Осложнения table
ОсложнениеВременные рамкиВероятность

диабетический кетоацидоз

Короткий строквысокий

ДКА - это классическое острое осложнение диабета 1 типа, для которого характерны гипергликемия и метаболический ацидоз.

Наиболее распространенными провоцирующими факторами являются пропуск инъекции инсулина или физиологические стрессы такие, как инфекция или инфаркт миокарда.

Обследование (например, ЭКГ, обследование на инфекции) показано для выявления провоцирующих факторов.

В условиях инсулиновой недостаточности, гормоны стресса, в частности, глюкагон, кортизол и катехоламины повышают уровень глюкозы в крови и стимулируют кетогенез.

Гипергликемия и кетоз вызывают осмотический диурез, который приводит к обезвоживанию.

Симптомы, как правило, вызванные обезвоживанием и метаболическим ацидозом, включают сухость во рту, одышку, боль в животе, тошноту, рвоту и нарушение работы центров чувствительности.

Уровни глюкозы в крови и кетонов высокие, присутствует метаболический ацидоз с анионным разрывом.

Лечение включает срочное восстановление потери жидкости, инфузию инсулина и восстановление электролитного баланса. Необходимо проводить почасовой мониторинг уровня глюкозы в крови и 1-4-часовой мониторинг электролитов. Инсулиновые инфузии следует продолжать до устранения кетоза и перейти на подкожное введения инсулина.

Нормализация анионного разрыва указывает на коррекцию кетоацидоза.

Обычно показана калий-заместительная терапия, поскольку в начале по всей видимости нормальный уровень калия в сыворотке не отражает истинного общего снижения его уровня в организме.

Лечение бикарбонатом не показано, кроме случаев, когда pH артериальной крови ниже 6,9. Уровень фосфора в сыворотке обычно низкий, но не требует проведения заместительной терапии, если он не ниже 1,0 мг/дл (0,323 ммоль/л).[125]

гипогликемия

Короткий строквысокий

Основное осложнение инсулиновой терапии – это гипогликемия. Американская диабетическая ассоциация определяет гипогликемию 1-го уровня как ≥3,0 ммоль/л, но <3,9 ммоль/л (≥54 мг/дл, но <70 мг/дл), которая требует лечения быстродействующими углеводами, и корректирования дозы препаратов для снижения уровня глюкозы. Гипогликемия 2-го уровня (клинически значимая) определяется как <3,0 ммоль/л [<54 мг/дл]). Гипогликемия 3-го уровня (тяжелая) определяется как любой низкий уровень глюкозы в крови, приводящий к когнитивным нарушениям, требующим помощи другого человека для восстановления.[1]

Пациенты с диабетом 1-го типа обычно чувствительны к инсулину.

Поэтому даже незначительное повышение дозы инсулина, снижение количества употребляемой пищи или увеличение физической активности может привести к гипогликемии. Дети до 6–7 лет могут не чувствовать гипогликемии, и поэтому для них установлены менее жесткие целевые показатели уровня глюкозы.[1] Другие факторы риска гипогликемии включают предшествующий эпизод гипогликемии, неосведомленность о гипогликемии, автономную нейропатию и длительный диабет. Алкоголь и физические упражнения могут вызвать отсроченную гипогликемию, в течение до 24 часов после воздействия указанных факторов.

Если пациент в состоянии принимать препараты орально, гипогликемию можно остановить при помощи 118 мл (4 жидкие унции) фруктового сока или сладкой жидкости, или таблетками глюкозы (15-20 г углевода).[1] Уровень сахара в крови необходимо проверить, эффект от такого лечения наступает через 15 минут.

Если невозможно обеспечить пероральный прием, необходимо применять глюкагон (парентерально или интраназально) или ввести внутривенно Д-глюкозу.

Лица, ухаживающие за пациентами с диабетом 1-го типа, должны быть проинформированы о признаках и симптомах гипогликемии и пройти подготовку по введению глюкозы перорально, глюкагона – интраназально или в виде внутримышечной или глубокой подкожной инъекции. Если гипогликемия не имеет рецидива, необходимо совершить следующий прием пищи или перекус и принять следующую дозу базального инсулина.

Необходимо оценивать эпизоды гипогликемии и отсутствие осведомленности о гипогликемии во время каждого визита. Строгий период в несколько недель без гипогликемии может улучшить осведомленность о гипогликемии среди некоторых пациентов.

ретинопатия

Длительный сроквысокий

Ретинопатия – это наиболее общее микрососудистое осложнение диабета, и его риск увеличивается при всех уровнях A1C (гликозилированный гемоглобин) выше недиабетического диапазона. Частота случаев составляет 1 на 100 человек в год для среднего значения A1C 37 ммоль/моль (5,5%) и 9,5 на 100 человек в год для среднего значения A1C 91 ммоль/моль (10,5%).[118] Риск ретинопатии повышен у женщин с фоновым диабетом 1 типа во время беременности.[1]

Через двадцать лет после диагностики у большинства пациентов наблюдается ретинопатия. У пациентов развиваются микроаневризмы, экссудаты, кровоизлияния, ангиогенез и глаукома.

Ретинопатия, как правило, носит бессимптомный характер до наступления поздних стадий, поэтому необходимо проводить соответствующие обследования.

Первичная профилактика включает строгий гликемический контроль. Прогрессирование от очень слабо выраженной до непролиферативной ретинопатии средней тяжести может быть замедлено благодаря контролю гликемии, артериального давления и уровня липидов.[1] На поздних стадиях заболевания могут быть проведены фотокоагуляция и витрэктомия для предупреждения слепоты.[1] Интравитреальные инъекции антиваскулярных эндотелиальных факторов роста вводят для лечения макулярного отека в центральной зоне.[1]

Диабетическое поражение почек

Длительный сроквысокий

В развитых странах диабетическая нефропатия – это наиболее распространенная причина терминальной хронической почечной недостаточности.У пациентов с диабетом 1-го типа ежегодная частота микроальбуминурии и альбуминурии составляет между 1,3– 3,8%.[126]В одном когортном исследовании кумулятивный риск ТХПН составил 2,2% после 20 лет и 7,0% после 30 лет с момента диагностирования диабета.[127] 

Патогенез диабетической нефропатии связан с гломерулярным мезенхимальным склерозом, что приводит к протеинурии и прогрессированию снижения клубочковой фильтрации. Повышенное выделение белка с мочой (> 30 мг/день) является ранним признаком заболевания и маркером повышения риска сердечно-сосудистых нарушений. Необходимо ежегодно проводить анализ у лиц, страдающих диабетом 1 типа в течение 5 и более лет.[1]

Контроль гликемии и кровяного давления с помощью ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензин-II рецептора может отсрочить и замедлить прогрессирование заболевания.[128][129]

периферическая или автономная нейропатия

Длительный сроквысокий

Нейропатия возникает у более чем 50% пациентов.[130]

Строгий гликемический контроль предупреждает появление и задерживает прогрессирование диабетической нейропатии, которая обычно проявляется как дистальная симметричная полинейропатия, поражающая сенсорные аксоны.

Продолжительность и степень тяжести гипергликемии являются самыми существенными факторами риска, хотя отмечается также влияние факторов риска со стороны сердечно-сосудистой системы.

Другими наиболее распространенными типами нейропатии являются мононейропатия, множественный мононеврит, полирадикулопатии и автономную нейропатию.

С момента диагностирования дистальной симметричной полинейропатии следует проводить стандартный осмотр с интервалом от 3-х до 6-ти месяцев, а также направить к специалисту-педиатру и рекомендовать ношение специальной обуви. Есть несколько очень эффективных препаратов, применение которых необходимо рассмотреть. В США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) утвердило препараты от диабетической боли при нейропатии, которые включают прегабалин, дулоксетин и тапентадол. Другие методы лечения, которые не одобрены повсеместно при этом показании, также могут быть полезными, в частности трициклические антидепрессанты, противосудорожные препараты, ингибитор обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина (норэпинефрин) или крем с капсаицином.[1]

Что касается автономной нейропатии, то современные методы лечения этого осложнения, в основном, малоэффективны. Впрочем, следует рассмотреть возможность контроля симптомов: например, компрессионные чулки для ортостатической гипотензии.[1]

сердечно-сосудистые заболевания

Длительный сроквысокий

Сердечно-сосудистые заболевания - основная причина смертельных случаев и основная причина тяжелых патологий у пациентов с диабетом.

Тщательный гликемический контроль продемонстрировал снижение случаев сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом 1 типа.[121] Во время 30-летнего мониторинга в рамках Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) применение высоких доз инсулина сопровождалось менее положительным профилем кардиометаболического риска (более высокий ИМТ, пульс, уровень триглицеридов, более низкий уровень холестерола ЛПВП), однако интенсивный контроль имеет долгосрочные положительные эффекты на частоту возникновения сердечно-сосудистого заболевания при диабете 1-го типа.[122][131]

Риск сердечно-сосудистых заболеваний можно еще больше снизить путем корректировки других сердечно-сосудистых факторов риска.[132] Неотъемлемыми компонентами лечения является корректировка образа жизни и поведенческая терапия.

Гипертензия часто возникает на фоне нефропатии у пациентов с диабетом 1-го типа. Необходимо поддерживать артериальное давление на уровне ниже 140/80 мм рт. ст. при помощи ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II; большинство пациентов нуждаются в применении 2-х или 3-х лекарственных средств для достижения целевого параметра. В одном исследовании усиление антигипертензивной терапии до целевых значений артериального давления <140/90 было связано с более низким риском ишемической болезни сердца.[133]

Для пациентов всех возрастных групп с диабетом и явными признаками сердечно-сосудистого заболевания, изменение образа жизни должна дополнить высокоинтенсивная терапия статинами. Для пациентов с диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием рекомендуется индивидуально подбирать терапию статинами согласно шкале риска сердечно-сосудистого заболевания.[134] ASCVD risk estimator external link opens in a new window

Интенсивный контроль образа жизни и оптимальный гликемический контроль рекомендованы для снижения риска сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с уровнем триглицеридов> = 1,7 ммоль/ л (≥150 мг/дл) и/или ЛПВП <1 ммоль/л (<40 мг/дл) (<1,3 ммоль/л (<50 мг/дл) среди женщин).[1] Нет конкретного целевого уровня для ЛПВП.

У детей должен быть оценен липидный профиль натощак, как только будет достигнут адекватный контроль уровня глюкозы, если возраст ≥2 лет, с последующим тестированием, проводимым в возрасте 9–11 лет.[1] Наблюдение можно проводить каждые 3 года, если ЛПНП <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл).[1] Оптимальное медикаментозное лечение гиперлипидемии у детей четко не определено, однако первоначальный подход к снижению уровня липидов должен охватывать изменения образа питания и увеличение физической активности. Статины не одобрены для детей младше 10 лет.[1]

Все взрослые пациенты с сахарным диабетом, имеющие сердечно-сосудистое заболевание, должны принимать аспирин в рамках вторичной профилактики (75–162 мг/сутки). Аспирин можно рассматривать как средство первичной профилактики у мужчин и женщин с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний после всестороннего обсуждения с пациентом всех преимуществ по сравнению с сопоставимым повышенным риском кровотечения.[1] Всем пациентам необходимо рекомендовать прекратить курить и при необходимости предоставить лечение.

Для пациентов старше 55 лет с или без гипертензии, но с сердечно-сосудистым заболеванием, дислипидемией, повышенным выделением белка с мочой или курильщикам применение ингибитора АПФ может быть эффективным для снижения риска сердечно-сосудистых нарушений.[135]

Нет научно обоснованных клинических руководств по скринингу бессимптомных пациентов с ишемической болезнью сердца.[1]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности