Подход
Обновленные сведения о диагностике и лечении сосуществующих состояний во время пандемии смотрите в разделе «Лечение сопутствующих состояний в контексте COVID-19».
В краткосрочной перспективе инсулин может спасти жизнь при лечении диабета 1-го типа, поскольку он предотвращает диабетический кетоацидоз, который является потенциально опасным для жизни состоянием. Смотрите нашу тему Диабетический кетоацидоз.
Долгосрочной целью лечения инсулином является профилактика хронических осложнений путем поддержания концентрации глюкозы в крови на уровне как можно более близком к норме. Обычно целевой уровень HbA1c (гликозилированный гемоглобин) определяет интенсивность терапии, которую, в свою очередь, подбирают индивидуально.
NICE в Великобритании рекомендует целевой уровень HbA1c 48 ммоль/моль (6,5%) или ниже.[34][36]
Для некоторых групп пациентов, включая очень маленьких детей, пожилых людей, людей с тяжелой гипогликемией в анамнезе, а также лиц с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, выраженными микрососудистыми или макрососудистыми осложнениями либо сопутствующими заболеваниями, может быть уместен менее строгий целевой уровень.[45]
Если пациент – ребенок или молодой человек, имейте в виду, что жесткая цель может вызвать эмоциональный дистресс и/или конфликт с членами семьи или опекунами, и может потребоваться согласование компромисса.[34]
Если пациент взрослый, согласуйте с ним индивидуальную цель HbA1c, принимая во внимание такие факторы, как повседневная деятельность человека, стремления, вероятность осложнений, сопутствующие заболевания, род занятий и гипогликемия в анамнезе.[36]
Измеряйте уровни HbA1c как минимум:
Оптимальные уровни глюкозы при диабете 1-го типа требуют внимания к диете, физическим упражнениям и инсулинотерапии. Все три компонента должны быть скоординированы, чтобы свести к минимуму симптомы и риск осложнений. Самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG) является основным компонентом самостоятельного ухода.
Мониторинг глюкозы у детей
Посоветуйте детям (и/или членам их семей либо опекунам) регулярно проводить не менее пяти тестов на глюкозу в капиллярной крови каждый день.[34]
Во время других заболеваний, а также физических нагрузок, может понадобиться более частое тестирование.
Дети и молодые люди младше 18 лет должны стремиться к таким показателям:[34]
Во время пробуждения: уровень глюкозы в плазме натощак 4–7 ммоль/л (72–126 мг/дл)
Перед едой в другое время суток: уровень глюкозы плазмы 4–7 ммоль/л (72–126 мг/дл)
После еды: уровень глюкозы в плазме 5–9 ммоль/л (90–162 мг/дл)
Во время вождения: уровень глюкозы в плазме не менее 5 ммоль/л (90 мг/дл).[48]
Обеспечьте постоянное непрерывное наблюдение уровня глюкозы (CGM) в режиме реального времени с сигналами тревоги детям и подросткам, у которых есть одно из следующих состояний:[34]
Частые тяжелые гипогликемии
Нарушенное восприятие гипогликемии, связанное с неблагоприятными последствиями (например, судорогами или тревогой)
Неспособность распознать или сообщить о симптомах гипогликемии (например, из-за когнитивных или неврологических нарушений).
Рассмотрите непрерывный CGM в реальном времени для:[34]
Новорожденные, младенцы и дети дошкольного возраста
Дети и молодые люди, которые занимаются физической активностью высокого уровня (например, спорт на национальном уровне)
Дети и молодые люди с сопутствующими заболеваниями (например, анорексия) или получающие лечение, которые могут усложнить контроль глюкозы крови (например, кортикостероиды).
Наблюдение уровня глюкозы у не беременных взрослых
Научите пациента навыкам самоконтроля глюкозы во время установления диагноза и начала инсулинотерапии. Проверяйте эти навыки вместе с ними не реже одного раза в год. Включите информацию о том:[36]
Как измерить уровень глюкозы в крови
Как интерпретировать результаты
Какие действия предпринимать.
Способствуйте взрослым с диабетом 1-го типа в проверке уровня глюкозы крови не менее 4 раз в день.[36] Увеличьте до 10 раз в день, если применимо любое из следующих условий:[36]
Согласованный с пациентом целевой уровень HbA1c не достигнут
Частота эпизодов гипогликемии увеличивается
Этого требует законодательство (например, перед вождением автомобиля)
Пока пациент болен
До, во время и после занятий спортом
В случае планирования беременности, во время беременности и в период грудного вскармливания
Если есть какая-либо другая причина для определения уровня глюкозы в крови более 4-х раз в день (например, нарушение осведомленности о гипогликемии, высокорисковая деятельность).
Имейте в виду, что дополнительное тестирование (более 10 раз в день) может быть показано:[36]
Если у пациента нарушено осознание гипогликемии
В зависимости от образа жизни пациента (например, если они водят в течение длительных периодов или имеют работу с высоким риском).
На практике большинство взрослых с диабетом 1-го типа проверяют уровень глюкозы в крови 4–10 раз в день.
Рекомендуйте взрослым с диабетом 1-го типа стремиться к таким показателям:[36]
Во время пробуждения: уровень глюкозы в плазме натощак 5–7 ммоль/л (90–126 мг/дл)
Перед едой в другое время суток: уровень глюкозы плазмы 4–7 ммоль/л (72–126 мг/дл)
После приема пищи: уровень глюкозы плазмы 5–9 ммоль/л (90–162 мг/дл) не менее 90 мин после приема пищи
Перед сном: персонализированный уровень глюкозы плазмы, который учитывает время их последнего приема пиши и связанную с ним дозу инсулина, а также соответствует рекомендованному уровню натощак во время прогулки.
Если пациент водит машину, убедитесь, что он осведомлен о местных правилах относительно уровня глюкозы в плазме. В Великобритании Агентство по лицензированию водителей и транспортных средств (DVLA) советует стремиться к уровню не менее 5 ммоль/л (90 мг/дл) перед вождением.[48]
Некоторые взрослые с диабетом 1-го типа могут потребовать непрерывного наблюдения глюкозы в режиме реального времени (CGM). CGM в режиме реального времени, которую пациент носит на регулярной основе, может помочь улучшить уровень гликемии.[49][50][51] Датчики глюкозы, используемые в CGM, являются недостоверными в случае более низких уровней глюкозы, и, таким образом, не исключают необходимости в анализе крови из пальца. Усовершенствование этих систем еще в процессе.[52] CGM также менее точна по сравнению с традиционными методами наблюдения глюкозы в капиллярной крови. Однако они дают информацию о тенденциях глюкозы, дают сигналы тревоги для предупреждения пациентов о том, что наступает гипо- или гипергликемия, и уменьшают проявления гипогликемии.[53][54]
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) в Великобритании рекомендует рассматривать CGM в режиме реального времени, если применимо любое из следующих условий, несмотря на оптимизированную инсулинотерапию и обычный самоконтроль уровня глюкозы в крови, при условии, что CGM может контролироваться центром, обладающим опытом в этой области и пациент может взять на себя обязательство использовать его не менее 70% времени и калибровать его по мере необходимости:[36]
Более одного эпизода тяжелой гипогликемии в год без явно предотвратимой провоцирующей причины
Полная потеря осознания гипогликемии
Частая (более двух эпизодов в неделю) бессимптомная гипогликемия, вызывающая проблемы с повседневной деятельностью
Крайний страх перед гипогликемией
Гипергликемия (уровень HbA1c 75 ммоль/моль [9%] или выше), которая сохраняется, несмотря на тестирование не менее 10 раз в день. Продолжайте CGM в реальном времени только в случае, если HbA1c может поддерживаться на уровне 53 ммоль/моль (7%) или ниже и/или произошло снижение HbA1c на 27 ммоль/моль (2,5%) и более.
NICE пересматривает руководство с целью расширения показаний до CGM для включения людей с субоптимальным гликемическим контролем.[36]
Правила на период болезни
Дайте пациенту четкие персонализированные устные и письменные рекомендации («правила на период болезни») о том, как адаптировать лечение во время сопутствующего заболевания.[36][34] Этот план болезни должен охватывать:
Наблюдение глюкозы крови
Наблюдение и интерпретация кетонов в крови (смотрите ниже)
Корректировка режима приема инсулина
Адаптация приема пищи и напитков
Как получить дополнительную консультацию.
Наблюдение кетонов
Наблюдение кетонов является дополнительным аспектом лечения. Недостаточный уровень инсулина может привести к повышению уровня кетонов, который, при отсутствии лечения, может привести к прогрессирующей дегидратации и диабетическому кетоацидозу (ДКА). ДКА – тяжелое осложнение, угрожающее жизни. Смотрите нашу тему Диабетический кетоацидоз.
Риск ДКА увеличивается, если у пациента возникает инфекция (например, грипп или инфекция мочевыводящих путей) либо пропущены некоторые дозы инсулина.
Предложите детям и молодым людям с диабетом 1-го типа тест-полоски и аппарат для определения кетонов в крови. Посоветуйте пациенту (и/или членам его семьи либо опекунам) пройти тест на кетонемию в случае болезни или наличия гипергликемии.[34]
Рассмотрите возможность наблюдения кетонов (в крови или моче) как часть «правил на период болезни» для взрослых, чтобы облегчить самоконтроль эпизода гипергликемии.[36]
Диета и физические упражнения
Поддержите пациента (и членов его семьи или же лиц, осуществляющих уход, в зависимости от обстоятельств), чтобы они приобрели хорошие практические знания относительно питания и о том, как оно влияет на их диабет.[34][36]
Не существует стандартизированных советов по рациону питания, который бы подходил для всех людей с диабетом.[45]
Индивидуальные советы по питанию должны быть основаны на личных и культурных предпочтениях, медицинской грамотности и умении считать, доступе к полезным продуктам питания, а также с учетом готовности и способности внести изменения в поведение. Необходимо также устранить препятствия на пути изменений.
Рекомендации по питанию должны быть изменены с учетом: избыточного веса и ожирения, недостаточного веса, расстройств пищевого поведения, артериальной гипертензии и почечной недостаточности.[36]
Все пациенты с диабетом должны получать индивидуализированную медицинскую терапию питанием, преимущественно такую, которая предоставляется специалистом-диетологом, имеющим опыт в проведении терапии такого рода для больных сахарным диабетом.[55]
Подсчет углеводов (с корректированием дозы инсулина в соответствии с соотношением инсулин : углеводы) или постоянное потребление углеводов в зависимости от времени и количества может улучшить гликемический контроль. NICE рекомендует диету с низким гликемическим индексом для улучшения контроля уровня глюкозы в крови у детей и молодых людей, но не рекомендует этот подход для взрослых.[36][34] Быстродействующие инсулины могут сделать время приема пищи менее важным, чем в прошлом, но регулярное питание, как и раньше, является важным.
Поощряйте пациентов заниматься физической активностью на регулярной основе.
Пациенты с диабетом 1-го типа могут, ни о чем не беспокоясь, выполнять упражнения и регулировать свой уровень глюкозы.[39][56][57] Имейте в виду, что на практике многие пациенты считают упражнения сложными, особенно в связи с тем, что острая нагрузка увеличивает риск дисгликемии.[57] Поэтому пациенту потребуется доступ к постоянной поддержке, обучению и вкладу педагогов, чтобы помочь им включить упражнения в повседневную жизнь.
Потребление углеводов перед упражнениями и дозы инсулина можно эффективно регулировать во избежание гипогликемии во время физических упражнений и занятий спортом.[58]
Гипогликемия может произойти в течение 24-х часов после тренировки, в таком случае необходимо снизить дозу инсулина в дни планируемой физической активности. Необходимо дать углеводную закуску (10–20 г) перед началом упражнений, если уровень сахара в крови составляет <5,0 ммоль/л (<90 мг/дл).[57]
Далее следует оценивать такие показатели до начала упражнений: возраст; физическое состояние; артериальное давление; наличие либо отсутствие вегетативной нейропатии или периферической нейропатии, препролиферативной или пролиферативной ретинопатии и макулярного отека. Энергичные упражнения могут быть противопоказаны в случае пролиферативной или тяжелой препролиферативной диабетической ретинопатии. Упражнения без нагрузки могут быть показаны пациентам с тяжелой периферической нейропатией.
Будьте внимательны к возможности нервной булимии, нервной анорексии и расстройства пищевого поведения у пациентов с диабетом 1-го типа с:[36]
Чрезмерной озабоченностью в отношении фигуры и веса
Низкое значение ИМТ
Гипогликемия
Субоптимальным общим контролем уровня глюкозы в крови.
Рассмотрим раннее (или же, если необходимо, срочное) направление к местным отделениям расстройства питания для пациентов с диабетом 2-го типа, у которых есть такие расстройства.[36]
Введение инсулина
Интенсивную терапию инсулином следует начинать как можно скорее после установления диагноза.[59] В отличие от старых схем, которые использовали нефизиологическое дозирование инсулина, интенсивная терапия направлена на имитирование физиологической секреции инсулина путем объединения базального инсулина с болюсным введением во время еды. И непрерывные инфузии с помощью инсулиновой помпы, и режим многократных ежедневных инъекций (MDI) могут обеспечить интенсивную терапию.[60]
[ 
]
Смотрите Схемы ниже.
Дозировка инсулина
Начальная общая дневная доза инсулина для взрослых может составлять 0,2–0,4 ед/кг/сут. Для детей начальная суточная доза составляет 0,5–1 ед/кг/сут, во время пубертатного периода доза может быть повышена до 1,5 ед/кг/сут. Часто в начале инсулинотерапии у пациентов с диабетом 1-го типа может наблюдаться «медовый месяц», во время которого им необходимо меньше ед/сут. В общем, половину общей дозы принимают в форме базального инсулина, другую половину – в форме болюсного инсулина.[45] Дозу болюсного инсулина разделяют и принимают перед приемами пищи. Время введения базальной дозы варьирует в зависимости от индивидуальных потребностей пациента и типа используемого инсулина (например, инсулин детемир обычно вводят один или два раза в день в зависимости от потребностей пациента, инсулин гларгин и инсулин деглудек обычно вводят один раз в день в любое время суток, но желательно в одно и то же время каждый день). Время введения может варьировать; ознакомьтесь с местными правилами для получения дополнительной информации. Пациенты должны самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови. У взрослых дозы инсулина можно регулировать каждые 2–3 дня, чтобы поддерживать целевой уровень глюкозы в крови. Поощряйте детей и молодых людей, которые получают несколько ежедневных инъекций инсулина, корректировать дозу инсулина, если это необходимо, после каждого измерения уровня глюкозы в крови.[34]
Для поддержания целевого уровня HbA1c на уровне 48 ммоль/моль (6,5%) или ниже взрослым с диабетом 1-го типа рекомендовано стремиться к таким показателям:[36]
Во время пробуждения: уровень глюкозы в плазме натощак 5–7 ммоль/л (90–126 мг/дл)
Перед едой в другое время суток: уровень глюкозы плазмы 4–7 ммоль/л (72–126 мг/дл)
После приема пищи: уровень глюкозы плазмы 5–9 ммоль/л (90–162 мг/дл) не менее 90 мин после приема пищи
Перед сном: персонализированный уровень глюкозы плазмы, который учитывает время их последнего приема пиши и связанную с ним дозу инсулина, а также соответствует рекомендованному уровню натощак во время прогулки.
Дети и молодые люди младше 18 лет должны стремиться к таким показателям:[34]
Во время пробуждения: уровень глюкозы в плазме натощак 4–7 ммоль/л (72–126 мг/дл)
Перед едой в другое время суток: уровень глюкозы плазмы 4–7 ммоль/л (72–126 мг/дл)
После еды: уровень глюкозы в плазме 5–9 ммоль/л (90–162 мг/дл).
Если пациент водит машину, убедитесь, что он осведомлен о местных правилах относительно уровня глюкозы в плазме. В Великобритании Агентство по лицензированию водителей и транспортных средств (DVLA) советует стремиться к уровню не менее 5 ммоль/л (90 мг/дл) перед вождением.[48]
Самый простой подход для обеспечения потребности в инсулине во время приема пищи – предложить ряд доз, например, 4 единицы перед небольшим приемом пищи, 6 единиц перед средним приемом пищи и 8 единиц перед самым большим приемом пищи. Для большей гибкости по содержанию углеводов в приемах пищи дозу инсулина до приема пищи можно рассчитать, опираясь на рассчитанное количество углеводов в приеме пищи и в индивидуальном соотношении инсулина к углеводам. Онлайн-программы структурированного обучения могут помочь пациентам с этими стратегиями – смотрите Структурированное обучение ниже.
Проверьте свои локальные протоколы на предмет соотношения инсулин–углеводы. Большинству взрослых в Великобритании рекомендовано начинать с соотношения 1 единица инсулина во время приема пищи на каждые 10 г углеводов в пище, хотя более консервативный подход (например, 1 единица на 15 г углеводов) больше распространен в некоторых других странах.[61] Пациенты могут использовать содержание углеводов в каждой порции, указанной на упаковке продуктов, чтобы рассчитать количество граммов в приеме пищи, впрочем, расчет углеводов следует делать с помощью диетолога или структурированных программ диабетического обучения.[36] Используя дневник питания и значений 2-часового послеобеденного уровня глюкозы в крови, можно скорректировать соотношение инсулина к углеводам. Корректирующую дозу можно добавить в базовый болюсный инсулин с учетом уровня глюкозы в крови до приема пищи. Корректирующую дозу также можно рассчитать на основании общей суточной дозы инсулина (TDD), которую получает пациент, при условии стабильного количества употребляемой пищи. Корректирующая доза может быть добавлена к необходимому инсулину во время еды (на основе общего объема пищи или на основе подсчета углеводов) и применяться в виде общей болюсной дозы.
Режимы
Предложите пациенту, будь то взрослый или ребенок, многократные ежедневные инъекции базально-болюсного инсулина с момента установления диагноза.[36][34] Не предлагайте взрослым с недавно диагностированным диабетом 1-го типа смешанные режимы два раза в день, – только базальные или только болюсные режимы инсулинотерапии.[36]
Используя сочетание инсулина длительного действия (инсулин детемир, деглудек или гларгин) для базального введения и инсулина быстрого действия (инсулин лизпро, аспарт или глулизин) для болюсного введения, схемы MDI могут быть разработаны на основе предпочтений врача и пациента и изменены на основе данных мониторинга глюкозы. В Великобритании NICE для взрослых рекомендует:[36]
Базальная инсулинотерапия:
Предложите введение инсулина детемир два раза в день или одну из следующих альтернатив:
Схема инсулинотерапии, на которую настроен пациент и которая соответствует его согласованным целям лечения.
Инсулин гларгин один раз в день, если пациент не переносит инсулин детемир или предпочитает базальные инъекции один раз в день.
Инсулин деглудек один раз в сутки, если есть опасения по поводу ночной гипогликемии
Инсулин сверхдлительного действия один раз в день, например, инсулин деглудек, если пациенту требуется помощь лица, осуществляющего уход, или медицинского работника для введения инъекций.
Рассмотрите другие схемы базального инсулина, если пациент не достигает своих целей лечения с помощью указанных вариантов, принимая во внимание предпочтения пациента и сопутствующие заболевания, риск гипогликемии и диабетического кетоацидоза, а также любые опасения, связанные с соблюдением режима лечения.
Болюсное дозирование: аналоги инсулина быстрого действия в качестве выбора первой линии.
Нет единого мнения относительно того, являются ли аналоги инсулина более эффективными по сравнению с обычными инсулинами для краткосрочного гликемического контроля либо уменьшения осложнений.[62][63]
[ ]
В прошлом многие пациенты дважды в день делали инъекции смеси инсулинов короткого действия и промежуточного действия. Такой режим может быть использован, если пациенты не могут безопасно самостоятельно выполнить MDI, однако из-за отсутствия гибкости системы данная рекомендация больше не является рекомендацией первой линии для лечения.
Инсулиновая помпа (непрерывная подкожная инфузия инсулина [CSII]) может рассматриваться у некоторых пациентов, для которых лечение MDI является неподходящим или не успешным. В Великобритании NICE рекомендует инсулиновую помпу в качестве опции для:[34][64]
Детей младше 12 лет, для которых MDI-терапия нецелесообразна или не практична. Ожидается, что эти пациенты пройдут пробную MDI-терапию в какой-то момент в возрасте 12–18 лет.
Взрослые и дети 12 лет и старше, чьи попытки достичь целевого уровня HbA1c с помощью схемы MDI привели к гипогликемии с невозможностью выполнять функции со значительным влиянием на качество жизни. Помпу следует продолжать только в том случае, если она приводит к устойчивому снижению уровня HbA1c и/или уменьшению частоты эпизодов гипогликемии.
Инсулиновая помпа имеет порт для подкожной инфузии инсулина, который меняется каждые 3 дня. Для помпы используется инсулин короткого или быстрого действия, она обеспечивает базовый уровень инсулина и болюсное дозирование во время еды. Однако пациент (или же родитель либо опекун) по-прежнему должен часто измерять уровень глюкозы в крови (на практике 4–7 раз в день) с целью настроить помпу для подачи соответствующего количества инсулина. Инсулиновые помпы могут уменьшить гипогликемию, особенно в сочетании с системами непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) и функциями временного отстранения порога, а также улучшить уровень HbA1c, обеспечивая при этом большую гибкость.[53][65][66][67][68] Из-за необходимости наблюдения и корректирования дозы для использования помпы требуется мотивированный пациент, обладающий навыками самоконтроля диабета, а также доступ к практикующим врачам, обученным лечению с помощью помпы.[69][70] Если пациентом является ребенок, ему на месте потребуется сильная поддержка семьи.[69]
Инсулиновые помпы с датчиками глюкозы интегрированы в один прибор, который называется помпой инсулина с сенсорными датчиками (SAP). Функциональные возможности и сенсора и датчик были интегрированы в одном доступном устройстве: закрытой замкнутой системе. Доставка базального инсулина может быть автоматизирована на основании воспринимаемого уровня глюкозы. Такие интегрированные устройства используют автоматизированный алгоритм контроля для создания гибридной замкнутой системы введения инсулина, которая действует по типу искусственной поджелудочной железы.[39][71][72] Во время клинических исследований такие системы продемонстрировали снижение риска ночной гипогликемии и улучшение контроля уровня глюкозы, в том числе у детей.[73][74][75] Некоторые модели можно применять с приложениями на смартфоне, посредством которых возможно наблюдение глюкозы и дозирование инсулина. Уровень использования датчиков и сенсорных помп возрастает.
Напомните пациенту чередовать места инъекций в пределах одного и того же участка тела. Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения (MHRA) рекомендует это для предотвращения или снижения риска развития кожного амилоидоза (инсулиновой липодистрофии) в месте инъекции, который может привести к плохому контролю диабета, обусловленному отсутствием всасывания инсулина из-за амилоидной массы.[76]
Не следует изымать инсулин из шприцев-ручек или картриджей с инсулином.[36] NHS England предупреждает, что дозировка инсулина в шприцах-ручках может варьироваться в пределах 100 ед/мл, в то время как инсулиновые шприцы имеют градуирование, подходящее только для расчета стандартной дозы 100 ед/мл. Если инсулин, извлеченный из шприц-ручки или картриджа, имеет более высокую концентрацию, чем предполагалось, и это не учитывается для определения необходимого объема, это может привести к значительной и потенциально смертельной передозировке.[77]
Убедитесь, что риск ошибок в случае введения инсулинов сведен к минимуму за счет:
Назначения инсулинов по торговым маркам[36]
Существует ряд «звукоподобных» инсулинов и, в некоторых случаях, несколько различных дозировок и составов каждого типа инсулина.[78]
Соблюдение местных рекомендаций по минимизации риска врачебной ошибки при использовании высококонцентрированных, фиксированных комбинированных препаратов и биологических аналогов инсулина.[36] MHRA: High strength, fixed combination and biosimilar insulin products: minimising the risk of medication error Opens in new window
Технологический прогресс
Были достигнуты значительные успехи в технологиях лечения диабета 1-го типа. Развивающиеся технологии позволяют поддерживать гликемический контроль, снижать осложнения, бремя и риски гипогликемии, улучшая при этом качество жизни пациентов.[79]
В дополнение к терапии инсулиновой помпой и CGM в реальном времени появление CGM с периодическим сканированием (мгновенный мониторинг глюкозы) позволяет пациенту легко получить доступ к подробным данным об уровне глюкозы, включая направление и скорость изменений.[79] Мгновенный мониторинг уровня глюкозы, при котором пациент проверяет уровень интерстициальной глюкозы путем периодического сканирования подкожным датчиком с помощью считывающего устройства или приложения для смартфона, в настоящее время доступен во многих странах для людей с диабетом 1-го типа, которые соответствуют определенным региональным критериям. В Англии критерии NHS England, которые, по оценкам, охватывают до 20% пациентов с диабетом 1-го типа, охватывают ряд групп пациентов, включая всех пациентов, которым необходимо контролировать уровень глюкозы в крови более 8 раз в день или у которых есть эпизоды инвалидизирующей гипогликемии.[80]
Структурированное обучение
Аккредитованные онлайн-программы по структурированному обучению позволяют людям с диабетом управлять своим состоянием, обеспечивая удаленную поддержку пациенту в качестве дополнения к обычным визитам.[81]
NICE Великобритании рекомендует предлагать всем взрослым пациентам с диабетом 1-го типа доступ к структурированной программе обучения, основанной на доказательной базе, через 6–12 месяцев после установления диагноза.[36]
Предлагайте детям, молодым людям и их семьям программу непрерывного образования с момента установления диагноза, адаптированную с учетом возраста и зрелости.[34]
Осознание гипогликемии
Гипогликемия является наиболее распространенным и потенциально наиболее серьезным побочным эффектом инсулинотерапии. Это может привести к снижению качества жизни; тяжелая гипогликемия – это неотложное состояние, которое может вызвать спутанность сознания, судороги и кому. Тяжелая форма гипогликемии определяется как любой низкий уровень глюкозы в крови, который приводит к когнитивным нарушениям, что требует помощи другого человека для восстановления. Оценивайте осознание гипогликемии пациента при каждом ежегодном осмотре.[36] У взрослых используйте шкалу Голда или шкалу Кларка.[36]
Приступы гипогликемии возникают у пациентов с разной частотой. Пациентам следует проверить в 3 часа утра уровень глюкозы, если есть подозрения относительно ночной гипогликемии. Для контроля ночной гипогликемии (симптоматической или выявленной при мониторинге) проверьте знания пациента и навыки самоконтроля, текущий режим инсулинотерапии, вечерние предпочтения в еде и предыдущую физическую активность.[36] Выберите тип инсулина и режим, который с меньшей вероятностью вызовет низкий уровень глюкозы в ночное время.[36] Перекус перед сном – это не всегда эффективный способ снижения риска ночной гипогликемии.[82] Тем не менее, рекомендовано перекусить перед сном без инсулина (или снизить ночной базальный инсулин на 20%), если пациент тренируется днем или вечером.[56] Перекусы перед сном также могут подходить для пациентов на стационарном лечении.
Алкоголь может вызвать острую гипогликемию, впрочем как алкоголь, так и физические упражнения могут вызвать отсроченную гипогликемию (до 24 часов).
Работайте с пациентом, чтобы определить способствующие факторы и способность пациента распознавать и лечить гипогликемию надлежащим образом. Сообщите пациентам (или родителям/опекунам), что важно всегда иметь непосредственный доступ к источнику быстродействующей глюкозы и оборудованию для наблюдения уровня глюкозы в крови, чтобы они могли быстро реагировать на симптомы или признаки гипогликемии.[36][34] Обучите и обеспечьте семью, друзей и/или лиц, осуществляющих уход за пациентом (в зависимости от обстоятельств) введению глюкагона внутримышечно при тяжелой гипогликемии в экстренной ситуации.[36][34]
Немедленно лечите гипогликемию легкой/умеренной степени у детей и молодых людей пероральным быстродействующим раствором глюкозы, например, 10–20 г (жидкие углеводы глотать легче, чем твердые). Быстродействующая глюкоза может потребоваться часто и небольшими дозами, поскольку гипогликемия может вызвать рвоту.[34] Перепроверьте уровень глюкозы крови пациента в течение 15 мин (быстродействующая глюкоза должна повысить уровень глюкозы крови в течение 5–15 мин) и если у пациента все еще наблюдается гипогликемия – вводить больше быстродействующей глюкозы.[34] Когда симптомы пациента улучшатся или уровень глюкозы в крови вернется к норме, назначьте пероральный комплекс медленных углеводов для поддержания уровня глюкозы в крови, за исключением случаев, когда ребенок или молодой человек собирается перекусить или поесть или ему не требуется непрерывная подкожная инфузия инсулина.[34]
У детей и молодых людей с диабетом 1-го типа, которые находятся в больнице, лечите тяжелую гипогликемию 10-процентным раствором глюкозы внутривенно в случае возможности быстрого внутривенного доступа. Для детей и молодых людей с диабетом 1-го типа, которые не находятся в больнице, или если быстрый внутривенный доступ невозможен, лечите тяжелую гипогликемию с помощью внутримышечного введения глюкагона или концентрированного раствора глюкозы перорально.[34] Не используйте пероральный раствор глюкозы в случае нарушения сознания из-за потенциальной опасности.[34] Обратитесь за помощью к опытному специалисту, если уровень глюкозы в крови пациента не изменяется или симптомы продолжаются более 10 мин.[34] Когда симптомы улучшатся или уровень глюкозы в крови вернется к норме, и как только ребенок или подросток достаточно проснется, дайте комплекс медленных углеводов перорально для поддержания нормального уровня глюкозы в крови. Повторно проверяйте уровень глюкозы в крови у детей и подростков, у которых сознание постоянно снижено после эпизода тяжелой гипогликемии, чтобы определить, требуется ли дополнительное введение глюкозы.[34]
Если пациент взрослый и может глотать, то гипогликемию можно лечить быстродействующей формой глюкозы.[36] Если пероральный прием невозможен из-за снижения уровня сознания, требуется глюкагон.[36] Его можно вводить внутримышечно (членом семьи или другом, который знает, как это делать) или внутривенно (медицинским работником, умеющим наладить внутривенный доступ).[36] На протяжении 10 мин следует наблюдать за реакцией пациента, а затем ввести глюкозу внутривенно в случае, если уровень сознания значительно не улучшается. Как только это станет безопасным для пациента, ему можно давать углеводы перорально. Пациенту потребуется постоянное наблюдение кем-то ознакомленным относительно риска рецидива.[36]
Если гипогликемия становится необычно проблематичной или частой, рассмотрите возможные причины, включая: неподходящие схемы введения инсулина (неправильное распределение доз и типов инсулинов); режим питания и активности, включая алкоголь; техника и навыки инъекций, включая приостановление инсулинов при необходимости; проблемы в месте инъекции; возможные органические причины, включая гастропарез; изменения чувствительности к инсулину (включая препараты, влияющие на ренинангиотензиновую систему и почечную недостаточность); психологические проблемы; предыдущая физическая активность; отсутствие соответствующих знаний и навыков для самоконтроля болезни.[36] Рассмотрите возможность направления детей и молодых людей с диабетом 1-го типа на оценивание когнитивных функций, если у них наблюдаются частые гипогликемии или рецидивирующие судороги.[34]
Цель не достигнута
Если гликемический контроль является неадекватным, что определяется путем измерения HbA1с или путем подтверждения эпизодов гипогликемии, необходимо пересмотреть питание, физические упражнения и режим приема инсулина. Дети и подростки могут иметь неустойчивые привычки питания или делать частые перекусы. Учитывайте возможность несоблюдения режима терапии, особенно у пациентов-подростков.[34] Имейте в виду, что людям с диабетом может быть трудно эффективно управлять своим диабетом из-за психологических и социальных проблем; этим пациентам потребуется комплексный междисциплинарный подход, включая психологов, психиатров и вспомогательный состав.[83] В частности, обратите внимание, могут ли расстройство пищевого поведения и связанные с ним опасения относительно размера и веса тела влиять на то, как пациент использует свой инсулин.[36]
Консультация диетолога является важной частью подхода к лечению, поскольку для обеспечения гибкости в еде и активности пациенты могут научиться считать углеводы и корректировать уровень инсулина перед едой. В случае стабильной гипергликемии натощак или ночью может понадобиться применение базального инсулина. Препрандиальная и постпрандиальная гипергликемия может быть вызвана недостаточным уровнем производимого инсулина для переваривания последнего приема пищи, и эту проблему можно решить путем оценивания содержания углеводов в пище, оценивания уровня применяемых углеводов пациентами и применения надлежащей дозы инсулина перед приемом пищи (около 15 мин перед приемом пищи считается идеальным).
Другие факторы, которые вызывают нестабильный диабет и наиболее часто встречаются при диабете, включают целиакию, заболевания щитовидной железы, болезни Аддисона и психосоциальный стресс. Необходимо при проведении диагностики регулярно проверять пациента на наличие целиакии, заболевания щитовидной железы и психосоциальный стресс, а также, в случае выявления достаточных клинических признаков, следует проверить на наличие болезни Аддисона и злокачественной анемии.
Дополнительное к инсулину лечение у взрослых пациентов
Рассмотрите возможность добавления метформина к инсулинотерапии, если у взрослого пациента индекс массы тела (ИМТ) 25 кг/м² или выше (23 кг/м² или выше для людей из Южной Азии и связанных этнических групп) и есть желание улучшить контроль глюкозы крови при минимизации эффективной дозы инсулина.[36] Однако преимущества этого подхода все еще обсуждаются.[84][85]
Имейте в виду, что некоторые пациенты с диабетом 1-го типа могут принимать дапаглифлозин в качестве дополнения к инсулину – подход, который ранее был рекомендован NICE в Великобритании для некоторых пациентов. Однако дапаглифлозин больше не лицензирован для лечения диабета 1-го типа в Великобритании или Европе и не должен использоваться для этой группы пациентов после того, как производитель добровольно убрал это показание в октябре 2021 года. Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения (MHRA) в Великобритании и Европейское агентство по лекарственным средствам сообщили, что если ваш пациент уже принимает дапаглифлозин:[86][87]
Это следует пересмотреть и прекратить специалистом или в консультации со специалистом, как только это будет клинически целесообразно.
После прекращения лечения дапаглифлозином рекомендован частый контроль уровня глюкозы в крови.
Может потребоваться повышенная доза инсулина, которую следует вводить с осторожностью, чтобы свести к минимуму риск гипогликемии либо гипергликемии.
MHRA также сообщило, что в случае прекращения лечения может наблюдаться небольшое повышение артериального давления, поскольку дапаглифлозин имеет диуретический эффект.
Отмена этого показания не связана с какими-либо новыми проблемами безопасности, и другие показания для дапаглифлозина остаются без изменений. Дополнительные материалы по минимизации риска диабетического кетоацидоза у пациентов с диабетом 1-го типа более недоступны.[86]
Планирование беременности
Новорожденные от женщин с диабетом имеют повышенный риск врожденных пороков развития, а также существует высокий риск выкидыша.[88] Лечение диабета до оплодотворения может снизить этот риск.[89] Поэтому консультации до оплодотворения должны включать регулярные визиты в клинику с целью лечения диабета для всех фертильных женщин.[90] Гипергликемия на ранних сроках беременности связана с повышенным риском врожденных аномалий, тогда как гипергликемия во втором и третьем триместрах связана с ускорением роста плода, преждевременными родами и неонатальными осложнениями.[91]
Женщины с диабетом 1-го типа должны использовать эффективные средства контрацепции до планирования беременности.[90]
Согласно рекомендациям Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE), уровень A1C должен составлял <48 ммоль/моль (6,5%) до зачатия, если этого уровня удается достичь без проблематичной гипогликемии.[90] Любое снижение уровня в сторону этого целевого значения моет снизить риск врожденных аномалий развития. NICE рекомендует измерять уровень HbA1c не реже, чем 1 раз в месяц, женщинам с сахарным диабетом, которые планируют беременность.[90]
До беременности необходимо также обследовать женщин на наличие ретинопатии, нефропатии, нейропатии и возможного сердечно-сосудистого заболевания, которые могут ухудшиться или обостриться во время беременности.[90] Кроме осложнений, указанных выше, у новорожденных от матерей с диабетом есть риск макросомии и неонатальных нарушений. Преэклампсия также более распространена среди беременных, больных диабетом. Нормогликемия или приближенная нормогликемия снижает риск осложнений.
Статины, ингибиторы АПП и блокаторы рецепторов ангиотензина-II следует отменить до беременности (или как только беременность подтвердится).[90]
Посоветуйте женщинам с диабетом, которые планируют забеременеть, принимать фолиевую кислоту (и продолжать до 12 недель беременности).[90]
Во время беременности
Во время беременности женщину должна наблюдать многопрофильная группа специалистов, в частности диетолог, медсестра-инструктор, эндокринолог и акушер-гинеколог.
Статины, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина-II следует отменить до беременности или сразу после подтверждения беременности (следует заменить альтернативными антигипертензивными средствами, подходящими для применения во время беременности).[90]
Беременным женщинам с ранее диагностированным сахарным диабетом следует назначать обследование сетчатки с помощью цифровой визуализации с мидриазом с использованием тропикамида после первого посещения дородовой клиники (если они не проходили обследование сетчатки в последние 3 месяца) и затем снова на 28-й неделе. Если на момент записи наблюдается диабетическая ретинопатия, следует выполнить дополнительное оценивание сетчатки через 16–20 недель.[90]
Беременным женщинам с диабетом рекомендовано принимать фолиевую кислоту до 12 недель беременности.[90]
У женщин с сахарным диабетом повышен риск рождения детей с дефектами нервной трубки по сравнению с другими женщинами.[92]
Интенсивное лечение инсулином с режимом многократных ежедневных инъекций (MDI) или инсулиновой помпой имеет важное значение. Обычно используемые во время беременности инсулины – изофан (NPH), детемир, нейтральный, лизпро и аспарт.[93] Исследование непрерывного мониторинга уровня глюкозы у женщин с диабетом 1-го типа во время беременности (CONCEPTT) показало, что использование CGM в режиме реального времени (RT) во время беременности у женщин с диабетом 1-го типа было связано с улучшением гликемического контроля и неонатальными исходами по сравнению с женщинами, которые использовали только самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG).[94] В Великобритании NICE рекомендует предлагать CGM всем беременным женщинам с диабетом 1-го типа. Флэш-мониторинг глюкозы можно предлагать любой женщине, которая явно предпочитает его и/или не может использовать CGM.[90][95] Ассоциация британских клинических диабетологов опубликовала руководство по использованию диабетических технологий во время беременности.[91]
NICE рекомендует изофан-инсулин в качестве инсулина первого выбора длительного действия во время беременности при диабете любой этиологии.[90] На практике у женщин с сахарным диабетом 1-го типа, которые уже перешли на курс базально-болюсного введения инсулина и достигли хорошего гликемического контроля до беременности с помощью аналога инсулина длительного действия, такого как детемир или гларгин, может быть целесообразнее продолжать его на протяжении беременности. Не проводилось масштабных рандомизированных исследований, подтверждающих безопасность применения инсулин гларгина у беременных с диабетом.[96] Однако отмечено безопасное применение инсулина гларгина у многих пациенток во время беременности. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что быстродействующие аналоги инсулина (аспарт или же лизпро) могут быть связаны со сниженным риском гипогликемии и улучшенным гликемическим контролем по сравнению с обычным человеческим инсулином.[90] Недостаточно данных для сравнения результатов терапии инсулиновой помпой (постоянной подкожной инфузии инсулина или CSII) с многократными ежедневными инъекциями инсулина у беременных с диабетом.[97]
[ ]
Одно рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало лучший гликемический исход при использовании в терапии нескольких ежедневных инъекций по сравнению с терапией при помощи инсулиновой помпы.[98]
Назначьте метформин с инсулинотерапией во время беременности (и до зачатия), когда вероятная польза от улучшения контроля уровня глюкозы в крови преобладает над потенциальным вредом.[90] Это, скорее всего, актуально для женщин с резистентностью к инсулину в дополнение к дефициту инсулина, и это рекомендовано учитывать, если женщина имеет индекс массы тела (ИМТ) 25 кг/м² или выше (23 кг/м² или выше для выходцев из Южной Азии и связанных с ними этнических меньшинств) и хочет улучшить контроль уровня глюкозы в крови, сведя к минимуму эффективную дозу инсулина.[36]
В руководстве NICE рекомендовано поддерживать следующие целевые показатели глюкозы в крови у беременных с фоновым диабетом 1-го типа (если они достижимы без проблематичной гипогликемии):[90]
Натощак: <5,3 ммоль/л (<95,4 мг/дл) и
через 1 час после еды: <7,8 ммоль/л (<140,4 мг/дл) или
через 2 часа после еды: <6,4 ммоль/л (<115,2 мг/дл).
Порекомендуйте беременным женщинам с сахарным диабетом, получающим инсулин, поддерживать уровень глюкозы в плазме капиллярной крови выше 4 ммоль/л (72 мг/дл).[90]
Измеряйте уровень HbA1c у всех беременных с ранее диагностированным сахарным диабетом при записи на прием, чтобы определить уровень риска для беременности. Рассмотрите возможность измерения уровня HbA1c во втором и третьем триместрах беременности у женщин с ранее диагностированным сахарным диабетом с целью оценивания уровня риска для беременности.[90]
Уровень риска беременности у женщин с ранее существовавшим сахарным диабетом повышается при уровне HbA1c выше 48 ммоль/моль (6,5%).[90]
Беременным женщинам следует ежедневно проверять уровень глюкозы в крови натощак, перед едой, через 1 час после еды и перед сном.[90] Характер показателей следует проверять каждые несколько недель на ранних стадиях беременности, чтобы состав и время питания, план физической активности и дозы инсулина можно было корректировать, чтобы достичь оптимального контроля. Потребности в инсулине, как правило, растут на ранних стадиях беременности, затем снижаются, с 8-й по 16-ю неделю, прежде чем увеличиться в течение оставшегося периода беременности.
Рекомендуйте беременным женщинам с сахарным диабетом 1-го типа принимать аспирин с 12 недель до рождения ребенка.[90][99]
У таких женщин высок риск преэклампсии.[99]
Постоянное наблюдение и поддержка всех пациентов
Терапия людей с диабетом 1-го типа также предусматривает лечение сопутствующих заболеваний (например, аутоиммунных заболеваний), наблюдение, включающее регулярные осмотры глаз, лечение дислипидемии и контроль артериального давления. Для взрослых с диабетом 1-го типа рекомендовано контролировать артериальное давление на уровне 135/85 мм рт. ст. Если у пациента имеется альбуминурия или 2 и более признаков метаболического синдрома, рекомендовано регулирование артериального давления на уровне 130/80 мм рт. ст.[36] Уход за ногами также является важной частью лечения.[45][36][34]Смотрите раздел Мониторинг.
Психосоциальный скрининг и поддержка могут способствовать облегчению стресса и улучшить качество оказания помощи собственно пациентами и членами их семьи.[100][101][102]
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности