Подход

Обновленные сведения о диагностике и лечении сосуществующих состояний во время пандемии смотрите в разделе «Лечение сопутствующих состояний в контексте COVID-19».

Краеугольным камнем терапии для всех пациентов с сахарным диабетом 2-го типа является индивидуальная программа лечения, которая включает фармакотерапию и постоянное обучение самоконтролю медсестрой, проводящей инструктаж по диабету, или диетологом.[61][62][63] Обучение самоконтролю при диабете способствует самопомощи при диабете и поддерживает постоянство полезных изменений образа жизни.[2] Самоконтроль требует общего образования в области диетологии и здорового образа жизни при индивидуализированном питании, а также составления плана физических занятий на основании исходной оценки и целей лечения. Вмешательства, которые улучшают самоконтроль, могут значительно облегчить проявления диабета.[64]

У около 80% взрослых с диабетом 2-го типа выявляют сопутствующие дислипидемию или гипертензию, 70% имеют избыточный вес или ожирение и около 15% являются курильщиками.[9] В среднем вероятность смерти от инсульта или инфаркта миокарда у взрослых с диабетом 2-го типа в два раза выше, чем у пациентов, не страдающих диабетом, а вероятность смерти от макрососудистых или микрососудистых осложнений диабета более чем в 40 раз выше.[65][66][67] Однако данные показывают, что взрослые с диабетом 2-го типа, которые оптимально контролируют уровень глюкозы, артериального давления, липидов, курение и вес, имеют риск серьезных сердечно-сосудистых событий, который не намного превышает риск для сверстников без диабетом того же возраста и пола.[68][69]

Следовательно, терапия взрослых с диабетом 2-го типа должна включать купирование всех основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в соответствии с индивидуальными целями. Помимо контроля уровня глюкозы, вышеуказанное включает отказ от курения, контроль артериального давления, контроль уровня липидов, применение антитромбоцитарных препаратов для пациентов с установленной ишемической болезнью сердца, а также ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II для пациентов с хроническим заболеванием почек или протеинурией.[2][41][70] Кроме того, использование антигипергликемических средств, которые снижают сердечно-сосудистую или общую смертность или частоту сердечно-сосудистых событий, может быть особенно полезным для пациентов с диабетом 2-го типа и установленным сердечно-сосудистым заболеванием.[2][41][71]

Диета

Диетотерапия включает ограничение потребления калорий для достижения рекомендуемого веса, при этом предлагая разнообразное аппетитное меню из различных блюд.[72] Диета должна подбираться индивидуально согласно потребностям каждого отдельного пациента, желательно подбираться диетологом.[2][29] Оптимальное сочетание углеводов, жиров и белков зависит от функционального состояния почек, достигнутого содержания жиров, индекса массы тела и уровня гликемического контроля, среди прочих факторов. Низкоуглеводные диеты полезны для контроля гликемии при диабете 2-го типа.[73] Уровень насыщенных жиров должен быть ограничен до менее 10% калорий.[29] Снижение потребления сладких напитков (включая молоко, газированные напитки, энергетические напитки и фруктовые соки) приносит пользу многим пациентам.[29] Программы по снижению веса в комплексе со здоровым питанием и планом физической активности, приводящие к дефициту энергии, могут привести к ремиссии диабета 2-го типа.[29][74][75] Клиническое испытание диабетической ремиссии (DiRECT) по поддерживаемому снижению веса у людей с диабетом 2-го типа, имеющимся на протяжении предыдущих 6 лет, и ИМТ 27–45 кг/м² показало, что почти половина участников достигла ремиссии недиабетического состояния без дальнейшего приема противодиабетических препаратов на протяжении 12 месяцев.[74] Через 2 года более трети пациентов с диабетом 2-го типа достигли ремиссии.[76]

Физическая нагрузка и сон

  • Для улучшения гликемического контроля, поддержания веса и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется умеренная физическая нагрузка по мере переносимости. ACC/AHA рекомендует, в общей сложности, взрослым заниматься 3-4 раза в неделю спортивными занятиям на свежем воздухе, при этом каждое занятие должно длиться в среднем 40 минут и включать физическую нагрузку умеренной или высокой интенсивности.[77] Рекомендована ходьба в соответствующей обуви.[2]

  • Кроме того, легкая силовая тренировка, направленная на все основные группы мышц может оказаться полезной, если ее делать в течение 20 минут 2-3 раза в неделю, через день. Пациенты с тяжелой формой или симптоматической болезнью сердца требуют оценки перед увеличением физической нагрузки.[2]

  • Пациентам следует советовать ограничивать время, проводимое в сидячем положении, избегая длительного сидения.

  • Пожилым пациентам может быть полезна легкая тренировка и балансирующие упражнения 2-3 раза в неделю (например, йога или тай-чи).

  • Необходимо учитывать оценку продолжительности и качества сна. Ожирение, диабет, гипертензия, фибрилляция предсердий и мужской пол являются факторами риска ночного апноэ сна, а неадекватный сон может повлиять на гликемический контроль.[2]

Ведение рисков сердечно-сосудистых заболеваний

Артериальное давление

Руководства по артериальному давлению отличаются относительно рекомендуемых целевых показателей для пациентов с диабетом.

  • В руководствах Американской коллегии кардиологов/ Американской кардиологической ассоциации 2017 года по лечению повышенного артериального давления (АД) у взрослых рекомендованы целевые значения АД <130/80 мм рт. ст. для пациентов с диабетом и АД классифицируется по следующим категориям:[78]

    • нормальный (<120/80 мм рт. ст.)

    • повышенный (120–129/<80 мм рт. ст.)

    • стадия 1 (130–139/80–89 мм рт. ст.)

    • артериальная гипертензия 2 стадии (≥140/90 мм рт. ст.).

  • Стандарты медицинской помощи при диабете Американской диабетической ассоциации рекомендуют целевое АД <140/90 мм рт. ст. для пациентов с диабетом, с учетом целевого АД <130/80 мм рт. ст. для пациентов с установленной артериальной гипертензией и диабетом и у которых установлено сердечно-сосудистое заболевание или 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистого заболевания составляет более 15%.[2][79]

  • Независимо от конкретных значений целевого артериального давления, предпочтение отдают первичной терапии с применением ингибиторов АСЕ, антагониста рецепторов ангиотензина II, блокаторов кальциевых канальцев или тиазидных диуретиков (или тиазидподобным) диуретиком. Афроамериканцам эффективно помогает применение тиазидных диуретиков или блокаторов кальциевых канальцев.[79] Ингибиторы АСЕ могут снижать смертность и частоту случаев сердечно-сосудистых явлений более эффективно, чем антагонисты рецептора ангиотензина II.[70] Для достижения целевых значений артериального давления часто требуется применение сочетания нескольких препаратов (ингибиторов АПФ/антагонистов рецептора ангиотензина II, блокаторов кальциевых канальцев, тиазидных диуретиков). Не рекомендовано применять сочетания ингибиторов АПФ и антагонистов рецептора ангиотензина II из-за повышенного риска возникновения нежелательных явлений.[80] Тем не менее, большинство пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) должны принимать ингибиторы АПФ или антагонисты рецептора ангиотензина II в составе гипотензивной терапии.[79] ХБП определяется (а) в возрасте младше 70 лет при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м², или (b) у пациентов любого возраста с альбуминурией >30 мг альбумина/г креатинина при любом значении СКФ.

  • Применение бета-блокаторов не противопоказано у пациентов с диабетом, но они являются менее предпочитаемыми гипотензивными средствами[79] и могут маскировать симптомы гипогликемии Ингибиторы АСЕ могут повышать риск развития гипогликемии в комбинации с инсулином или средствами, стимулирующими выработку инсулина (например, сульфонилмочевина или меглитинид).[81]

  • Если артериальное давление остается неконтролируемым на фоне терапии первой линии, прекратите или сведите к минимуму применение препаратов, влияющих на артериальное давление, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), оцените вторичные причины гипертензии (включая обструктивное апноэ сна) и рассмотрите возможность добавления антагонистов минералкортикоидных рецепторов,[82] и/или обратитесь к специалисту по лечению артериальной гипертензии.

  • Целевые значения артериального давления и рекомендации устанавливают по мере проведения исследований. Интервенционное исследование систолического артериального давления (SPRINT) было завершено досрочно, поскольку обнаружилось, что при пониженном целевом давлении 120 мм рт. ст. снижались сердечно-сосудистые осложнения и смерть у пациентов старше 50 лет с высоким артериальным давлением, и как минимум один дополнительный фактор риска заболевания сердца.[83] Тем не менее, пациенты с диабетом были исключены из данного исследования.

  • Все большее внимание уделяют включению домашнего наблюдения артериального давления в диагностику и лечение гипертензии у взрослых, в том числе пациентов с диабетом.[84]

Липиды

  • Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация кардиологов (ACC/AHA) в своем руководстве рекомендует проводить лечение высокими дозами статинов, при их переносимости взрослыми пациентами старше 21 года, если пациент страдает от клинического атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ASCVD) или при уровне холестерина ЛПНП ≥4,9 ммоль/л (≥190 мг/дл).[85] Пациентам в возрасте 40–75 лет с диабетом, но без атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии, следует рассмотреть возможность терапии статинами средней интенсивности. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Пациентам с диабетом и 10-летним риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ACC/AHA более 20% следует рассмотреть возможность добавления эзетимиба к максимально переносимой терапии статинами для снижения ЛПНП на 50% и более.[85] У больных сахарным диабетом в возрасте старше 75 лет целесообразно рассмотреть и обсудить с пациентом преимущества и недостатки начала или продолжения терапии статинами.[85] У лиц в возрасте 20–39 лет, страдающих диабетом, целесообразно начать лечение с использованием статинов при наличии альбуминурии, расчетной СКФ <60 мл/мин/1,73 м², ретинопатии либо нейропатии.[85] Применение статинов во время беременности противопоказано.

  • Американская ассоциация диабетологов (ADA) рекомендует управлять липидными отклонения с помощью статуса рисков, а не удержания уровня холестерина ЛПНП.[2] Факторы риска для сердечно-сосудистых заболеваний включают холестерин ЛПНП >2,6 ммоль/л (>100 мг/дл), высокое артериальное давление, курение, избыточный вес и ожирение. Изменение образа жизни рекомендовано всем пациентам. Пациентам с диабетом и выраженным сердечно-сосудистым заболеванием к изменению образа жизни добавляют применение статинов сильного действия, несмотря на исходные значения липидов. Терапию статинами сильного действия также рассматривают в отношении пациентов возрастом старше 40 лет, без сердечно-сосудистых заболеваний, но с 1-м и более факторами риска развития ССЗ. Для пациентов старше 40 лет без дополнительных факторов риска ССЗ необходимо рассмотреть применение статинов умеренного действия. Для некоторых пациентов с диабетом и установленной ишемической болезнью сердца, у которых постоянно повышен уровень ЛПНП, несмотря на максимально переносимую терапию статинами, добавление эзетимиба или ингибитора пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9) (например, алирокумаб, эволокумаб) может принести клиническую пользу.[2][86][87][88]

Отказ от табакокурения

  • Пациентов, которые курят, следует обеспечить ресурсами для прекращения курения и предоставить лекарственную или консультативную поддержку. Комбинация варенцилина и накотинзамещающих средств может оказать больший эффект, чем применение одного вареницилина.[89] ADA не рекомендует использовать электронные сигареты в качестве альтернативы курению или при бросании курения.[2]

Антитромботическую терапию

  • Взрослые с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны принимать аспирин для вторичной профилактики. Клопидрогель является альтернативой для пациентов с аллергией на аспирин или непереносимостью к нему. Двойная антитромбоцитарная терапия обоснована для проведения в течение 12 месяцев после острого коронарного синдрома. Основным нежелательным эффектом остается повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения.[2][90]

  • ADA рекомендует рассматривать терапию аспирином для первичной профилактики у взрослых с диабетом 2-го типа в возрасте 50–70 лет, которые подвержены повышенному сердечно-сосудистому риску (наличие в семейном анамнезе преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний, гипертензия, дислипидемия, курение, хроническая болезнь почек/альбуминурия), если только они не имеют высокого риска развития тяжелого кровотечения.[2]

  • Рекомендации Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям (USPSTF) в отношении первичной профилактики сердечного события или инсульта у лиц в возрасте 50–70 лет аналогичны.[91]

