшение контроля уровня глюкозы, в том числе у детей.[48][79][80] Некоторые модели можно применять с приложениями на смартфоне, посредством которых возможен мониторинг глюкозы и дозирование инсулина. Использование насосов с датчиками и сенсорными датчиками распространяется, и все чаще возмещается страховыми компаниями в США.

Гипогликемия является наиболее распространенным и потенциально наиболее серьезным побочным эффектом инсулинотерапии, так как это может привести к снижению качества жизни, спутанности сознания, судорогам и коме. Эпизоды гипогликемии следует рассматривать при каждом визите к врачу, а также предпринимать усилия, чтобы определить причинные факторы, а также способность пациента распознавать и лечить их соответствующим образом.

Цель не достигнута

Если гликемический контроль является неадекватным, что определяется путем измерения HbA1с или путем подтверждения эпизодов гипогликемии, необходимо пересмотреть питание, физические упражнения и режим инсулина пациента. Дети и подростки могут иметь неустойчивые привычки питания или делать частые перекусы. Консультация диетолога является важной частью подхода к лечению, поскольку для обеспечения гибкости в еде и активности, пациенты могут научиться считать углеводы и корректировать уровень инсулина перед едой. В случае стабильной гипергликемии может стать необходимым применение базального инсулина. Препрандиальная и постпрандиальная гипергликемии могут быть вызваны недостаточным уровнем производимого инсулина для переваривания последнего приема пищи, и эта проблема может быть решена путем оценивания содержания углеводов в пище, оценивания уровня применяемых углеводов пациентами и применения надлежащей дозы инсулина перед приемом пищи. Если пациент принимает инсулин регулярно, замена его быстродействующим инсулином может снизить постпрандиальные гликемические пики.

Другие факторы, которые вызывают нестабильный диабет и наиболее часто встречаются при диабете, включают целиакию, заболевания щитовидной железы, болезни Аддисона и психосоциальный стресс. Необходимо при проведении диагностики регулярно проверять пациента на наличие целиакии, заболевания щитовидной железы и психосоциальный стресс, а также, в случае выявления достаточных клинических признаков, следует проверить на наличие болезни Аддисона и злокачественной анемии.

Приступы гипогликемии возникают у пациентов с разной частотой. Пациентам следует проверить в 3 часа утра уровень глюкозы, если есть подозрения касательно ночной гипогликемии. Ночная гипогликемия может вызывать рикошетную гипогликемию утром. Дозу базального инсулина необходимо снижать, чтобы предотвратить ночную гипогликемию. Перекус перед сном – это неэффективный способ снижения риска ночной гипогликемии.[81] Алкоголь может вызвать острую гипогликемию, впрочем как алкоголь, так и физические упражнения могут вызвать отсроченную гипогликемию (до 24 часов).

Лечение без инсулина

Прамлинтид показан как дополнительная терапия для пациентов с постпрандиальной гипергликемией, которую не удается регулировать, применяя только инсулин до приема пищи. Например, он может быть эффективным для пациента с высоким уровнем постпрандиальной глюкозы, у которого возникает поздняя гипогликемия, при увеличении дозы инсулина до приема пищи.

Терапия лиц с диабетом 1 типа также включает регулярное обследование глаз, уход за стопами, лечения дислипидемии и контроль артериального давления.

Для взрослых с диабетом 1-го типа риск клинической депрессии в три раза выше, чем у лиц, не страдающих диабетом 1-го типа.[82] Распространенность депрессии в случае диабета выше среди женщин (28%), по сравнению с мужчинами (18%).[83] Риск также может быть выше у подростков, на момент проведения диагностики, или когда происходит изменение состояния заболевания.[84] Психосоциальный скрининг и поддержка могут способствовать облегчению стресса и улучшить качество оказания помощи собственно пациентами и членами их семьи.

Беременность

Новорожденные от женщин с диабетом имеют повышенный риск врожденных пороков развития, а также существует высокий риск выкидыша.[85] Лечение диабета до оплодотворения может снизить этот риск.[86] Поэтому консультации до оплодотворения должны включать регулярные визиты в клинику с целью лечения диабета для всех фертильных женщин. Женщины с диабетом 1-го типа должны использовать эффективные средства контрацепции до планирования беременности. Американская диабетическая ассоциация (АДА) рекомендует уровень HbA1c <48 ммоль/моль (<6,5%) перед оплодотворением, если его можно достичь без гипогликемии.[1] До беременности необходимо обследовать женщин на наличие ретинопатии, нефропатии, нейропатии и возможного сердечно-сосудистого заболевания, которые могут ухудшиться или обостриться во время беременности.

Кроме осложнений, указанных выше, у новорожденных от матерей с диабетом есть риск макросомии и неонатальных нарушений. Преэклампсия также более распространена среди беременных, больных диабетом. Нормогликемия или приближенная нормогликемия снижает риск осложнений. Во время беременности за женщиной должна наблюдать многопрофильная группа специалистов, в частности диетолог, медсестра-инструктор, эндокринолог и акушер-гинеколог. Все беременные женщины должны проходить офтальмоскопию через расширенные зрачки до беременности и на ранних сроках. Женщины с диабетом имеют повышенный риск рождения детей с дефектами нервной трубки по сравнению с другими женщинами.[87] и должны принимать фолиевую кислоту до и во время беременности. Следует предварительно прекратить прием ингибиторов статина, ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II. Следует начать интенсивное лечение инсулином путем MDI или инсулиновой помпы. Инсулины, которые обычно применяют при беременности, включают NPH, детемир, регуляр, лизпро и аспарт.[88]Применение системы непрерывного мониторинга глюкозы во время беременности способствует улучшению контроля глюкозы и неонатального исхода.[89]

Не проводилось масштабных рандомизированных исследований, подтверждающих безопасность применения инсулин гларгина у беременных с диабетом. Однако отмечено безопасное применение инсулина гларгина у многих пациенток во время беременности. Он может считаться терапией второй линии, по сравнению с НПХ или инсулином детемир, для дозирования базального инсулина во время беременности, поскольку данных по мониторингу долгосрочной безопасности препарата меньше. Недостаточно данных для сравнения результатов постоянной подкожной инфузии инсулина с многократными ежедневными инъекциями инсулина у беременных с диабетом.[90] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Однако одно рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало лучший гликемический исход при использовании в терапии нескольких ежедневных инъекций по сравнению с терапией при помощи инсулиновой помпы.[91] В клинических рекомендациях ADA советуют поддерживать следующие целевые показатели глюкозы в крови у беременных с фоновым диабетом 1-го типа (аналогичные гестационному диабету): <5,3 ммоль/л (<95 мг/дл) натощак и либо <7,8 ммоль/л (<140 мг/дл) через 1 час после приема пищи или <6,7 ммоль/л (<120 мг/дл) через 2 часа после приема пищи; при этом целевой уровень HbA1c определяют в индивидуальном порядке на уровне <42 ммоль/моль (<6%) или до <53 ммоль/моль (<7%), который необходим для предотвращения гипогликемии.[1]

Американская диабетическая ассоциация рекомендует всем беременным женщинам с фоновым диабетом 1-го типа рассмотреть прием низких доз аспирина, начиная терапию в конце первого триместра с целью снижения риска преэклампсии.[1]

Проводящееся комплексное медицинское обследование

Включает оценивание диабетических осложнений, психосоциальная оценка и лечение сопутствующих заболеваний (например, аутоиммунных заболеваний).[1]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности