Осложнения
ДКА представляет собой классическое острое осложнение сахарного диабета 1-го типа, характеризующееся биохимической триадой гипергликемии, кетонемии и метаболического ацидоза с быстрым появлением симптомов. Наиболее распространенными провоцирующими факторами являются пропуск инъекции инсулина или физиологические стрессы, такие как инфекция или инфаркт миокарда.
Обследование (например, ЭКГ, обследование на инфекции) показано для выявления провоцирующих факторов. В условиях инсулиновой недостаточности, гормоны стресса, в частности, глюкагон, кортизол и катехоламины повышают уровень глюкозы в крови и стимулируют кетогенез.
Гипергликемия и кетоз вызывают осмотический диурез, который приводит к обезвоживанию.
Симптомы, как правило, связаны с обезвоживанием и метаболическим ацидозом и охватывают сухость во рту, гипервентиляцию, боль в животе, тошноту, рвоту и снижение сознания.
Уровни глюкозы в крови и кетонов высокие, присутствует метаболический ацидоз с анионным разрывом.
Лечение предусматривает срочное восстановление потери жидкости, инфузию инсулина и восстановление электролитного баланса. Необходим ежечасовой контроль уровня глюкозы и кетонов в крови, а также регулярный контроль уровня бикарбоната, калия и рН. Инфузия инсулина должна продолжаться до тех пор, пока ДКА не разрешается, и пациент ест и пьет. Перейдите с инфузии инсулина на подкожное введение инсулина после разрешения ДКА.
Часто встречается гиперкалиемия, но гипокалиемия является индикатором тяжелой ДКА.
Лечение бикарбонатом не показано, кроме случаев, когда pH артериальной крови <6,9. и после обсуждения с опытным консультантом.[130]
Гипогликемия является наиболее распространенным и потенциально наиболее серьезным побочным эффектом инсулинотерапии. Это может привести к снижению качества жизни; тяжелая гипогликемия – это неотложное состояние, которое может вызвать спутанность сознания, судороги и кому. Тяжелая форма гипогликемии определяется как любой низкий уровень глюкозы в крови, который приводит к когнитивным нарушениям, что требует помощи другого человека для восстановления.
Оценивайте осознание гипогликемии пациента при каждом ежегодном осмотре.[36] У взрослых используйте шкалу Голда или шкалу Кларка.[36]
Приступы гипогликемии возникают у пациентов с разной частотой. Пациентам следует проверить в 3 часа утра уровень глюкозы, если есть подозрения относительно ночной гипогликемии. Для контроля ночной гипогликемии (симптоматической или выявленной при мониторинге) проверьте знания пациента и навыки самоконтроля, текущий режим инсулинотерапии, вечерние предпочтения в еде и предыдущую физическую активность.[36] Выберите тип инсулина и режим, который с меньшей вероятностью вызовет низкий уровень глюкозы в ночное время.[36] Перекус перед сном – это не всегда эффективный способ снижения риска ночной гипогликемии.[82] Тем не менее, рекомендовано перекусить перед сном без инсулина (или снизить ночной базальный инсулин на 20%), если пациент тренируется днем или вечером.[56] Перекусы перед сном также могут подходить для пациентов на стационарном лечении.
Алкоголь может вызвать острую гипогликемию, впрочем как алкоголь, так и физические упражнения могут вызвать отсроченную гипогликемию (до 24 часов).
Работайте с пациентом, чтобы определить способствующие факторы и способность пациента распознавать и лечить гипогликемию надлежащим образом. Сообщите пациентам (или родителям/опекунам), что важно всегда иметь непосредственный доступ к источнику быстродействующей глюкозы и оборудованию для наблюдения уровня глюкозы в крови, чтобы они могли быстро реагировать на симптомы или признаки гипогликемии.[34][36] Обучите и обеспечьте семью, друзей и/или лиц, осуществляющих уход за пациентом (в зависимости от обстоятельств) введению глюкагона внутримышечно при тяжелой гипогликемии в экстренной ситуации.[34][36]
Немедленно лечите гипогликемию легкой/умеренной степени у детей и молодых людей пероральным быстродействующим раствором глюкозы, например, 10–20 г (жидкие углеводы глотать легче, чем твердые). Быстродействующая глюкоза может потребоваться часто и небольшими дозами, поскольку гипогликемия может вызвать рвоту.[34] Перепроверьте уровень глюкозы крови пациента в течение 15 мин (быстродействующая глюкоза должна повысить уровень глюкозы крови в течение 5–15 мин) и если у пациента все еще наблюдается гипогликемия – вводить больше быстродействующей глюкозы.[34] Когда симптомы пациента улучшатся или уровень глюкозы в крови вернется к норме, назначьте пероральный комплекс медленных углеводов для поддержания уровня глюкозы в крови, за исключением случаев, когда ребенок или молодой человек собирается перекусить или поесть или ему не требуется непрерывная подкожная инфузия инсулина.[34]
У детей и молодых людей с диабетом 1-го типа, которые находятся в больнице, лечите тяжелую гипогликемию 10-процентным раствором глюкозы внутривенно в случае возможности быстрого внутривенного доступа. Для детей и молодых людей с диабетом 1-го типа, которые не находятся в больнице, или если быстрый внутривенный доступ невозможен, лечите тяжелую гипогликемию с помощью внутримышечного введения глюкагона или концентрированного раствора глюкозы перорально.[34] Не используйте пероральный раствор глюкозы в случае нарушения сознания из-за потенциальной опасности.[34] Обратитесь за помощью к опытному специалисту, если уровень глюкозы в крови пациента не меняется или симптомы продолжаются более 10 мин.[34] Когда симптомы улучшатся или уровень глюкозы в крови вернется к норме, и как только ребенок или подросток достаточно проснется, дайте комплекс медленных углеводов перорально для поддержания нормального уровня глюкозы в крови. Повторно проверяйте уровень глюкозы в крови у детей и подростков, у которых сознание постоянно снижено после эпизода тяжелой гипогликемии, чтобы определить, требуется ли дополнительное введение глюкозы.[34]
Если пациент взрослый и может глотать, то гипогликемию можно лечить быстродействующей формой глюкозы.[36] Если пероральный прием невозможен из-за снижения уровня сознания, требуется глюкагон.[36] Его можно вводить внутримышечно (членом семьи или другом, который знает, как это делать) или внутривенно (медицинским работником, умеющим наладить внутривенный доступ).[36] На протяжении 10 мин следует наблюдать за реакцией пациента, а затем ввести глюкозу внутривенно в случае, если уровень сознания значительно не улучшается. Как только это станет безопасным для пациента, ему можно давать углеводы перорально. Пациенту потребуется постоянное наблюдение кем-то ознакомленным относительно риска рецидива.[36]
Если гипогликемия становится необычно проблематичной или частой, рассмотрите возможные причины, включая: неподходящие схемы введения инсулина (неправильное распределение доз и типов инсулинов); режим питания и активности, включая алкоголь; техника и навыки инъекций, включая приостановление инсулинов при необходимости; проблемы в месте инъекции; возможные органические причины, включая гастропарез; изменения чувствительности к инсулину (включая препараты, влияющие на ренинангиотензиновую систему и почечную недостаточность); психологические проблемы; предыдущая физическая активность; отсутствие соответствующих знаний и навыков для самоконтроля болезни.[36] Рассмотрите возможность направления детей и молодых людей с диабетом 1-го типа на оценивание когнитивных функций, если у них наблюдаются частые гипогликемии или рецидивирующие судороги.
Ретинопатия – это наиболее распространенное микрососудистое осложнение диабета, и его риск увеличивается при всех HbA1C выше недиабетического диапазона. Частота случаев составляет 1 на 100 человек в год для среднего значения A1C 37 ммоль/моль (5,5%) и 9,5 на 100 человек в год для среднего значения A1C 91 ммоль/моль (10,5%).[123] Риск ретинопатии повышен у женщин с фоновым диабетом 1 типа во время беременности.[45]
Через двадцать лет после диагностики у большинства пациентов наблюдается ретинопатия. У пациентов развиваются микроаневризмы, экссудаты, кровоизлияния, ангиогенез и глаукома.
Ретинопатия, как правило, носит бессимптомный характер до наступления поздних стадий, поэтому необходимо проводить соответствующие обследования.
Первичная профилактика включает строгий гликемический контроль. Прогрессирование от очень слабо выраженной до непролиферативной ретинопатии средней тяжести может быть замедлено благодаря контролю гликемии, артериального давления и уровня липидов.[45] На поздних стадиях заболевания могут быть проведены фотокоагуляция и витрэктомия для предупреждения слепоты. Интравитреальные инъекции антиваскулярных эндотелиальных факторов роста вводят для лечения макулярного отека в центральной зоне.[45]
В развитых странах диабетическая нефропатия – это наиболее распространенная причина терминальной хронической почечной недостаточности.У пациентов с диабетом 1-го типа ежегодная частота микроальбуминурии и альбуминурии составляет между 1,3– 3,8%.[131]В одном когортном исследовании кумулятивный риск ТХПН составил 2,2% после 20 лет и 7,0% после 30 лет с момента диагностирования диабета.[132]
Патогенез диабетической нефропатии связан с гломерулярным мезенхимальным склерозом, что приводит к протеинурии и прогрессированию снижения клубочковой фильтрации. Повышенное выделение белка с мочой (> 30 мг/день) является ранним признаком заболевания и маркером повышения риска сердечно-сосудистых нарушений. Необходимо ежегодно проводить анализ у лиц, страдающих диабетом 1 типа в течение 5 и более лет.[45]
Контроль гликемии и кровяного давления с помощью ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензин-II рецептора может отсрочить и замедлить прогрессирование заболевания.[36][133][134] В Великобритании NICE рекомендует назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и, с обычными предосторожностями, титровать до полной дозы у всех взрослых с диабетом 1-го типа, которые имеют подтвержденную нефропатию с ACR ≥3 мг/ммоль. Если ингибиторы АПФ не переносятся, NICE рекомендует заменить их антагонистами рецепторов ангиотензина-II. NICE не рекомендует комбинированную терапию.[36]
Нейропатия возникает у более чем 50% пациентов.[135]
Строгий гликемический контроль предупреждает появление и задерживает прогрессирование диабетической нейропатии, которая обычно проявляется как дистальная симметричная полинейропатия, поражающая сенсорные аксоны.
Продолжительность и степень тяжести гипергликемии являются самыми существенными факторами риска, хотя отмечается также влияние факторов риска со стороны сердечно-сосудистой системы.
Другими наиболее распространенными типами нейропатии являются мононейропатия, множественный мононеврит, полирадикулопатии и автономную нейропатию.
С момента диагностирования дистальной симметричной полинейропатии следует проводить стандартный осмотр с интервалом от 3-х до 6-ти месяцев, а также направить к специалисту-педиатру и рекомендовать ношение специальной обуви. Есть несколько очень эффективных препаратов, применение которых необходимо рассмотреть. В США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) утвердило препараты от диабетической боли при нейропатии, которые включают прегабалин, дулоксетин и тапентадол. Другие методы лечения, которые не одобрены повсеместно при этом показании, также могут быть полезными, в частности трициклические антидепрессанты, противосудорожные препараты, ингибитор обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина (норэпинефрин) или крем с капсаицином.[45]
Что касается автономной нейропатии, то современные методы лечения этого осложнения, в основном, малоэффективны. Впрочем, следует рассмотреть возможность контроля симптомов: например, компрессионные чулки для ортостатической гипотензии.[45]
Сердечно-сосудистые заболевания - основная причина смертельных случаев и основная причина тяжелых патологий у пациентов с диабетом.
Тщательный гликемический контроль продемонстрировал снижение случаев сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом 1 типа.[126] Во время 30-летнего мониторинга в рамках Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) применение высоких доз инсулина сопровождалось менее положительным профилем кардиометаболического риска (более высокий ИМТ, пульс, уровень триглицеридов, более низкий уровень холестерола ЛПВП), однако интенсивный контроль имеет долгосрочные положительные эффекты на частоту возникновения сердечно-сосудистого заболевания при диабете 1-го типа.[127][136]
Риск сердечно-сосудистых заболеваний можно еще больше снизить путем корректировки других сердечно-сосудистых факторов риска.[137] Неотъемлемыми компонентами лечения является корректировка образа жизни и поведенческая терапия.
Гипертензия часто возникает на фоне нефропатии у пациентов с диабетом 1-го типа. Артериальное давление следует лечить с помощью ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина-II, если оно >135/85 мм рт. ст. (>130/80, если у пациента альбуминурия или два и более признака метаболического синдрома).[36] Большинству пациентов для достижения цели потребуется два или три препарата. В одном исследовании усиление антигипертензивной терапии до целевых значений артериального давления <140/90 было связано с более низким риском ишемической болезни сердца.[138]
Для пациентов всех возрастных групп с диабетом и явными признаками сердечно-сосудистого заболевания изменение образа жизни должна дополнить высокоинтенсивная терапия статинами. Для пациентов всех возрастных групп с диабетом и явными признаками сердечно-сосудистого заболевания изменение образа жизни должна дополнить высокоинтенсивная терапия статинами. Для взрослых с диабетом 1-го типа без известных сердечно-сосудистых заболеваний следует рассмотреть возможность лечения статинами в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, предлагать статины лицам старше 40 лет, или страдающим диабетом более 10 лет, или имеющим установленную нефропатию, или имеющим другие сердечно-сосудистые факторы риска.[139] Интенсивный контроль образа жизни и оптимальный гликемический контроль рекомендованы для снижения риска сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с уровнем триглицеридов ≥1,7 ммоль/ л (≥150 мг/дл) и/или ЛПВП <1 ммоль/л (<40 мг/дл) (ЛПВП<1,3 ммоль/л [<50 мг/дл] среди женщин).[45] Нет конкретного целевого уровня для ЛПВП.
У детей должен быть оценен липидный профиль натощак, как только будет достигнут адекватный контроль уровня глюкозы, если возраст ≥2 лет, с последующим тестированием, проводимым в возрасте 9–11 лет.[45] Наблюдение можно проводить каждые 3 года, если ЛПНП <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл).[45] Оптимальное медикаментозное лечение гиперлипидемии у детей четко не определено, однако первоначальный подход к снижению уровня липидов должен охватывать изменения образа питания и увеличение физической активности. Статины не одобрены для детей младше 10 лет.[45]
Все взрослые пациенты с сахарным диабетом, имеющие сердечно-сосудистое заболевание, должны принимать аспирин в рамках вторичной профилактики (75–162 мг/сут). Не назначайте аспирин для первичной профилактики у взрослых с диабетом 1-го типа.[36] Всем пациентам необходимо рекомендовать прекратить курить и при необходимости предоставить лечение.
Для пациентов >55 лет с или без гипертензии, но с сердечно-сосудистым заболеванием, дислипидемией, повышенным выделением белка с мочой или курильщикам применение ингибитора АПФ может быть эффективным для снижения риска сердечно-сосудистых нарушений.[140]
Нет научно обоснованных клинических руководств по скринингу бессимптомных пациентов с ишемической болезнью сердца.[45]
Как хроническое заболевание диабет 1-го типа может влиять на психологическое и психосоциальное благополучие пациента. Проявления этого могут охватывать диабетическое «выгорание» и депрессию. Для взрослых с диабетом 1-го типа риск клинической депрессии в три раза выше, чем у лиц, не страдающих диабетом 1-го типа.[141] Распространенность депрессии в случае диабета выше среди женщин (28%), по сравнению с мужчинами (18%).[142] Риск психологической адаптации и психических расстройств также может быть выше у подростков, при установлении диагноза или при изменении статуса заболевания.[143][144][145] Подумайте о том, чтобы обратиться за помощью к психологу, желательно в рамках специализированной службы по лечению диабета 1-го типа, если вас это беспокоит.
Будьте внимательны к возможности развития нервной булимии, нервной анорексии и расстройств пищевого поведения у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа с чрезмерной озабоченностью формой и массой тела, низким ИМТ, гипогликемией или субоптимальным общим контролем уровня глюкозы в крови. Рассмотрим раннее (или же, если необходимо, срочное) направление к местным отделениям расстройства питания для пациентов с диабетом 2-го типа, у которых есть такие расстройства.[36]
В частности, обратите внимание, могут ли расстройство пищевого поведения и связанные с ним опасения относительно размера и веса тела влиять на то, как пациент использует свой инсулин.[36]
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности