Обновленные сведения о диагностике и лечении сосуществующих состояний во время пандемии смотрите в разделе «Лечение сопутствующих состояний в контексте COVID-19».
Краеугольным камнем терапии для всех пациентов с сахарным диабетом 2-го типа является индивидуальная программа лечения, которая включает фармакотерапию и постоянное обучение самоконтролю медсестрой, проводящей инструктаж по диабету, или диетологом.[61]Sherifali D, Bai JW, Kenny M, et al. Diabetes self-management programmes in older adults: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2015 Nov;32(11):1404-14.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25865179?tool=bestpractice.com
[62]Pillay J, Armstrong MJ, Butalia S, et al. Behavioral programs for type 2 diabetes mellitus: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med. 2015 Dec 1;163(11):848-60.
https://annals.org/aim/fullarticle/2446188/behavioral-programs-type-2-diabetes-mellitus-systematic-review-network-meta
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414227?tool=bestpractice.com
[63]Chatterjee S, Davies MJ, Heller S, et al. Diabetes structured self-management education programmes: a narrative review and current innovations. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Feb;6(2):130-42.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28970034?tool=bestpractice.com
Обучение самоконтролю при диабете способствует самопомощи при диабете и поддерживает постоянство полезных изменений образа жизни.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Самоконтроль требует общего образования в области диетологии и здорового образа жизни при индивидуализированном питании, а также составления плана физических занятий на основании исходной оценки и целей лечения. Вмешательства, которые улучшают самоконтроль, могут значительно облегчить проявления диабета.[64]Fisher L, Hessler D, Glasgow RE, et al. REDEEM: a pragmatic trial to reduce diabetes distress. Diabetes Care. 2013 Sep;36(9):2551-8.
https://care.diabetesjournals.org/content/36/9/2551.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23735726?tool=bestpractice.com
У около 80% взрослых с диабетом 2-го типа выявляют сопутствующие дислипидемию или гипертензию, 70% имеют избыточный вес или ожирение и около 15% являются курильщиками.[9]Preis SR, Pencina MJ, Hwang SJ, et al. Trends in cardiovascular disease risk factors in individuals with and without diabetes mellitus in the Framingham Heart Study. Circulation. 2009 Jul 6;120(3):212-20.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.846519
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19581493?tool=bestpractice.com
В среднем вероятность смерти от инсульта или инфаркта миокарда у взрослых с диабетом 2-го типа в два раза выше, чем у пациентов, не страдающих диабетом, а вероятность смерти от макрососудистых или микрососудистых осложнений диабета более чем в 40 раз выше.[65]Hansen MB, Jensen ML, Carstensen B. Causes of death among diabetic patients in Denmark. Diabetologia. 2012 Feb;55(2):294-302.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22127411?tool=bestpractice.com
[66]Tancredi M, Rosengren A, Svensson AM, et al. Excess mortality among persons with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015 Oct 29;373(18):1720-32.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504347
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26510021?tool=bestpractice.com
[67]Desai JR, Vazquez-Benitez G, Xu Z, et al. Who must we target now to minimize future cardiovascular events and total mortality? Lessons from the surveillance, prevention and management of diabetes mellitus (SUPREME-DM) cohort study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 Sep;8(5):508-16.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circoutcomes.115.001717
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26307132?tool=bestpractice.com
Однако данные показывают, что взрослые с диабетом 2-го типа, которые оптимально контролируют уровень глюкозы, артериального давления, липидов, курение и вес, имеют риск серьезных сердечно-сосудистых событий, который не намного превышает риск для сверстников без диабетом того же возраста и пола.[68]Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, et al. Risk factors, mortality, and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2018 Aug 16;379(7):633-44.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1800256
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30110583?tool=bestpractice.com
[69]Berkelmans GF, Gudbjörnsdottir S, Visseren FL, et al. Prediction of individual life-years gained without cardiovascular events from lipid, blood pressure, glucose, and aspirin treatment based on data of more than 500 000 patients with type 2 diabetes mellitus. Eur Heart J. 2019 Sep 7;40(34):2899-906.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30629157?tool=bestpractice.com
Следовательно, терапия взрослых с диабетом 2-го типа должна включать купирование всех основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в соответствии с индивидуальными целями. Помимо контроля уровня глюкозы, вышеуказанное включает отказ от курения, контроль артериального давления, контроль уровня липидов, применение антитромбоцитарных препаратов для пациентов с установленной ишемической болезнью сердца, а также ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II для пациентов с хроническим заболеванием почек или протеинурией.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[41]Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al; Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019 Aug 31 [Epub ahead of print].
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz486/5556890
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31497854?tool=bestpractice.com
[70]Cheng J, Zhang W, Zhang X, et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014 May;174(5):773-85.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24687000?tool=bestpractice.com
Кроме того, использование антигипергликемических средств, которые снижают сердечно-сосудистую или общую смертность или частоту сердечно-сосудистых событий, может быть особенно полезным для пациентов с диабетом 2-го типа и установленным сердечно-сосудистым заболеванием.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[41]Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al; Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019 Aug 31 [Epub ahead of print].
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz486/5556890
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31497854?tool=bestpractice.com
[71]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786725?tool=bestpractice.com
Диета
Диетотерапия включает ограничение потребления калорий для достижения рекомендуемого веса, при этом предлагая разнообразное аппетитное меню из различных блюд.[72]Cradock KA, ÓLaighin G, Finucane FM, et al. Diet behavior change techniques in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2017 Dec;40(12):1800-10.
https://care.diabetesjournals.org/content/40/12/1800.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29162585?tool=bestpractice.com
Диета должна подбираться индивидуально согласно потребностям каждого отдельного пациента, желательно подбираться диетологом.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[29]Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-54.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/5/731.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31000505?tool=bestpractice.com
Оптимальное сочетание углеводов, жиров и белков зависит от функционального состояния почек, достигнутого содержания жиров, индекса массы тела и уровня гликемического контроля, среди прочих факторов. Низкоуглеводные диеты полезны для контроля гликемии при диабете 2-го типа.[73]Ojo O, Ojo OO, Adebowale F, et al. The effect of dietary glycaemic index on glycaemia in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrients. 2018 Mar 19;10(3):E373.
https://www.mdpi.com/2072-6643/10/3/373/htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29562676?tool=bestpractice.com
Уровень насыщенных жиров должен быть ограничен до менее 10% калорий.[29]Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-54.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/5/731.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31000505?tool=bestpractice.com
Снижение потребления сладких напитков (включая молоко, газированные напитки, энергетические напитки и фруктовые соки) приносит пользу многим пациентам.[29]Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-54.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/5/731.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31000505?tool=bestpractice.com
Программы по снижению веса в комплексе со здоровым питанием и планом физической активности, приводящие к дефициту энергии, могут привести к ремиссии диабета 2-го типа.[29]Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-54.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/5/731.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31000505?tool=bestpractice.com
[74]Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-51.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29221645?tool=bestpractice.com
[75]Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, et al; Look AHEAD Research Group. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA. 2012 Dec 19;308(23):2489-96.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1486829
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23288372?tool=bestpractice.com
Клиническое испытание диабетической ремиссии (DiRECT) по поддерживаемому снижению веса у людей с диабетом 2-го типа, имеющимся на протяжении предыдущих 6 лет, и ИМТ 27–45 кг/м² показало, что почти половина участников достигла ремиссии недиабетического состояния без дальнейшего приема противодиабетических препаратов на протяжении 12 месяцев.[74]Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-51.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29221645?tool=bestpractice.com
Через 2 года более трети пациентов с диабетом 2-го типа достигли ремиссии.[76]Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):344-55.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30852132?tool=bestpractice.com
Физическая нагрузка и сон
Для улучшения гликемического контроля, поддержания веса и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется умеренная физическая нагрузка по мере переносимости. ACC/AHA рекомендует, в общей сложности, взрослым заниматься 3-4 раза в неделю спортивными занятиям на свежем воздухе, при этом каждое занятие должно длиться в среднем 40 минут и включать физическую нагрузку умеренной или высокой интенсивности.[77]Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2960-84.
http://www.onlinejacc.org/content/63/25_Part_B/2960
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24239922?tool=bestpractice.com
Рекомендована ходьба в соответствующей обуви.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Кроме того, легкая силовая тренировка, направленная на все основные группы мышц может оказаться полезной, если ее делать в течение 20 минут 2-3 раза в неделю, через день. Пациенты с тяжелой формой или симптоматической болезнью сердца требуют оценки перед увеличением физической нагрузки.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Пациентам следует советовать ограничивать время, проводимое в сидячем положении, избегая длительного сидения.
Пожилым пациентам может быть полезна легкая тренировка и балансирующие упражнения 2-3 раза в неделю (например, йога или тай-чи).
Необходимо учитывать оценку продолжительности и качества сна. Ожирение, диабет, гипертензия, фибрилляция предсердий и мужской пол являются факторами риска ночного апноэ сна, а неадекватный сон может повлиять на гликемический контроль.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Ведение рисков сердечно-сосудистых заболеваний
Артериальное давление
Руководства по артериальному давлению отличаются относительно рекомендуемых целевых показателей для пациентов с диабетом.
В руководствах Американской коллегии кардиологов/ Американской кардиологической ассоциации 2017 года по лечению повышенного артериального давления (АД) у взрослых рекомендованы целевые значения АД <130/80 мм рт. ст. для пациентов с диабетом и АД классифицируется по следующим категориям:[78]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248.
http://www.onlinejacc.org/content/71/19/e127
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com
нормальный (<120/80 мм рт. ст.)
повышенный (120–129/<80 мм рт. ст.)
стадия 1 (130–139/80–89 мм рт. ст.)
артериальная гипертензия 2 стадии (≥140/90 мм рт. ст.).
Стандарты медицинской помощи при диабете Американской диабетической ассоциации рекомендуют целевое АД <140/90 мм рт. ст. для пациентов с диабетом, с учетом целевого АД <130/80 мм рт. ст. для пациентов с установленной артериальной гипертензией и диабетом и у которых установлено сердечно-сосудистое заболевание или 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистого заболевания составляет более 15%.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[79]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com
Независимо от конкретных значений целевого артериального давления, предпочтение отдают первичной терапии с применением ингибиторов АСЕ, антагониста рецепторов ангиотензина II, блокаторов кальциевых канальцев или тиазидных диуретиков (или тиазидподобным) диуретиком. Афроамериканцам эффективно помогает применение тиазидных диуретиков или блокаторов кальциевых канальцев.[79]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com
Ингибиторы АСЕ могут снижать смертность и частоту случаев сердечно-сосудистых явлений более эффективно, чем антагонисты рецептора ангиотензина II.[70]Cheng J, Zhang W, Zhang X, et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014 May;174(5):773-85.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24687000?tool=bestpractice.com
Для достижения целевых значений артериального давления часто требуется применение сочетания нескольких препаратов (ингибиторов АПФ/антагонистов рецептора ангиотензина II, блокаторов кальциевых канальцев, тиазидных диуретиков). Не рекомендовано применять сочетания ингибиторов АПФ и антагонистов рецептора ангиотензина II из-за повышенного риска возникновения нежелательных явлений.[80]Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1892-903.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1303154
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24206457?tool=bestpractice.com
Тем не менее, большинство пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) должны принимать ингибиторы АПФ или антагонисты рецептора ангиотензина II в составе гипотензивной терапии.[79]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com
ХБП определяется (а) в возрасте младше 70 лет при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м², или (b) у пациентов любого возраста с альбуминурией >30 мг альбумина/г креатинина при любом значении СКФ.
Применение бета-блокаторов не противопоказано у пациентов с диабетом, но они являются менее предпочитаемыми гипотензивными средствами[79]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com
и могут маскировать симптомы гипогликемии Ингибиторы АСЕ могут повышать риск развития гипогликемии в комбинации с инсулином или средствами, стимулирующими выработку инсулина (например, сульфонилмочевина или меглитинид).[81]Scheen AJ. Drug interactions of clinical importance with antihyperglycaemic agents: an update. Drug Saf. 2005;28(7):601-31.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15963007?tool=bestpractice.com
Если артериальное давление остается неконтролируемым на фоне терапии первой линии, прекратите или сведите к минимуму применение препаратов, влияющих на артериальное давление, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), оцените вторичные причины гипертензии (включая обструктивное апноэ сна) и рассмотрите возможность добавления антагонистов минералкортикоидных рецепторов,[82]Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al; British Hypertension Society's PATHWAY Studies Group. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015 Nov 21;386(10008):2059-68.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00257-3/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414968?tool=bestpractice.com
и/или обратитесь к специалисту по лечению артериальной гипертензии.
Целевые значения артериального давления и рекомендации устанавливают по мере проведения исследований. Интервенционное исследование систолического артериального давления (SPRINT) было завершено досрочно, поскольку обнаружилось, что при пониженном целевом давлении 120 мм рт. ст. снижались сердечно-сосудистые осложнения и смерть у пациентов старше 50 лет с высоким артериальным давлением, и как минимум один дополнительный фактор риска заболевания сердца.[83]Wright JT Jr, Williamson JD, et al; SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015 Nov 9;373(22):2103-16.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1511939
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26551272?tool=bestpractice.com
Тем не менее, пациенты с диабетом были исключены из данного исследования.
Все большее внимание уделяют включению домашнего наблюдения артериального давления в диагностику и лечение гипертензии у взрослых, в том числе пациентов с диабетом.[84]Margolis KL, Asche SE, Bergdall AR, et al. Effect of home blood pressure telemonitoring and pharmacist management on blood pressure control: a cluster randomized clinical trial. JAMA. 2013 Jul 3;310(1):46-56.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1707720
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23821088?tool=bestpractice.com
Липиды
Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация кардиологов (ACC/AHA) в своем руководстве рекомендует проводить лечение высокими дозами статинов, при их переносимости взрослыми пациентами старше 21 года, если пациент страдает от клинического атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ASCVD) или при уровне холестерина ЛПНП ≥4,9 ммоль/л (≥190 мг/дл).[85]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000625
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com
Пациентам в возрасте 40–75 лет с диабетом, но без атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии, следует рассмотреть возможность терапии статинами средней интенсивности.
[
]
Is there randomized controlled trial evidence to support the use of statins for the primary prevention of cardiovascular disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.334/fullПоказать ответ Пациентам с диабетом и 10-летним риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ACC/AHA более 20% следует рассмотреть возможность добавления эзетимиба к максимально переносимой терапии статинами для снижения ЛПНП на 50% и более.[85]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000625
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com
У больных сахарным диабетом в возрасте старше 75 лет целесообразно рассмотреть и обсудить с пациентом преимущества и недостатки начала или продолжения терапии статинами.[85]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000625
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com
У лиц в возрасте 20–39 лет, страдающих диабетом, целесообразно начать лечение с использованием статинов при наличии альбуминурии, расчетной СКФ <60 мл/мин/1,73 м², ретинопатии либо нейропатии.[85]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000625
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com
Применение статинов во время беременности противопоказано.
Американская ассоциация диабетологов (ADA) рекомендует управлять липидными отклонения с помощью статуса рисков, а не удержания уровня холестерина ЛПНП.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Факторы риска для сердечно-сосудистых заболеваний включают холестерин ЛПНП >2,6 ммоль/л (>100 мг/дл), высокое артериальное давление, курение, избыточный вес и ожирение. Изменение образа жизни рекомендовано всем пациентам. Пациентам с диабетом и выраженным сердечно-сосудистым заболеванием к изменению образа жизни добавляют применение статинов сильного действия, несмотря на исходные значения липидов. Терапию статинами сильного действия также рассматривают в отношении пациентов возрастом старше 40 лет, без сердечно-сосудистых заболеваний, но с 1-м и более факторами риска развития ССЗ. Для пациентов старше 40 лет без дополнительных факторов риска ССЗ необходимо рассмотреть применение статинов умеренного действия. Для некоторых пациентов с диабетом и установленной ишемической болезнью сердца, у которых постоянно повышен уровень ЛПНП, несмотря на максимально переносимую терапию статинами, добавление эзетимиба или ингибитора пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9) (например, алирокумаб, эволокумаб) может принести клиническую пользу.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[86]Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, et al; IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) Investigators. Benefit of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safety in patients with versus without diabetes mellitus: results From IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation. 2018 Apr 10;137(15):1571-82.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29263150?tool=bestpractice.com
[87]Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-22.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1615664
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28304224?tool=bestpractice.com
[88]Squizzato A, Suter MB, Nerone M, et al. PCSK9 inhibitors for treating dyslipidemia in patients at different cardiovascular risk: a systematic review and a meta-analysis. Intern Emerg Med. 2017 Oct;12(7):1043-53.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28695455?tool=bestpractice.com
Отказ от табакокурения
Пациентов, которые курят, следует обеспечить ресурсами для прекращения курения и предоставить лекарственную или консультативную поддержку. Комбинация варенцилина и накотинзамещающих средств может оказать больший эффект, чем применение одного вареницилина.[89]Koegelenberg CF, Noor F, Bateman ED, et al. Efficacy of varenicline combined with nicotine replacement therapy vs varenicline alone for smoking cessation: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 Jul;312(2):155-61.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25005652?tool=bestpractice.com
ADA не рекомендует использовать электронные сигареты в качестве альтернативы курению или при бросании курения.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Антитромботическую терапию
Взрослые с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны принимать аспирин для вторичной профилактики. Клопидрогель является альтернативой для пациентов с аллергией на аспирин или непереносимостью к нему. Двойная антитромбоцитарная терапия обоснована для проведения в течение 12 месяцев после острого коронарного синдрома. Основным нежелательным эффектом остается повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[90]Squizzato A, Bellesini M, Takeda A, et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular events. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 14;(12):CD005158.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005158.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29240976?tool=bestpractice.com
ADA рекомендует рассматривать терапию аспирином для первичной профилактики у взрослых с диабетом 2-го типа в возрасте 50–70 лет, которые подвержены повышенному сердечно-сосудистому риску (наличие в семейном анамнезе преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний, гипертензия, дислипидемия, курение, хроническая болезнь почек/альбуминурия), если только они не имеют высокого риска развития тяжелого кровотечения.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Рекомендации Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям (USPSTF) в отношении первичной профилактики сердечного события или инсульта у лиц в возрасте 50–70 лет аналогичны.[91]Bibbins-Domingo K; US Preventive Services Task Force. Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2016 Jun 21;164(12):836-45.
https://annals.org/aim/fullarticle/2513179/aspirin-use-primary-prevention-cardiovascular-disease-colorectal-cancer-u-s
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27064677?tool=bestpractice.com
Противодиабетическое медикаментозное лечение: исходные проблемы
Целевые значения HbA1c должны устанавливать индивидуально.[92]Laiteerapong N, Cooper JM, Skandari MR, et al. Individualized glycemic control for US adults with type 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med. 2018 Feb 6;168(3):170-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29230472?tool=bestpractice.com
[93]Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011 Apr 19;154(8):554-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21502652?tool=bestpractice.com
Для многих пациентов приемлемый уровень HbA1c составляет <7%. Тем не менее, значение HbA1c в пределах 7,0–7,9% может быть более подходящим для некоторых пациентов, например, для лиц пожилого возраста, с ограниченной продолжительностью жизни, с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, с высоким риском тяжелой гипогликемии или трудностями в достижении более низких целевых показателей HbA1c, несмотря на использование нескольких гипогликемических препаратов и инсулина.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Индивидуальные целевые значения HbA1c улучшают качество жизни по сравнению с единообразным жестким контролем.[93]Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011 Apr 19;154(8):554-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21502652?tool=bestpractice.com
Если HbA1c превышает целевое значение, рекомендована фармакотерапия для снижения риска как микрососудистых (нефропатия, ретинопатия, нейропатия), так и макрососудистых (инфаркт миокарда, инсульт, заболевания периферических сосудов) осложнений.[94]UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):854-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9742977?tool=bestpractice.com
[95]Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0806470
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18784090?tool=bestpractice.com
Данные демонстрируют, что на профилактику серьезных сердечно-сосудистых событий и почечных осложнений диабета может влиять не только уровень HbA1c, но и стратегический выбор специфических гипогликемических препаратов. Некоторые специфические гипогликемические препараты значительно снижают общую или сердечно-сосудистую смертность, а также серьезные сердечно-сосудистые события или же почечные осложнения у некоторых подгрупп пациентов, и для таких пациентов указанные препараты могут быть предпочтительнее.[71]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786725?tool=bestpractice.com
Гипогликемические препараты, снижающие смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в некоторых подгруппах пациентов, включают метформин,[96]Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia. 2017 Sep;60(9):1620-9.
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-017-4337-9
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28770324?tool=bestpractice.com
эмпаглифлозин, канаглифлозин и лираглутид.[71]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786725?tool=bestpractice.com
В более ранних исследованиях, таких как ACCORD, ADVANCE и в Исследовании диабета у ветеранов (VADT), использование нескольких препаратов для достижения почти нормального уровня HbA1c либо не приносило пользы, либо увеличивало смертность у пациентов с диабетом 2-го типа с ССЗ или высоким риском ССЗ.[97]Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, et al; ACCORD Study Group. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):818-28.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21366473?tool=bestpractice.com
[98]Patel A, MacMahon S, et al; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun 6;358(24):2560-72.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0802987
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18539916?tool=bestpractice.com
[99]Reaven PD, Emanuele NV, Wiitala WL, et al; VADT Investigators. Intensive glucose control in patients with type 2 diabetes - 15-year follow-up. N Engl J Med. 2019 Jun 6;380(23):2215-24.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31167051?tool=bestpractice.com
[100]Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0808431
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19092145?tool=bestpractice.com
[101]Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2545-59.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0802743
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18539917?tool=bestpractice.com
Однако в указанных исследованиях ингибиторы натрийзависимого котранспортера глюкозы 2 (SGLT2) не были доступны, агонисты глюкагонподобного пептида-1 (GLP-1) использовали нечасто.
Пациенты с диабетом 2-го типа, применяющие инъекции с инсулином или дозатор инсулина несколько раз в день, должны самостоятельно проверять уровень глюкозы в крови 3 и больше раз в день. Для пациентов, применяющих инъекции инсулина не так часто или получающих только не инсулиновую терапии, самоконтроль может быть полезным для выбора терапии.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Выбор препаратов должен быть индивидуальным, с учетом показателей и предпочтений пациента, вероятности того, что препарат снижает общую или сердечно-сосудистую смертность, с учетом почечных нарушений, побочных эффектов, расходов и других факторов.
Метформин рекомендуют в качестве терапии первого выбора после установления диагноза, при отсутствии противопоказаний, благодаря своему профилю безопасности и возможной пользе для сердечно-сосудистой системы.[94]UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):854-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9742977?tool=bestpractice.com
[96]Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia. 2017 Sep;60(9):1620-9.
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-017-4337-9
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28770324?tool=bestpractice.com
Метформин можно безопасно применять у пациентов со сниженной расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ), но он противопоказан при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м².[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[102]Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701.
https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com
Метформин не следует назначать при рСКФ <45 мл/мин/1,73 м², а пациентам, уже принимающим метформин, рСКФ которых находится в пределах 30–45 мл/мин/1,73 м², можно продолжить прием препарата при обеспечении тщательного контроля функции почек и снижении дозы.[102]Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701.
https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com
[103]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA revises warnings regarding use of the diabetes medicine metformin in certain patients with reduced kidney function. Apr 2016 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-revises-warnings-regarding-use-diabetes-medicine-metformin-certain
Пациенты, которые не могут принимать метформин из-за противопоказаний или непереносимости, могут применять альтернативные не инсулиновые лекарственные препараты или начать терапию инсулином. Базис-болюсный инсулин применяют в качестве первичной терапии (без метформина) у пациентов с диабетом 2-го типа и с очень высоким исходным уровнем глюкозы (>16,6 ммоль/л [>300 мг/дл]).
У пациентов с диабетом без диагностированного сердечно-сосудистого заболевания, если в случае применения метформина в качестве первичной терапии не отмечается терапевтический ответ в течение 3-х месяцев, может быть добавлен второй препарат на основании индивидуализированной оценки необходимой клинической выгоды, проблем безопасности, расходов и предпочтениях пациента:[102]Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701.
https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com
Ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2): канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин или эртуглифлозин
Агонист глюкагонподобного пептида-1 (GLP-1): лираглутид, экзенатид, ликсисенатид, семаглутид или дулаглутид
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) ингибитор: ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин или алоглиптин
Сульфонилмочевина: глимепирид, гликлазид или глипизид; меглитиниды (например, репаглинид, натеглинид) составляют альтернативу
Ингибитор альфа-глюкозидазы: акарбоза или миглитол
Тиазолидиндион: пиоглитазон
Инсулин.
У пациентов с диабетом и диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием, если в случае применения метформина в качестве первичной терапии не отмечается терапевтический ответ в течение 3-х месяцев, можно добавить второй препарат. Добавление ингибитора SGLT2 или агониста GLP-1 рекомендовано пациентам с длительным неоптимальным гликемическим контролем и установленным сердечно-сосудистым и/или заболеванием почек.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[102]Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701.
https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com
[104]Das SR, Everett BM, Birtcher KK, et al. 2018 ACC expert consensus decision pathway on novel therapies for cardiovascular risk reduction in patients with type 2 diabetes and atherosclerotic cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 18;72(24):3200-23.
http://www.onlinejacc.org/content/72/24/3200
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30497881?tool=bestpractice.com
Существует много подходящих сочетаний из 3-х препаратов для противодиабетической терапии, не включающих инсулин. Выбор второго и третьего гипогликемического препарата может отличаться в зависимости от сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.[102]Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701.
https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com
Если схемы с 2-мя или 3-мя препаратами без инсулина неэффективны, можно добавить базальный инсулин. Впоследствии можно добавить болюсный инсулин, если это необходимо для достижения или поддержания адекватного контроля уровня глюкозы. Для снижения риска гипогликемии обычно необходимо постепенно снизить дозу сульфонилмочевины, если был начат прием инсулина.
Клинические свойства специфических пероральных гипогликемических препаратов
Лекарственные средства часто выбирают на основании обсуждения с пациентом их преимуществ и недостатков. Препараты, снижающие общую смертность или смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, могут быть предпочтительными.[41]Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al; Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019 Aug 31 [Epub ahead of print].
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz486/5556890
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31497854?tool=bestpractice.com
Метформин может способствовать снижению веса и может снизить риск сердечно-сосудистых событий и смертность.[94]UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):854-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9742977?tool=bestpractice.com
[96]Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia. 2017 Sep;60(9):1620-9.
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-017-4337-9
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28770324?tool=bestpractice.com
Ингибиторы SGLT2 (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин, эртуглифлозин) подавляют реабсорбцию глюкозы в почках. Возникающее в результате увеличение глюкозурии улучшает гликемический контроль, способствует снижению веса и оказывает мочегонное действие, снижающее артериальное давление.[105]Scheen AJ. Pharmacodynamics, efficacy and safety of sodium-glucose co-transporter type 2 (SGLT2) inhibitors for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Drugs. 2015 Jan;75(1):33-59.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25488697?tool=bestpractice.com
Имеются данные о том, что использование ингибиторов SGLT2 предотвращает тяжелые исходы со стороны почек (диализ, трансплантация или смерть вследствие болезни почек) у пациентов с диабетом 2-го типа.[106]Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, et al. SGLT2 inhibitors for the prevention of kidney failure in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Nov;7(11):845-54.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31495651?tool=bestpractice.com
Эмпаглифлозин и канаглифлозин продемонстрировали снижение сердечно-сосудистых рисков у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и диабетом 2-го типа, а также обеспечивают преимущества для функции почек.[71]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786725?tool=bestpractice.com
[107]Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):644-57.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611925
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28605608?tool=bestpractice.com
[108]Cherney DZ, Zinman B, Inzucchi SE, et al. Effects of empagliflozin on the urinary albumin-to-creatinine ratio in patients with type 2 diabetes and established cardiovascular disease: an exploratory analysis from the EMPA-REG OUTCOME randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Aug;5(8):610-21.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28666775?tool=bestpractice.com
[109]Mahaffey KW, Jardine MJ, Bompoint S, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease in primary and secondary cardiovascular prevention groups. Circulation. 2019 Aug 27;140(9):739-50.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042007
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31291786?tool=bestpractice.com
[110]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):31-39.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30424892?tool=bestpractice.com
Эмпаглифлозин и канаглифлозин значительно снижают сердечно-сосудистую или общую смертность у пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.[111]Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1504720
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26378978?tool=bestpractice.com
[112]Mahaffey KW, Neal B, Perkovic V, et al; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin for primary and secondary prevention of cardiovascular events: results from the CANVAS program (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study). Circulation. 2018 Jan 23;137(4):323-34.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circulationaha.117.032038
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29133604?tool=bestpractice.com
[113]Rådholm K, Figtree G, Perkovic V, et al. Canagliflozin and heart failure in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2018 Jul 31;138(5):458-68.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034222
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29526832?tool=bestpractice.com
В одном исследовании лечение дапаглифозином у пациентов с диабетом 2-го типа, которые имели атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, либо же находились в группе риска, не приводило к снижению частоты серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, но сообщалось о более низкой частоте госпитализаций вследствие сердечной недостаточности.[114]Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al; DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-57.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812389
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30415602?tool=bestpractice.com
Исследования преимуществ эртуглифлозина в отношении ССЗ продолжаются.[115]Cinti F, Moffa S, Impronta F, et al. Spotlight on ertugliflozin and its potential in the treatment of type 2 diabetes: evidence to date. Drug Des Devel Ther. 2017 Oct 3;11:2905-19.
https://www.dovepress.com/spotlight-on-ertugliflozin-and-its-potential-in-the-treatment-of-type--peer-reviewed-fulltext-article-DDDT
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29042751?tool=bestpractice.com
[116]ClinicalTrials.gov. Cardiovascular outcomes following ertugliflozin treatment in type 2 diabetes mellitus participants with vascular disease: the VERTIS CV study (MK-8835-004). NCT01986881. Apr 2019 [internet publication].
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01986881
[117]ClinicalTrials.gov. ERtugliflozin triAl in DIabetes With Preserved or Reduced ejeCtion FrAcTion mEchanistic Evaluation in Heart Failure (ERADICATE-HF). NCT03416270. May 2018 [internet publication].
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03416270
Нежелательные эффекты различных лекарственных препаратов включали повышенную частоту возникновения половых инфекций, диабетический кетоацидоз, острое повреждение почек, переломы и/или ампутацию.[111]Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1504720
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26378978?tool=bestpractice.com
[118]US Food and Drug Administration (FDA). FDA drug safety communication: FDA strengthens kidney warnings for diabetes medicines canagliflozin (Invokana, Invokamet) and dapagliflozin (Farxiga, Xigduo XR). Jun 2016 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-strengthens-kidney-warnings-diabetes-medicines-canagliflozin
[119]Ueda P, Svanström H, Melbye M, et al. Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors and risk of serious adverse events: nationwide register based cohort study. BMJ. 2018 Nov 14;363:k4365.
https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4365.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30429124?tool=bestpractice.com
Примечательно, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) подтвердило повышенный риск ампутации ноги или ступни в случае применения канаглифлозина.[120]US Food and Drug Administration (FDA). FDA drug safety communication: FDA confirms increased risk of leg and foot amputations with the diabetes medicine canagliflozin (Invokana, Invokamet, Invokamet XR). May 2017 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-confirms-increased-risk-leg-and-foot-amputations-diabetes-medicine
Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) также предупреждает о потенциальном повышенном риске ампутации пальца ног в случае применения ингибиторов SGLT2.[121]European Medicines Agency (EMA). SGLT2 inhibitors: information on potential risk of toe amputation to be included in prescribing information. Feb 2017 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/sglt2-inhibitors-previously-canagliflozin-article-20-procedure-sglt2-inhibitors-information_en-0.pdf
В отношении канаглифлозина, информация для назначения также включает ампутацию нижних конечностей в качестве редкого побочного эффекта.[122]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. MHRA drug safety update: SGLT2 inhibitors: updated advice on increased risk of lower-limb amputation (mainly toes). Mar 2017 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/sglt2-inhibitors-updated-advice-on-increased-risk-of-lower-limb-amputation-mainly-toes
FDA и Агентство по контролю за лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения Великобритании (MHRA) предупреждает о случаях некротизирующего фасциита промежности (также известного как гангрена Фурнье), выявленных в ходе постмаркетингового наблюдательного исследования ингибиторов SGLT2.[123]US Food and Drug Administration (FDA). FDA drug safety communication: FDA warns about rare occurrences of a serious infection of the genital area with SGLT2 inhibitors for diabetes. Aug 2018 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-rare-occurrences-serious-infection-genital-area-sglt2-inhibitors-diabetes
[124]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. SGLT2 inhibitors: reports of Fournier’s gangrene (necrotising fasciitis of the genitalia or perineum). Feb 2019 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/sglt2-inhibitors-reports-of-fournier-s-gangrene-necrotising-fasciitis-of-the-genitalia-or-perineum
Таким образом, применения ингибиторов SGLT2 следует избегать у пациентов с состояниями, повышающими риск ампутации конечностей, а также у пациентов, склонных к инфекциям мочевыводящих путей и половых органов.
Агонисты GLP-1 (лираглутид, эксенатид, ликсисенатид, семаглутид, дулаглутид) подходят для пациентов с ожирением без гастропареза, желающих потерять вес и получать инъекции, а также могут переносить распространенный нежелательный эффект в виде первичной тошноты.[125]Htike ZZ, Zaccardi F, Papamargaritis D, et al. Efficacy and safety of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in type 2 diabetes: a systematic review and mixed-treatment comparison analysis. Diabetes Obes Metab. 2017 Apr;19(4):524-36.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27981757?tool=bestpractice.com
В одном обзоре применение агониста GLP-1 привело к потере веса 1,4 кг по сравнению с плацебо и потерей 4,8 кг по сравнению с применением инсулина.[126]Amori RE, Lau J, Pittas AG. Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2007 Jul 11;298(2):194-206.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17622601?tool=bestpractice.com
В качестве класса препаратов терапия агонистом GLP-1 оказывает благотворное влияние на сердечно-сосудистые заболевания, смертность и исходы со стороны почек у пациентов с диабетом 2-го типа.[127]Kristensen SL, Rørth R, Jhund PS, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Oct;7(10):776-85.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31422062?tool=bestpractice.com
В одном рандомизированном исследовании лираглутид значительно снизил смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от всех причин у пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями или с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.[128]Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al; LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):311-22.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27295427?tool=bestpractice.com
Было показано, что и дулаглутид и семаглутид снижают частоту тяжелых сердечно-сосудистых событий, но не снижают общую или сердечно-сосудистую смертность.[129]Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al; REWIND Investigators. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):121-30.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31189511?tool=bestpractice.com
[130]Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1834-44.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607141
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27633186?tool=bestpractice.com
[131]Kaul S. Mitigating cardiovascular risk in type 2 diabetes with antidiabetes drugs: a review of principal cardiovascular outcome results of EMPA-REG OUTCOME, LEADER, and SUSTAIN-6 trials. Diabetes Care. 2017 Jul;40(7):821-31.
https://care.diabetesjournals.org/content/40/7/821.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28637887?tool=bestpractice.com
Доказано, что эксенатид и ликсисенатид не снижают частоту тяжелых сердечно-сосудистых событий.[132]Hu Y. Advances in reducing cardiovascular risk in the management of patients with type 2 diabetes mellitus. Chronic Dis Transl Med. 2019 Mar 15;5(1):25-36.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2095882X18300653
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30993261?tool=bestpractice.com
MHRA предупреждает о случаях развития диабетического кетоацидоза у пациентов с диабетом 2-го типа, получающих сочетание агониста рецептора GLP-1 и инсулина, которым дозы сопутствующего инсулина были быстро снижены либо отменены.[133]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. GLP-1 receptor agonists: reports of diabetic ketoacidosis when concomitant insulin was rapidly reduced or discontinued. Jun 2019 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/glp-1-receptor-agonists-reports-of-diabetic-ketoacidosis-when-concomitant-insulin-was-rapidly-reduced-or-discontinued
Ингибиторы DPP-4 (ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин) хорошо переносимы, не влияют на вес, но не приводят к снижению смертности.
Производные сульфонилмочевины (глипизид, глимепирид, глибурид) являются объектом длительного клинического применения и могут сократить микрососудистые осложнения, но не приводят к снижению смертности и могут вызывать повышение веса и гипогликемию.[102]Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701.
https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com
Наряду с метформином и человеческим инсулином, указанные препараты являются одними из наиболее доступных гипогликемических препаратов.[134]World Health Organization. Guidelines on second- and third-line medicines and type of insulin for the control of blood glucose levels in non-pregnant adults with diabetes mellitus. 2018 [internet publication].
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272433/9789241550284-eng.pdf?ua=1
Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза, миглитол) можно добавить к метформину у пациентов с большими постпрандиальными пиками гликемии, но метеоризм и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются частыми. Нет убедительных доказательств влияния на смертность от всех причин или от сердечно-сосудистых заболеваний.
Производные тиазолидинедиона (пиоглитазон, росиглитазон) эффективно снижают уровень сахара в крови, но при этом риск застойной сердечной недостаточности может возрастать более, чем в два раза и часто приводит к набору веса и отекам.[102]Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701.
https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com
Они могут вызвать анемию и повысить частоту переломов как у мужчин, так и у женщин. Кроме того, росиглитазон поднимает уровень холестерин ЛПНП и противоречивые данные свидетельствуют о том, что росиглитазон может повысить риск сердечно-сосудистых явлений.[135]Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa072761
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17517853?tool=bestpractice.com
Росиглитазон был изъят мз обращения на европейском рынке из-за постоянных проблем безопасности.[136]European Medicines Agency (EMA). Questions and answers on the suspension of rosiglitazone-containing medicines (Avandia, Avandamet and Avaglim). Sep 2010 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/documents/medicine-qa/questions-answers-suspension-rosiglitazone-containing-medicines-avandia-avandamet-avaglim_en.pdf
Однако в 2013 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) восстановило прежние ограничения, применяемые к росиглитазону в США, на основании обновленных данных.[137]Bach RG, Brooks MM, Lombardero M, et al; BARI 2D Investigators. Rosiglitazone and outcomes for patients with diabetes mellitus and coronary artery disease in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) trial. Circulation. 2013 Aug 20;128(8):785-94.
https://ahajournals.org/doi/full/10.1161/circulationaha.112.000678
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23857320?tool=bestpractice.com
В результате подготовки обновленного обзора Управление по контролю за продуктами и лекарствами пришло к заключению, что применение пиоглитазона может быть связано с повышенным риском рака мочевого пузыря.[138]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: updated FDA review concludes that use of type 2 diabetes medicine pioglitazone may be linked to an increased risk of bladder cancer. Dec 2016 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-updated-fda-review-concludes-use-type-2-diabetes-medicine-pioglitazone
Бромокриптин и колесевелам – пероральные препараты для снижения уровня глюкозы, одобренные в некоторых странах. У многих пациентов они оказывают ограниченное влияние на уровень глюкозы в крови. Бромокриптин может вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Колесевелам, изначально утвержденный в качестве секвестранта желчных кислот, требует многократного применения в течение дня и может связывать другие препараты. На данный момент ни один из указанных препаратов не применяют для контроля глюкозы.
Инсулинотерапия
Инсулинотерапия требуется при тяжелой гипергликемии и возможна, когда монотерапия метформином или схемы с использованием нескольких препаратов неэффективны. Обычно указанное начинают с применения базального инсулина длительного действия перед сном. Уровень сахара в крови некоторых пациентов можно хорошо контролировать с помощью сочетания неинсулиновой терапии и одной инъекции базального инсулина. Однако некоторым пациентам будет необходимо вводить как базальный инсулин пролонгированного действия (например, детемир, гларгин или деглудек) один раз в сутки, так и инсулин быстрого действия (например, лиспро, аспарт или глулизин) перед каждым приемом пищи. Другими вариантами базисно-болюсных схем являются инсулины средней продолжительности (NPH) и короткого действия (регулярный). Для пациентов с диабетом 2-го типа человеческий инсулин так же эффективен, как и аналоги инсулина, для контроля уровня глюкозы, тяжелого риска гипогликемии, а также смертности и сердечно-сосудистых событий.[139]Fullerton B, Siebenhofer A, Jeitler K, et al. Short-acting insulin analogues versus regular human insulin for adult, non-pregnant persons with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 17;(12):CD013228.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013228/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30556900?tool=bestpractice.com
[
]
How do short‐acting insulin analogues compare with regular human insulin for adults with type 2 diabetes mellitus?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2514/fullПоказать ответ Человеческий инсулин дешевле аналогов инсулина. Доступен предварительно смешанный инсулин. Режимы лечения должны быть индивидуальными. На данный момент доступны устройства для введения инсулина, программируемые для введения серий доз инсулина, которые могут быть использованы пациентами, чтобы достигнуть гликемического контроля. При увеличении доз инсулина прием сульфонилмочевины в любой форме должен постепенно снижаться, а применение метформина можно продолжить.
Инсулинтерапию необходимо рассматривать во время диагноза при значениях уровня глюкозы ≥16,6 ммоль/л (≥300 мг/дл) или если уровень HbA1c ≥86 ммоль/моль (≥10%). Для данных пациентов с выраженной гипергликемией метформин может применяться адъюнктно, в случае отсутствия тошноты, рвоты и уменьшение объёма межклеточной жидкости.
Экзогенный инсулин является очень эффективным для снижения уровня глюкозы в сыворотке и снижения HbA1c, но его применение должно руководствоваться у большинства пациентов на основании обычных самостоятельно контролируемых анализов на содержание глюкозы в крови. Гипогликемия (уровень глюкозы ≤3,9 ммоль/л [≤70 мг/дл]) в большинстве серьезных потенциальных осложнений при терапии инсулином. Другим значимым побочным эффектом является набор веса. Менее частые побочные эффекты могут включать голод, тошноту, потоотделение, раздражение мечта инъекции или анафилактический шок.
Коррекция дозы инсулина
При применении базис-болюсного инсулина мотивированными и сознательными пациентами, доза быстродействующего инсулина вводится перед каждым приемом пищи и может основываться на предполагаемом содержании углеводов предстоящей пищи и иногда корректироваться в соответствии с ожидаемой физической нагрузкой. Коррекционные дозы быстродействующего инсулина также могут применяться на основании показаний содержания глюкозы в крови перед приемом пищи (коррекционные алгоритмы). Один приемлемый метод определения коррекционного алгоритма предусматривает деление 1800 на общую суточную дозу инсулина, чтобы получить значение снижения уровня сахара в крови на единицу инсулина. Например, для пациента, принимающего 60 единиц инсулина в сутки, ожидаемое снижение уровня сахара в крови на 1 дополнительную единицу инсулина составит 1800/60=30 мг/дл (1,7 ммоль/л).
Бариатрическая хирургия для лечения диабета у пациентов с ожирением
Рандомизированные клинические исследования показали преимущество бариатрической хирургии (также называемой метаболической хирургией) в отношении ремиссии диабета, гликемического контроля, потребности в препаратах, снижающих уровень глюкозы, качества жизни и снижения основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение короткого периода (например, 1–3 года) у пациентов с диабетом 2-го типа по сравнению с применением только медикаментозной терапии,[140]Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1200225
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22449319?tool=bestpractice.com
[141]Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al; STAMPEDE Investigators. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes - 5-year outcomes. N Engl J Med. 2017;376:641-51.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1600869
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28199805?tool=bestpractice.com
[142]Kashyap SR, Bhatt DL, Wolski K, et al. Metabolic effects of bariatric surgery in patients with moderate obesity and type 2 diabetes: analysis of a randomized control trial comparing surgery with intensive medical treatment. Diabetes Care. 2013 Aug;36(8):2175-82.
https://care.diabetesjournals.org/content/36/8/2175.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23439632?tool=bestpractice.com
[143]Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, et al. Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia: the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial. JAMA. 2013 Jun 5;309(21):2240-9.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1693889
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23736733?tool=bestpractice.com
[144]Halperin F, Ding SA, Simonson DC, et al. Roux-en-Y gastric bypass surgery or lifestyle with intensive medical management in patients with type 2 diabetes: feasibility and 1-year results of a randomized clinical trial. JAMA Surg. 2014 Jul;149(7):716-26.
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/1876617
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24899464?tool=bestpractice.com
а также возможной профилактикой диабета 2-го типа.[145]Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, et al. Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):695-704.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1112082
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22913680?tool=bestpractice.com
Когортные исследования показывают, что как шунтирование Roux en Y, так и рукавная гастрэктомия, приводят к ремиссии диабета, которая длится в среднем около 5 лет у более чем половины пациентов, и значительно снижает смертность, риск инсульта, инфаркта миокарда и микрососудистых осложнений у пациентов с диабетом 2-го типа.[146]Yska JP, van Roon EN, de Boer A, et al. Remission of type 2 diabetes mellitus in patients after different types of bariatric surgery: a population-based cohort study in the United Kingdom. JAMA Surg. 2015 Dec;150(12):1126-33.
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2446843
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26422580?tool=bestpractice.com
[147]Fisher DP, Johnson E, Haneuse S, et al. Association between bariatric surgery and macrovascular disease outcomes in patients with type 2 diabetes and severe obesity. JAMA. 2018 Oct 16;320(15):1570-82.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2707461
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30326126?tool=bestpractice.com
[148]O'Brien R, Johnson E, Haneuse S, et al. Microvascular outcomes in patients with diabetes after bariatric surgery versus usual care: a matched cohort study. Ann Intern Med. 2018 Sep 4;169(5):300-10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30083761?tool=bestpractice.com
По сравнению с рукавной гастрэктомией, Roux en Y приводит к несколько большей потере веса и другим преимуществам, но является более сложной с технической точки зрения операцией с более высокими показателями повторных операций и госпитализаций. Преимущества и риски бариатрической хирургии также существенно различаются в разных подгруппах пациентов с диабетом 2-го типа. В обсервационных исследованиях средние преимущества оказались самыми высокими у лиц моложе (возраст 40–50 лет), у пациентов с недавним выявлением диабета 2-го типа, и у тех, кто не принимает инсулинотерапию.[149]Park JY. Prediction of type 2 diabetes remission after bariatric or metabolic surgery. J Obes Metab Syndr. 2018 Dec 30;27(4):213-22.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6513303/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31089566?tool=bestpractice.com
Бариатрическая операция может быть рассмотрена как вариант лечения для взрослых с ИМТ ≥40 кг/м² (≥37,5 кг/м² для пациентов-азиатов) с любым уровнем гликемического контроля/любой сложностью схемы снижения уровня глюкозы.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Хирургическое вмешательство также может быть рассмотрено как вариант лечения для взрослых с ИМТ 35,0–39,9 кг/м² (32,5–37,4 кг/м² для пациентов-азиатов) с недостаточно контролируемой гипергликемией, несмотря на оптимизацию образа жизни и проводимое лечение, а также может быть рассмотрено для пациентов с ИМТ 30,0–34,9 кг/м² (27,5–32,4 кг/м² пациентов-азиатов) при недостаточном контроле гипергликемии, несмотря на оптимальное использование пероральных или инъекционных препаратов (включая инсулин).[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Бариатрическую хирургию лучше всего проводить в специализированном центре с большим объемом операций.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Лечение диабета у беременных
Адекватный контроль уровня глюкозы с HbA1c, максимально близким к нормальному, насколько это возможно (в идеале HbA1c <6,5% [48 ммоль/моль]) до зачатия и во время беременности оптимизирует исходы для здоровья матери и плода.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
[150]Tieu J, Middleton P, Crowther CA, et al. Preconception care for diabetic women for improving maternal and infant health. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 11;(8):CD007776.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007776.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28799164?tool=bestpractice.com
В клинических рекомендациях ADA рекомендуется поддерживать следующие целевые показатели глюкозы в крови у беременных с фоновым диабетом 2 типа (аналогичные гестационному диабету): <5.3 ммоль/л (<95 мг/дл) натощак и либо ≤7,8 ммоль/л (≤140 мг/дл) через 1 час постпрандиально или ≤6,7 ммоль/л (≤120 мг/дл) через 2 часа постпрандиально; целевой уровень HbA1c определяется в индивидуальном порядке между <42 и <48 ммоль/моль (<6% до <6,5%) или до <53 ммоль/моль (<7%), который необходим для предотвращения гипогликемии.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Целевые значения глюкозы крови у беременных женщин согласно рекомендациям из Великобритании Национального института по улучшению качества здравоохранения, при безопасном доступе, уровень глюкозы перед приемом пищи составляет 5,3 ммоль/Л (95 мг/дл), уровень глюкозы через 1 час после приема пищи должен быть ниже 7,8 ммоль/Л (140 мг/дл), и через 2 часа после приема пищи уровень глюкозы должен быть ниже 6,4 ммоль/Л (115 мг/дл).[18]National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. Aug 2015 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng3
[Уровень доказательности C]32a078d6-efcb-4615-b126-9177774a5a07guidelineCКаковы оптимальные целевые значения глюкозы крови у беременных с гестационным или прегестационным диабетом?[18]National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. Aug 2015 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng3
В клинической практике инсулин обычно применяют в случае, если с помощью диетотерапии не удается достичь указанных целей. Инсулин NPH можно комбинировать с человеческим инсулином краткосрочного или быстрого действия. Аналоги инсулина пролонгированного действия (гларгин, детемир или деглудек) не утверждены для применения во время беременности. Прием ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина-II и бета-адреноблокаторов не рекомендован во время беременности, и использования таковых следует избегать. Применение статинов во время беременности противопоказано. У пациентов с диабетом, выявленным до беременности, обследование сетчатки глаза следует проводить до, во время и после беременности. Женщины с диабетом, планирующие забеременеть, или беременные должны находиться под наблюдением, по возможности в специализированном центре.
Модели оказания помощи
За последние 20 лет помощь при диабете в среднем значительно улучшилась: на 50% снизились показатели смертности, сердечно-сосудистой смертности и частоты сердечно-сосудистых событий у взрослых с диабетом.[13]National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Diabetes in America. 3rd edition. Bethesda, MD: National Institutes of Health, NIH Pub No. 17-1468; 2018.
https://www.niddk.nih.gov/about-niddk/strategic-plans-reports/diabetes-in-america-3rd-edition
Многие факторы способствовали улучшению лечения диабета и улучшению клинических исходов для пациентов.[151]Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, et al. Achievement of goals in U.S. diabetes care, 1999-2010. N Engl J Med. 2013 Apr 25;368(17):1613-24.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1213829
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23614587?tool=bestpractice.com
Главной моделью, используемой для данных стратегий, является модель долгосрочного ухода.[152]Bodenheimer T, Wagner E, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model. JAMA. 2002 Oct 9;288(14):1775-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12365965?tool=bestpractice.com
Модель включает 6 основных элементов: дизайн системы оказания, поддержка самоконтроля, поддержка принятия лечения, клинические информационные системы, общественные ресурсы и политики, а также системы здравоохранения.
Доказательства обычно подтверждают следующие стратегии улучшения ухода.
Подход многопрофильной команды к уходу за пациентами, включая участие обученных инструкторов по самостоятельному ведению диабета, фармацевтов и лечащих врачей.[153]Bongaerts BW, Müssig K, Wens J, et al. Effectiveness of chronic care models for the management of type 2 diabetes mellitus in Europe: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017 Mar 20;7(3):e013076.
https://bmjopen.bmj.com/content/7/3/e013076.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28320788?tool=bestpractice.com
[154]McLean DL, McAlister FA, Johnson JA, et al. A randomized controlled trial of the effect of community pharmacist and nurse care on improving blood pressure management in patients with diabetes mellitus: study of cardiovascular risk intervention by pharmacists - hypertension (SCRIP-HTN). Arch Intern Med. 2008 Nov 24;168(21):2355-61.
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/414649
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19029501?tool=bestpractice.com
Улучшенные и интегрированные электронные системы ведения медицинских записей поддерживают простые системы напоминаний и предупреждений[155]Sperl-Hillen JM, Crain AL, Margolis KL, et al. Clinical decision support directed to primary care patients and providers reduces cardiovascular risk: a randomized trial. J Am Med Inform Assoc. 2018 Sep 1;25(9):1137-46.
https://academic.oup.com/jamia/article/25/9/1137/5048778
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29982627?tool=bestpractice.com
[156]O’Connor PJ, Sperl-Hillen JM, Rush WA, et al. Impact of electronic health record clinical decision support on diabetes care: a randomized trial. Ann Fam Med. 2011 Jan-Feb;9(1):12-21.
http://www.annfammed.org/content/9/1/12.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21242556?tool=bestpractice.com
Смоделированные учебные мероприятия для врачей на основе конкретных случаев.[157]Sperl-Hillen J, O'Connor P, Ekstrom H, et al. Using simulation technology to teach diabetes care management skills to resident physicians. J Diabetes Sci Technol. 2013 Sep 1;7(5):1243-54.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3876368/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24124951?tool=bestpractice.com
[158]Sperl-Hillen JM, O'Connor PJ, Rush WA, et al. Simulated physician learning program improves glucose control in adults with diabetes. Diabetes Care. 2010 Aug;33(8):1727-33.
https://care.diabetesjournals.org/content/33/8/1727.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20668151?tool=bestpractice.com
[159]O'Connor PJ, Sperl-Hillen JM, Johnson PE, et al. Simulated physician learning intervention to improve safety and quality of diabetes care: a randomized trial. Diabetes Care. 2009 Apr;32(4):585-90.
https://care.diabetesjournals.org/content/32/4/585.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19171723?tool=bestpractice.com
Другие изменения в дизайне системы по оказанию ухода, например, альтернативные методы возмещения, изменения общественной политики для поддержания более здорового образа жизни, медицинский дом, ориентированный на пациента, и технология мобильного здравоохранения (mHealth), могут предоставить дополнительные возможности для улучшения медицинского обслуживания и в настоящее время проходят оценивание.[160]Kim EK, Kwak SH, Jung HS, et al. The effect of a smartphone-based, patient-centered diabetes care system in patients with type 2 diabetes: a randomized, controlled trial for 24 weeks. Diabetes Care. 2019 Jan;42(1):3-9.
https://care.diabetesjournals.org/content/42/1/3.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30377185?tool=bestpractice.com
[161]Fu H, McMahon SK, Gross CR, et al. Usability and clinical efficacy of diabetes mobile applications for adults with type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract. 2017 Sep;131:70-81.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28692830?tool=bestpractice.com
Решения по ведению пациента с диабетом должны принимать своевременно и коллегиально, с использованием обоснованных инструкций и приниматься совместно с пациентом.