Противодиабетическое медикаментозное лечение: исходные проблемы

Целевые значения HbA1c должны устанавливать индивидуально.[92][93] Для многих пациентов приемлемый уровень HbA1c составляет <7%. Тем не менее, значение HbA1c в пределах 7,0–7,9% может быть более подходящим для некоторых пациентов, например, для лиц пожилого возраста, с ограниченной продолжительностью жизни, с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, с высоким риском тяжелой гипогликемии или трудностями в достижении более низких целевых показателей HbA1c, несмотря на использование нескольких гипогликемических препаратов и инсулина.[2] Индивидуальные целевые значения HbA1c улучшают качество жизни по сравнению с единообразным жестким контролем.[93]

Если HbA1c превышает целевое значение, рекомендована фармакотерапия для снижения риска как микрососудистых (нефропатия, ретинопатия, нейропатия), так и макрососудистых (инфаркт миокарда, инсульт, заболевания периферических сосудов) осложнений.[94][95] Данные демонстрируют, что на профилактику серьезных сердечно-сосудистых событий и почечных осложнений диабета может влиять не только уровень HbA1c, но и стратегический выбор специфических гипогликемических препаратов. Некоторые специфические гипогликемические препараты значительно снижают общую или сердечно-сосудистую смертность, а также серьезные сердечно-сосудистые события или же почечные осложнения у некоторых подгрупп пациентов, и для таких пациентов указанные препараты могут быть предпочтительнее.[71] Гипогликемические препараты, снижающие смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в некоторых подгруппах пациентов, включают метформин,[96] эмпаглифлозин, канаглифлозин и лираглутид.[71]

В более ранних исследованиях, таких как ACCORD, ADVANCE и в Исследовании диабета у ветеранов (VADT), использование нескольких препаратов для достижения почти нормального уровня HbA1c либо не приносило пользы, либо увеличивало смертность у пациентов с диабетом 2-го типа с ССЗ или высоким риском ССЗ.[97][98][99][100][101] Однако в указанных исследованиях ингибиторы натрийзависимого котранспортера глюкозы 2 (SGLT2) не были доступны, агонисты глюкагонподобного пептида-1 (GLP-1) использовали нечасто.

Пациенты с диабетом 2-го типа, применяющие инъекции с инсулином или дозатор инсулина несколько раз в день, должны самостоятельно проверять уровень глюкозы в крови 3 и больше раз в день. Для пациентов, применяющих инъекции инсулина не так часто или получающих только не инсулиновую терапии, самоконтроль может быть полезным для выбора терапии.[2]

Выбор препаратов должен быть индивидуальным, с учетом показателей и предпочтений пациента, вероятности того, что препарат снижает общую или сердечно-сосудистую смертность, с учетом почечных нарушений, побочных эффектов, расходов и других факторов.

Метформин рекомендуют в качестве терапии первого выбора после установления диагноза, при отсутствии противопоказаний, благодаря своему профилю безопасности и возможной пользе для сердечно-сосудистой системы.[94][96] Метформин можно безопасно применять у пациентов со сниженной расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ), но он противопоказан при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м².[2][102] Метформин не следует назначать при рСКФ <45 мл/мин/1,73 м², а пациентам, уже принимающим метформин, рСКФ которых находится в пределах 30–45 мл/мин/1,73 м², можно продолжить прием препарата при обеспечении тщательного контроля функции почек и снижении дозы.[102][103] Пациенты, которые не могут принимать метформин из-за противопоказаний или непереносимости, могут применять альтернативные не инсулиновые лекарственные препараты или начать терапию инсулином. Базис-болюсный инсулин применяют в качестве первичной терапии (без метформина) у пациентов с диабетом 2-го типа и с очень высоким исходным уровнем глюкозы (>16,6 ммоль/л [>300 мг/дл]).

У пациентов с диабетом без диагностированного сердечно-сосудистого заболевания, если в случае применения метформина в качестве первичной терапии не отмечается терапевтический ответ в течение 3-х месяцев, может быть добавлен второй препарат на основании индивидуализированной оценки необходимой клинической выгоды, проблем безопасности, расходов и предпочтениях пациента:[102]

  • Ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2): канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин или эртуглифлозин

  • Агонист глюкагонподобного пептида-1 (GLP-1): лираглутид, экзенатид, ликсисенатид, семаглутид или дулаглутид

  • Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) ингибитор: ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин или алоглиптин

  • Сульфонилмочевина: глимепирид, гликлазид или глипизид; меглитиниды (например, репаглинид, натеглинид) составляют альтернативу

  • Ингибитор альфа-глюкозидазы: акарбоза или миглитол

  • Тиазолидиндион: пиоглитазон

  • Инсулин.

У пациентов с диабетом и диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием, если в случае применения метформина в качестве первичной терапии не отмечается терапевтический ответ в течение 3-х месяцев, можно добавить второй препарат. Добавление ингибитора SGLT2 или агониста GLP-1 рекомендовано пациентам с длительным неоптимальным гликемическим контролем и установленным сердечно-сосудистым и/или заболеванием почек.[2][102][104]

  • Ингибитор SGLT2: предпочтительными могут быть канаглифлозин или эмпаглифлозин.

  • Агонист GLP-1: предпочтительным может быть лираглутид.

Существует много подходящих сочетаний из 3-х препаратов для противодиабетической терапии, не включающих инсулин. Выбор второго и третьего гипогликемического препарата может отличаться в зависимости от сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.[102] Если схемы с 2-мя или 3-мя препаратами без инсулина неэффективны, можно добавить базальный инсулин. Впоследствии можно добавить болюсный инсулин, если это необходимо для достижения или поддержания адекватного контроля уровня глюкозы. Для снижения риска гипогликемии обычно необходимо постепенно снизить дозу сульфонилмочевины, если был начат прием инсулина.

Клинические свойства специфических пероральных гипогликемических препаратов

Лекарственные средства часто выбирают на основании обсуждения с пациентом их преимуществ и недостатков. Препараты, снижающие общую смертность или смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, могут быть предпочтительными.[41]

  • Метформин может способствовать снижению веса и может снизить риск сердечно-сосудистых событий и смертность.[94][96]

  • Ингибиторы SGLT2 (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин, эртуглифлозин) подавляют реабсорбцию глюкозы в почках. Возникающее в результате увеличение глюкозурии улучшает гликемический контроль, способствует снижению веса и оказывает мочегонное действие, снижающее артериальное давление.[105] Имеются данные о том, что использование ингибиторов SGLT2 предотвращает тяжелые исходы со стороны почек (диализ, трансплантация или смерть вследствие болезни почек) у пациентов с диабетом 2-го типа.[106] Эмпаглифлозин и канаглифлозин продемонстрировали снижение сердечно-сосудистых рисков у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и диабетом 2-го типа, а также обеспечивают преимущества для функции почек.[71][107][108][109][110] Эмпаглифлозин и канаглифлозин значительно снижают сердечно-сосудистую или общую смертность у пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.[111][112][113] В одном исследовании лечение дапаглифозином у пациентов с диабетом 2-го типа, которые имели атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, либо же находились в группе риска, не приводило к снижению частоты серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, но сообщалось о более низкой частоте госпитализаций вследствие сердечной недостаточности.[114] Исследования преимуществ эртуглифлозина в отношении ССЗ продолжаются.[115][116][117] Нежелательные эффекты различных лекарственных препаратов включали повышенную частоту возникновения половых инфекций, диабетический кетоацидоз, острое повреждение почек, переломы и/или ампутацию.[111][118][119] Примечательно, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) подтвердило повышенный риск ампутации ноги или ступни в случае применения канаглифлозина.[120] Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) также предупреждает о потенциальном повышенном риске ампутации пальца ног в случае применения ингибиторов SGLT2.[121] В отношении канаглифлозина, информация для назначения также включает ампутацию нижних конечностей в качестве редкого побочного эффекта.[122] FDA и Агентство по контролю за лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения Великобритании (MHRA) предупреждает о случаях некротизирующего фасциита промежности (также известного как гангрена Фурнье), выявленных в ходе постмаркетингового наблюдательного исследования ингибиторов SGLT2.[123][124] Таким образом, применения ингибиторов SGLT2 следует избегать у пациентов с состояниями, повышающими риск ампутации конечностей, а также у пациентов, склонных к инфекциям мочевыводящих путей и половых органов.

  • Агонисты GLP-1 (лираглутид, эксенатид, ликсисенатид, семаглутид, дулаглутид) подходят для пациентов с ожирением без гастропареза, желающих потерять вес и получать инъекции, а также могут переносить распространенный нежелательный эффект в виде первичной тошноты.[125] В одном обзоре применение агониста GLP-1 привело к потере веса 1,4 кг по сравнению с плацебо и потерей 4,8 кг по сравнению с применением инсулина.[126] В качестве класса препаратов терапия агонистом GLP-1 оказывает благотворное влияние на сердечно-сосудистые заболевания, смертность и исходы со стороны почек у пациентов с диабетом 2-го типа.[127] В одном рандомизированном исследовании лираглутид значительно снизил смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от всех причин у пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями или с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.[128] Было показано, что и дулаглутид и семаглутид снижают частоту тяжелых сердечно-сосудистых событий, но не снижают общую или сердечно-сосудистую смертность.[129][130][131] Доказано, что эксенатид и ликсисенатид не снижают частоту тяжелых сердечно-сосудистых событий.[132] MHRA предупреждает о случаях развития диабетического кетоацидоза у пациентов с диабетом 2-го типа, получающих сочетание агониста рецептора GLP-1 и инсулина, которым дозы сопутствующего инсулина были быстро снижены либо отменены.[133]

  • Ингибиторы DPP-4 (ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин) хорошо переносимы, не влияют на вес, но не приводят к снижению смертности.

  • Производные сульфонилмочевины (глипизид, глимепирид, глибурид) являются объектом длительного клинического применения и могут сократить микрососудистые осложнения, но не приводят к снижению смертности и могут вызывать повышение веса и гипогликемию.[102] Наряду с метформином и человеческим инсулином, указанные препараты являются одними из наиболее доступных гипогликемических препаратов.[134]

  • Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза, миглитол) можно добавить к метформину у пациентов с большими постпрандиальными пиками гликемии, но метеоризм и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются частыми. Нет убедительных доказательств влияния на смертность от всех причин или от сердечно-сосудистых заболеваний.

  • Производные тиазолидинедиона (пиоглитазон, росиглитазон) эффективно снижают уровень сахара в крови, но при этом риск застойной сердечной недостаточности может возрастать более, чем в два раза и часто приводит к набору веса и отекам.[102] Они могут вызвать анемию и повысить частоту переломов как у мужчин, так и у женщин. Кроме того, росиглитазон поднимает уровень холестерин ЛПНП и противоречивые данные свидетельствуют о том, что росиглитазон может повысить риск сердечно-сосудистых явлений.[135] Росиглитазон был изъят мз обращения на европейском рынке из-за постоянных проблем безопасности.[136] Однако в 2013 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) восстановило прежние ограничения, применяемые к росиглитазону в США, на основании обновленных данных.[137] В результате подготовки обновленного обзора Управление по контролю за продуктами и лекарствами пришло к заключению, что применение пиоглитазона может быть связано с повышенным риском рака мочевого пузыря.[138]

  • Бромокриптин и колесевелам – пероральные препараты для снижения уровня глюкозы, одобренные в некоторых странах. У многих пациентов они оказывают ограниченное влияние на уровень глюкозы в крови. Бромокриптин может вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Колесевелам, изначально утвержденный в качестве секвестранта желчных кислот, требует многократного применения в течение дня и может связывать другие препараты. На данный момент ни один из указанных препаратов не применяют для контроля глюкозы.

Инсулинотерапия

Инсулинотерапия требуется при тяжелой гипергликемии и возможна, когда монотерапия метформином или схемы с использованием нескольких препаратов неэффективны. Обычно указанное начинают с применения базального инсулина длительного действия перед сном. Уровень сахара в крови некоторых пациентов можно хорошо контролировать с помощью сочетания неинсулиновой терапии и одной инъекции базального инсулина. Однако некоторым пациентам будет необходимо вводить как базальный инсулин пролонгированного действия (например, детемир, гларгин или деглудек) один раз в сутки, так и инсулин быстрого действия (например, лиспро, аспарт или глулизин) перед каждым приемом пищи. Другими вариантами базисно-болюсных схем являются инсулины средней продолжительности (NPH) и короткого действия (регулярный). Для пациентов с диабетом 2-го типа человеческий инсулин так же эффективен, как и аналоги инсулина, для контроля уровня глюкозы, тяжелого риска гипогликемии, а также смертности и сердечно-сосудистых событий.[139] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Человеческий инсулин дешевле аналогов инсулина. Доступен предварительно смешанный инсулин. Режимы лечения должны быть индивидуальными. На данный момент доступны устройства для введения инсулина, программируемые для введения серий доз инсулина, которые могут быть использованы пациентами, чтобы достигнуть гликемического контроля. При увеличении доз инсулина прием сульфонилмочевины в любой форме должен постепенно снижаться, а применение метформина можно продолжить.

Инсулинтерапию необходимо рассматривать во время диагноза при значениях уровня глюкозы ≥16,6 ммоль/л (≥300 мг/дл) или если уровень HbA1c ≥86 ммоль/моль (≥10%). Для данных пациентов с выраженной гипергликемией метформин может применяться адъюнктно, в случае отсутствия тошноты, рвоты и уменьшение объёма межклеточной жидкости.

Экзогенный инсулин является очень эффективным для снижения уровня глюкозы в сыворотке и снижения HbA1c, но его применение должно руководствоваться у большинства пациентов на основании обычных самостоятельно контролируемых анализов на содержание глюкозы в крови. Гипогликемия (уровень глюкозы ≤3,9 ммоль/л [≤70 мг/дл]) в большинстве серьезных потенциальных осложнений при терапии инсулином. Другим значимым побочным эффектом является набор веса. Менее частые побочные эффекты могут включать голод, тошноту, потоотделение, раздражение мечта инъекции или анафилактический шок.

Коррекция дозы инсулина

При применении базис-болюсного инсулина мотивированными и сознательными пациентами, доза быстродействующего инсулина вводится перед каждым приемом пищи и может основываться на предполагаемом содержании углеводов предстоящей пищи и иногда корректироваться в соответствии с ожидаемой физической нагрузкой. Коррекционные дозы быстродействующего инсулина также могут применяться на основании показаний содержания глюкозы в крови перед приемом пищи (коррекционные алгоритмы). Один приемлемый метод определения коррекционного алгоритма предусматривает деление 1800 на общую суточную дозу инсулина, чтобы получить значение снижения уровня сахара в крови на единицу инсулина. Например, для пациента, принимающего 60 единиц инсулина в сутки, ожидаемое снижение уровня сахара в крови на 1 дополнительную единицу инсулина составит 1800/60=30 мг/дл (1,7 ммоль/л).

Бариатрическая хирургия для лечения диабета у пациентов с ожирением

Рандомизированные клинические исследования показали преимущество бариатрической хирургии (также называемой метаболической хирургией) в отношении ремиссии диабета, гликемического контроля, потребности в препаратах, снижающих уровень глюкозы, качества жизни и снижения основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение короткого периода (например, 1–3 года) у пациентов с диабетом 2-го типа по сравнению с применением только медикаментозной терапии,[140][141][142][143][144] а также возможной профилактикой диабета 2-го типа.[145] Когортные исследования показывают, что как шунтирование Roux en Y, так и рукавная гастрэктомия, приводят к ремиссии диабета, которая длится в среднем около 5 лет у более чем половины пациентов, и значительно снижает смертность, риск инсульта, инфаркта миокарда и микрососудистых осложнений у пациентов с диабетом 2-го типа.[146][147][148] По сравнению с рукавной гастрэктомией, Roux en Y приводит к несколько большей потере веса и другим преимуществам, но является более сложной с технической точки зрения операцией с более высокими показателями повторных операций и госпитализаций. Преимущества и риски бариатрической хирургии также существенно различаются в разных подгруппах пациентов с диабетом 2-го типа. В обсервационных исследованиях средние преимущества оказались самыми высокими у лиц моложе (возраст 40–50 лет), у пациентов с недавним выявлением диабета 2-го типа, и у тех, кто не принимает инсулинотерапию.[149]

Бариатрическая операция может быть рассмотрена как вариант лечения для взрослых с ИМТ ≥40 кг/м² (≥37,5 кг/м² для пациентов-азиатов) с любым уровнем гликемического контроля/любой сложностью схемы снижения уровня глюкозы.[2] Хирургическое вмешательство также может быть рассмотрено как вариант лечения для взрослых с ИМТ 35,0–39,9 кг/м² (32,5–37,4 кг/м² для пациентов-азиатов) с недостаточно контролируемой гипергликемией, несмотря на оптимизацию образа жизни и проводимое лечение, а также может быть рассмотрено для пациентов с ИМТ 30,0–34,9 кг/м² (27,5–32,4 кг/м² пациентов-азиатов) при недостаточном контроле гипергликемии, несмотря на оптимальное использование пероральных или инъекционных препаратов (включая инсулин).[2] Бариатрическую хирургию лучше всего проводить в специализированном центре с большим объемом операций.[2]

Лечение диабета у беременных

Адекватный контроль уровня глюкозы с HbA1c, максимально близким к нормальному, насколько это возможно (в идеале HbA1c <6,5% [48 ммоль/моль]) до зачатия и во время беременности оптимизирует исходы для здоровья матери и плода.[2][150] В клинических рекомендациях ADA рекомендуется поддерживать следующие целевые показатели глюкозы в крови у беременных с фоновым диабетом 2 типа (аналогичные гестационному диабету): <5.3 ммоль/л (<95 мг/дл) натощак и либо ≤7,8 ммоль/л (≤140 мг/дл) через 1 час постпрандиально или ≤6,7 ммоль/л (≤120 мг/дл) через 2 часа постпрандиально; целевой уровень HbA1c определяется в индивидуальном порядке между <42 и <48 ммоль/моль (<6% до <6,5%) или до <53 ммоль/моль (<7%), который необходим для предотвращения гипогликемии.[2] Целевые значения глюкозы крови у беременных женщин согласно рекомендациям из Великобритании Национального института по улучшению качества здравоохранения, при безопасном доступе, уровень глюкозы перед приемом пищи составляет 5,3 ммоль/Л (95 мг/дл), уровень глюкозы через 1 час после приема пищи должен быть ниже 7,8 ммоль/Л (140 мг/дл), и через 2 часа после приема пищи уровень глюкозы должен быть ниже 6,4 ммоль/Л (115 мг/дл).[18][Уровень доказательности C]

В клинической практике инсулин обычно применяют в случае, если с помощью диетотерапии не удается достичь указанных целей. Инсулин NPH можно комбинировать с человеческим инсулином краткосрочного или быстрого действия. Аналоги инсулина пролонгированного действия (гларгин, детемир или деглудек) не утверждены для применения во время беременности. Прием ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина-II и бета-адреноблокаторов не рекомендован во время беременности, и использования таковых следует избегать. Применение статинов во время беременности противопоказано. У пациентов с диабетом, выявленным до беременности, обследование сетчатки глаза следует проводить до, во время и после беременности. Женщины с диабетом, планирующие забеременеть, или беременные должны находиться под наблюдением, по возможности в специализированном центре.

Модели оказания помощи

За последние 20 лет помощь при диабете в среднем значительно улучшилась: на 50% снизились показатели смертности, сердечно-сосудистой смертности и частоты сердечно-сосудистых событий у взрослых с диабетом.[13] Многие факторы способствовали улучшению лечения диабета и улучшению клинических исходов для пациентов.[151] Главной моделью, используемой для данных стратегий, является модель долгосрочного ухода.[152] Модель включает 6 основных элементов: дизайн системы оказания, поддержка самоконтроля, поддержка принятия лечения, клинические информационные системы, общественные ресурсы и политики, а также системы здравоохранения.

Доказательства обычно подтверждают следующие стратегии улучшения ухода.

  • Подход многопрофильной команды к уходу за пациентами, включая участие обученных инструкторов по самостоятельному ведению диабета, фармацевтов и лечащих врачей.[153][154]

  • Улучшенные и интегрированные электронные системы ведения медицинских записей поддерживают простые системы напоминаний и предупреждений[155][156]

  • Смоделированные учебные мероприятия для врачей на основе конкретных случаев.[157][158][159]

Другие изменения в дизайне системы по оказанию ухода, например, альтернативные методы возмещения, изменения общественной политики для поддержания более здорового образа жизни, медицинский дом, ориентированный на пациента, и технология мобильного здравоохранения (mHealth), могут предоставить дополнительные возможности для улучшения медицинского обслуживания и в настоящее время проходят оценивание.[160][161] Решения по ведению пациента с диабетом должны принимать своевременно и коллегиально, с использованием обоснованных инструкций и приниматься совместно с пациентом.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности