Подход
Вероятность смерти от инсульта или инфаркта миокарда у взрослых с диабетом 2-го типа в два раза выше, чем у пациентов, не страдающих диабетом, а вероятность смерти от макрососудистых или микрососудистых осложнений диабета выше более, чем в 40 раз.[27][28][29] Основной целью оказания помощи является лечение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний до достижения индивидуализированных целей: наиболее важно прекращение курения, контроль артериального давления, применение статинов,[2] аспирина у пациентов с известной ишемической болезнью сердца, и ингибиторов АСЕ у пациентов с хронической болезнью почек или протеинурией.[30]
Первичная медикаментозная терапия с применением средств, понижающих уровень глюкозы, как правило проводится с применением метформина. Большинство комбинаций из двух препаратов обладают подобной эффективностью, но могут иметь различные проблемы с безопасностью, в частности в отношении гипогликемии и набора веса.[31] Некоторые препараты, понижающие уровень глюкозы, обладают признанными сердечно-сосудистыми преимуществами для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, включая метформин, эмпаглифлозин и лираглютид. Метформин продемонстрировал способность к сокращению основных сердечно-сосудистых явлений в течение 5 лет наблюдения, чаще, чем сульфомочевина у пациентов с высоким риском.[32]
Краеугольным камнем терапии для всех пациентов, страдающих от диабета, является тщательно разработанная программа по самоконтролю, как правило, предоставляемая медсестрой, проводящей инструктаж по диабету, или диетологом.[33][34] Самоконтроль требует общего диетологического образования, знаний об углеводах и индивидуализрованном питании, а также составления планов физических занятий на основании исходной оценки и целей лечения. Вмешательства, содействующие самоконтролю, также могут значительно облегчить проявления диабета.[35]
При HbA1c ≥53 ммоль/моль (≥7%), также в целом рекомендуется снизить риск развития микрососудистых осложнений (нефропатия, ретинопатия, нейропатия), так как интенсивная терапия по снижению уровня глюкозы снижает подобный риск,[36][37] но цели должны устанавливаться индивидуально. При этом тщательный контроль за уровнем глюкозы (цель - уровень HbA1c от 42 до 48 ммоль/моль [6% - 6,5%] в течение от 3 до 5 лет) оказался не столь эффективным или влияющим на смертность у пациентов с диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистым заболеванием или риском[38][39][40][41] и повышенным риском гипогликемии.
Пациенты, применяющие инъекции с инсулином или дозатор инсулина несколько раз в день, должны самостоятельно проверять уровень глюкозы в крови 3 или больше раз в день. Пациенты, применяющие инъекции инсулина не так часто, или получающие только не инсулиновую терапии или диетотерапию могут выполнять самоконтроль в качестве эффективного средства контроля уровня глюкозы.[2] Общей целью является достижение HbA1c <53 ммоль/моль (7%), но у пожилых пациентов с ограниченным ожидаемым сроком жизни, пациентов с известным сердечно-сосудистым заболеванием, которым трудно дается достижение поставленной цели, несмотря на многократное применение противодиабетических средств и инсулина, и других пациентов с повышенным риском развития тяжелой гипогликемии, цели лечения должны устанавливаться в индивидуальном порядке и могут быть не такими агрессивными, как значение HbA1c 53-63 ммоль/моль (7% - 7,9%).
Диабет 2-го типа является прогрессирующим заболеванием и быстрое начало и интенсификация медикаментозного лечения для достижения и поддержания клинических целей является центральной целью лечения диабета.
Ведение рисков сердечно-сосудистых заболеваний
Руководства дают разные рекомендации по определению целей лечения.
Артериальное давление
Рекомендуемое Объединенной национальной комиссией (JNC 8) и Американской ассоциацией диабетологов значения АД для пациентов с диабетом должны быть <140/90 мм рт. ст.[2][42] Предпочтение отдается первичной терапии с применением ингибиторов АСЕ, антагониста рецепторов ангиотензина II, блокаторов кальциевых канальцев или тиазидных диуретиков. Чернокожим пациентам эффективно помогает применение тиазидных диуретиков или блокаторов кальциевых канальцев.[42] Ингибиторы АСЕ могут снижать смертность и частоту случаев сердечно-сосудистых явлений более эффективно, чем антагонисты рецептора ангиотензина II.[30] Для достижения целевых значений АД часто требуется применение комбинации нескольких препаратов (ингибиторов АСЕ/антагонистов рецептора ангиотензина II, блокаторов кальциевых канальцев, тиазидных диуретиков). Не рекомендуется применять комбинации ингибиторов АСЕ и антагонистов рецептора ангиотензина II из-за повышенного риска возникновения нежелательных явлений.[43] Тем не менее, все пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) должны принимать ингибиторы АСЕ или антагонисты рецептора ангиотензина II в составе гипотензивной терапии.[42] Результаты исследований A ХБП определяется в возрасте младше 70 лет при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, или (б) у пациентов любого возраста с альбуминурией >30 мг альбумина/г креатинина при любом значении СКФ.
Применение бета-блокаторов не противопоказано у пациентов с диабетом, но они являются менее предпочитаемыми гипотензивными средствами[42] и могут маскировать симптомы гипогликемии Ингибиторы АСЕ могут повышать риск развития гипогликемии в комбинации с инсулином или средствами, стимулирующими выработку инсулина (например, сульфонилмочевина или меглитинид).[45]
Целевые значения артериального давления и рекомендации устанавливаются по мере проведения исследований. Интервенционное исследование систолического артериального давления (SPRINT) было завершено досрочно, так как обнаружилось, что при пониженном целевом давлении 120 мм рт. ст. снижались сердечно-сосудистые осложнения и смерть у пациентов старше 50 лет с высоким артериальным давлением, и как минимум один дополнительный фактор риска заболевания сердца. Тем не менее, пациенты с диабетом были исключены из данного исследования. SPRINT trial external link opens in a new window
Липиды
Американская коллегия кардиологов / Американская ассоциация кардиологов (ACC/AHA) в своем руководстве рекомендует терапию высокими дозами статинов у взрослых в возрасте старше 21 года, если пациент страдает от клинического атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ASCVD) или при уровне холестерина ЛПНП ≥4,9 ммоль/л (≥190 мг/дл), если пациент старше 75 лет или не является кандидатом на получение статинов в высоких дозах. При отсутствии ASCVD или уровне холестерина ЛПНП ≥4,9 ммоль/л (≥190 мг/дл), применение статинов высокой интенсивности рекомендуется пациентам с диабетом в возрасте от 40 до 75 лет, если расчетный риск ASCVD в течение 10 лет ≥7,5%, в ином случае рекомендуется применение статинов умеренного действия.[14] The guidelines promote a shared decision-making approach that facilitates individualisation of statin use based on risks and benefits. A moderate-dose statin has been defined by the ACC/AHA as one that generally lowers LDL-cholesterol level by 30% to 50%, while a high-dose statin has been defined as one that lowers LDL-cholesterol level by ≥50%. [
]
Американская ассоциация диабетологов (ADA) рекомендует управлять липидными отклонения с помощью статуса рисков, а не удержания уровня холестерина ЛПНП.[2] Факторы риска для сердечно-сосудистых заболеваний включают холестерин ЛПНП >2,6 ммоль/л (>100 мг/дл), высокое артериальное давление, курение, избыточный вес и ожирение. Изменение образа жизни рекомендуется всем пациентам. Пациентам с диабетом и выраженным сердечно-сосудистым заболеванием к изменению образа жизни добавляют применение статинов сильного действия, несмотря на исходные значения липидов. Терапия статинами сильного действия также рассматривается в отношении тех, кому за 40, кто не страдает от сердечно-сосудистых заболеваний, но у кого отмечается 1 или несколько факторов ССЗ. Для пациентов старше 40 лет без дополнительных факторов риска ССЗ, необходимо рассмотреть применение статинов умеренного действия.
Можно рассмотреть применение комбинации статинов и других лекарственных средств, понижающих содержание липидов, но не хватает исследований клинических сердечно-сосудистых исходов, безопасности и рисков развития осложнений, например, могут участиться случаи нарушений печеночной или почечной функции, миозиты или рабдомиолиза.[2] Добавление фенофибратов к терапии статинами может снизить сердечно-сосудистые риски у пациентов с диабетом 2-го типа и гипертриглицеридемией, а также снизить уровень ЛПНП.[46] Терапия статинами может оказывать терапевтический (т. е. противовоспалительный) эффект, независимо от снижения уровня липидов.
Применение статинов во время беременности противопоказано.
Отказ от табакокурения
Пациентов, которые курят, следует обеспечить ресурсами для прекращения курения и предоставить лекарственную или консультативную поддержку. Комбинация варенцилина и накотинзамещающих средств может оказать больший эффект, чем применение одного вареницилина.[47] ADA не рекомендует использовать электронные сигареты в качестве альтернативы курению или при бросании курения.[2]
Антитромботическую терапию
ADA рекомендует рассмотреть применение аспирина для первичной профилактики у взрослых с диабетом 2-го типа с уровнем сердечно-сосудистых рисков >10% в течение 10 лет.[2] К данной группе относятся мужчины и женщины старше 50 лет, у которых отмечается, как минимум один дополнительный главный фактор риска (наличие сердечно-сосудистых заболеваний в семейно истории, гипертония, курение, дислипидемия или альбуминурия).
Целевая группа по профилактическим мерам США (USPSTF) рекомендует проведение первичной профилактики инфаркта сердца или инсульта в более индивидуализированном порядке с учетом возраста пациента и риска желудочно-кишечного кровотечения по сравнению с потенциальной выгодой в виде снижения риска ИМ у мужчин и инсульта у женщин.[48]
Управление по контролю за продуктами и лекарствами выпустило рекомендации в 2014 г. с указанием на ненадежность доказательств в пользу широко распространенного применения аспирина в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых явлений. Отчеты о продолжающихся клинических испытаниях, исследующих данный вопрос, будут доступны в течение нескольких следующих лет.[49]
Взрослые с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны принимать аспирин для вторичной профилактики. Клопидрогель является альтернативой для пациентов с аллергией на аспирин или непереносимостью к нему. Двойная антитромбоцитарная терапия обоснована для проведения в течение 12 месяцев после острого коронарного синдрома. Основным нежелательным эффектом остается повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения.[2]
Диета
Диетотерапия включает ограничение потребления калорий для достижения рекомендуемого веса, при этом предлагая разнообразное аппетитное меню из различных блюд. Диета должна подбираться индивидуально согласно потребностям каждого отдельного пациента, желательно подбираться диетологом. Оптимальная комбинация углеводов, жиров и белков зависит от функционального состояния почек, достигнутого содержания жиров, ИМЬ и уровня гликемического контроля, среди прочих факторов. Потребление насыщенных жиров необходимо ограничить до<7%, а потребление белка до 0,8 г/кг у пациентов с расчетным клиренсом креатинина <60мл/минута/1,73 м2. Снижение потребления сладких напитков (включая молоко, газированные напитки и соки) требует особого внимания для многих пациентов.[2]
Физическая нагрузка и сон
Для улучшения гликемического контроля, поддержания веса и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется умеренная физическая нагрузка по мере переносимости. ACC/AHA рекомендует, в общей сложности, взрослым заниматься 3-4 раза в неделю спортивными занятиям на свежем воздухе, при этом каждое занятие должно длиться в среднем 40 минут и включать физическую нагрузку умеренной или высокой интенсивности.[50] Как правило рекомендуется ходьба в соответствующей обуви.[2]
Кроме того, легкая силовая тренировка, направленная на все основные группы мышц может оказаться полезной, если ее делать в течение 20 минут 2-3 раза в неделю, через день. Пациенты с тяжелой формой или симптоматической болезнью сердца требуют оценки перед увеличением физической нагрузки.[2]
Пациентам следует советовать ограничивать время, проводимое в сидячем положении, разбивая его на продолжительные интервалы (>30 минут).[2]
Пожилым пациентам может быть полезна легкая тренировка и балансирующие упражнения 2-3 раза в неделю (например, йога или тай-чи).[2]
Оценка длительности и качества сна должна быть включена в полную оценку, неадекватный сон может влиять на гликемический контроль.[2]
Противодиабетическое медикаментозное лечение: исходные проблемы
Выбор лекарственных средств проводится в индивидуальном порядке, учитывая показатели и предпочтения пациента, профиль нежелательных явлений и преимущества и недостатки каждого лекарственного средства. Метформин является терапией первого выбора после установления диагноза, при отсутствии противопоказаний, благодаря своему профилю безопасности и возможной пользе для сердечно-сосудистой системы.[36][51] Несмотря на противопоказания, указанные на этикетке лекарственного средства для метформина, которые относятся к специфическим пороговым значениям креатинина, в рекомендациях, составленных членами Американской ассоциации диабетологов и Европейской ассоциации по исследованию диабета (EASD), сообщается, что метформин считается безопасным и может применяться в дальнейшем, если расчетная скорость клубочковой фильтрации не снизится менее 30 мл/минута/1,73 м2.[52] Члены ADA/EASD не рекомендуют начинать прием метформина при значениях скорости клубочковой фильтрации <45 мл/минуту/1,73 м2, и рекомендуют тщательный мониторинг почечной функции и сниженные дозы метформина при eGFR в пределах 30-59 мл/минута/1,73 м2. Управление по контролю за продуктами и лекарствами также внесло изменения в данные рекомендации и советует проявлять осторожность при eGFR в пределах 30-45 мл/минута/1,73 м2, и наличии противопоказаний при <30 мл/минута/1,73 м2.[53] Пациенты, которые не могут принимать метформин из-за противопоказаний или непереносимости, могут применять альтернативные не инсулиновые лекарственные средства или начать терапию инсулином. Базис-болюсный инсулин применяется в качестве первичной терапии (без метформина) у пациентов с высоким уровнем глюкозы (>16,6 ммоль/л [>300 мг/дл]). Если при применении метформина в качестве первичной терапии не отмечается терапевтический ответ в течение 3 месяцев, можно добавить следующие препараты на основании индивидуализированной оценки необходимой клинической выгоды, проблем безопасности, расходов и предпочтениях пациента: American Diabetes Association: management of hyperglycemia in type 2 diabetes - a patient-centered approach: treatment comparison table external link opens in a new window
Сульфонилмочевина: глимепирид, гликлазид или глипизид; меглитиниды (например, репаглинид, натеглинид) составляют альтернативу
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) ингибитор: ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин или алоглиптин
Глюкагоноподобный пептид-1 (GLP-1) агонист: экзенатид, лираглутид, альбиглутид или ликсиенатид
Ингибитор альфа-глюкозидазы: акарбоза или миглитол
Тиазолидиндион: пиоглитазон
Ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2): кангаглифлозин, дапаглифлозин или эмпаглифлозин
Инсулин.
Лекарственные средства часто выбирают на основании обсуждения с пациентом преимуществ и недостатков лекарственных средств.
Метформин может спровоцировать потерю веса.
Производные сульфонилмочевины являются объектом длительного клинического применения и могут сократить микрососудистые осложнения, но также могут вызвать набор веса и гипогликемию.[54]
DPP-4 inhibitors are well tolerated, weight-neutral, and easy to dose, but they are expensive and may not be effective enough to achieve glycaemic goals, especially in patients with longer duration of diabetes. [
]
Агонисты GLP-1 могут быть добавлены в курс лечения для пациентов с ожирением без гастропареза, желающих потерять вес и получать инъекции, а также могут переносить распространенный нежелательный эффект первичной тошноты.[55] В одном исследовании применение GLP-1 привело к потере веса 1,4 кг по сравнению с плацебо и потерей 4,8 кг по сравнению с применением инсулина.[56]
Ингибиторы альфа-глюкозидазы можно добавить к комбинации метформина/сульфомочевины у пациентов с большими постпрандиальными пиками гликемии, у которых возможны метеорические и желудочно-кишечные побочные эффекты.
Производные тиазолидинедиона могут эффективно снизить уровень сахара в крови у пациентов с резистентностью к инсулину, но при этом риск СЗН может возрастать более, чем в два раза и часто веден к набору веса и отекам,[54] что может вызвать анемию и повысить частоту переломов как у мужчин, так и у женщин. Кроме того, росиглитазон поднимает уровень холестерин ЛПНП и может повысить риск сердечно-сосудистых явлений.[57] Росиглитазон был изъят мз обращения на европейском рынке из-за постоянных проблем безопасности.[58] В 2013 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) восстановил прежние ограничения, применяемые к росиглитазону в США, на основании обновленных данных.[59] В результате подготовки обновленного обзора Управление по контролю за продуктами и лекарствами пришло к заключению, что применение пиоглитазона может быть связано с повышенным риском рака мочевого пузыря.[60]
Ингибиторы SGLT2 являются лекарственными препаратами более нового класса с более надежным долгосрочным профилем безопасности. Тем не менее, ингибиторы SGLT2 (канаглифлозин, эмпаглифлозин) продемонстрировали снижение сердечно-сосудистых рисков у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и диабетом 2-го типа, а также дают преимущества для функции почек.[61][62] Нежелательные эффекты различных лекарственных средств включали повышенную частоту возникновения половых инфекций, диабетический кетоацидоз, острое повреждение почек, переломы и/или ампутацию.[63][64] Управление по контролю за продуктами и лекарствами подтвердило повышенный риск ампутации ноги или ступни при применении канаглифлозина.[65] Европейские надзорные органы предупреждают о потенциальном повышенном риске ампутации больших пальцев при применении всех ингибиторов SGLT2.[66] В отношении канаглифлозина, информация для назначения также включает ампутацию нижних конечностей в качестве редкого побочного эффекта.[67]
Bromocriptine and colesevelam are oral agents approved for glucose-lowering in some countries. They have limited impact on blood glucose in many patients. [
]
Бромокриптин может вызывать желудочно-кишечные побочные эффекты. Колесевелам, изначально утвержденный в качестве секвестранта жёлчных кислот много лет назад, требует многократного применения в течение дня и может связывать другие препараты. На данный момент ни одно из указанных средств не применяется для контроля глюкозы.
Метформин служит основой для большинства комбинаций, состоящих из 3 препаратов в случае отсутствия противопоказаний. Третье неинсулиновое лекарственное средство можно выбрать из тех же вариантов в качестве второго препарата. Существует много подходящих комбинаций из 3 препаратов для противодиабетической терапии, не включающих инсулин. Их слишком много, чтобы перечислять здесь в индивидуальном порядке. Тем не менее доказательства и руководства не поддерживают комбинирование ингибиторов DPP-4 и антагонистов GLP-1 в одной схеме, кроме того они не утверждены для данного применения.[68] Для снижения риска гипогликемии необходимо постепенно снизить дозу сульфонилмочевины, если был начат прием инсулина.
В качестве альтернативы в случае отсутствия терапевтического ответа при применении схем, включающих 2 или 3 лекарственных препарата: метформин и неинсулиновые препараты, необходимо перейти на базис-болюсный инсулин (можно продолжать принимать метформин). К метформину можно добавить болюсный инсулин и базисный инсулин, если эти две схемы из 2 препаратов не обеспечивают адекватного контроля на глюкозой.
Сердечно-сосудистые эффекты противодиабетических препаратов
Были исследованы сердечно-сосудистые эффекты инкретиномиметиков (ингибиторов DPP-4 и антагонистов GLP-1), а также ингибиторов SGLT2. До сих пор остается неизвестно, принадлежат ли сердечно-сосудистые преимущества к эффектам класса или применимы только к отдельным лекарственным средствам каждого класса.
Из лекарственных средств, утвержденных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами, метформин, эмпаглифлозин и лираглютид показали способность к сокращению смертности по всем причинам.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Approved glucose-lowering drugs that reduce all-cause mortality (NS = non-significant)Created by Drs Patrick O'Connor and JoAnn Sperl-Hillen [Citation ends]. Американская ассоциация диабетологов продолжает рекомендовать метформин в качестве первичного противодиабетического лекарственного средства для применения у большинства пациентов с диабетом 2-го типа, и предлагают рассмотреть применение эмпаглифлозина или лираглютида у пациентов с долгосрочным недостаточных гликемическим контролем и установленным сердечно-сосудистым заболеванием.[2]
Ингибиторы DPP-4
Исследования ингибиторов DPP-4 показали, что саксаглиптин не менял частоту возникновения ишемических явлений в течение 2 лет, в то время как случаи госпитализации по причине сердечной недостаточности участились.[69]
У пациентов с недавно перенесенным коронарным синдромом алоглиптин не был ассоциирован с повышенным риском главных нежелательных сердечно-сосудистых явлений в течение более 40 месяцев.[70]
В одном исследовании в большой когорте не отмечалось повышенного риска сердечной недостаточности у пациентов, принимающих ситаглиптон, по сравнению с другими противодиабетическими средствами.[71]
Аналоги GLP-1
В одном РКИ обнаружили, что лираглютид был более эффективным по сравнению с плацебо при снижении сердечно-сосудистых явлений и смертности по всем причинам у пациентов с диабетом 2-го типа.[72]
Все инкретиномиметики
В другом большом обсервационном исследовании пациентов с диабетом инкретиномиметики (ингибиторы DPP-4 и аналоги GLP-1) не были ассоциированы с повышенным риском госпитализации по причине сердечной недостаточности по сравнению с часто применяемыми комбинациями пероральных противодиабетических средств.[73]
Ингибиторы SGLT2
В одном исследовании у пациентов с диабетом 2-го типа и установленным сердечно-сосудистым заболеванием, которые получали эмпаглифлозин с медианой 2,6 лет, отмечалась значимо более низкая смертность в результате сердечно-сосудистых заболеваний, смертность по всем причинам и госпитализация по причине сердечной недостаточности по сравнению с плацебо.[63]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Three classes of newer antihyperglycaemic agents: cardiovascular effects and FDA adverse event warnings (DPP-4 = dipeptyl peptidase-4; SGLT2 = sodium-glucose co-transporter 2; GLP-1 = glucagon-like peptide-1)Created by the BMJ Evidence Centre [Citation ends].
Инсулинотерапия
Insulin therapy is required for severe hyperglycaemia and is an option when metformin monotherapy or multi-drug regimens are inadequate. Usually this is initiated with long-acting basal insulin at bedtime. Some patients' blood sugars can be well controlled with a combination of non-insulin therapy and one injection of basal insulin. However, some patients will need to use both a long-acting basal insulin injection once daily and rapid-acting insulin (e.g, lispro, aspart, or glulisine) injected before each meal. Intermediate (NPH) and short-acting (regular) insulins are other choices for basal-bolus regimens. Pre-mixed insulin is available. Regimens should be individualised.
[ ]
На данный момент устройства для введения инсулина, программируемые для введения серий доз инсулина, которые могут использоваться пациентами, чтобы достигнуть гликемического контроля. При увеличении доз инсулина прием сульфонилмочевины в любой форме должен постепенно снижаться, а применение метформина можно продолжить.
Инсулинтерапию необходимо рассматривать во время диагноза при значениях уровня глюкозы ≥16,6 ммоль/л (≥300 мг/дл) или если уровень HbA1c ≥86 ммоль/моль (≥10%). Для данных пациентов с выраженной гипергликемией метформин может применяться адъюнктно, в случае отсутствия тошноты, рвоты и уменьшение объёма межклеточной жидкости. Результаты исследований A
Экзогенный инсулин является очень эффективным для снижения уровня глюкозы в сыворотке и снижения HbA1c, но его применение должно руководствоваться у большинства пациентов на основании обычных самостоятельно контролируемых анализов на содержание глюкозы в крови. Гипогликемия (уровень глюкозы ≤3,9 ммоль/л [≤70 мг/дл]) в большинстве серьезных потенциальных осложнений при терапии инсулином. Другим значимым побочным эффектом является набор веса. Менее частые побочные эффекты могут включать голод, тошноту, потоотделение, раздражение мечта инъекции или анафилактический шок.
Коррекция дозы инсулина
При применении базис-болюсного инсулина мотивированными и сознательными пациентами, доза быстродействующего инсулина вводится перед каждым приемом пищи и может основываться на предполагаемом содержании углеводов предстоящей пищи и иногда корректироваться в соответствии с ожидаемой физической нагрузкой. Коррекционные дозы быстродействующего инсулина также могут применяться на основании показаний содержания глюкозы в крови перед приемом пищи (коррекционные алгоритмы). Один приемлемый метод определения коррекционного алгоритма предусматривает деление 1800 на общую суточную дозу инсулина, чтобы получить значение снижения уровня сахара в крови на единицу инсулина. Например, для пациента, принимающего 60 единиц инсулина в сутки, ожидаемое снижение уровня сахара в крови на 1 дополнительную единицу инсулина составит 1800/60=30 мг/дл (1,7 ммоль/л).
Лечение диабета у беременных
Тщательный контроль глюкозы перед зачатием и во время беременности оптимизирует исходы здоровья для матери и плода.[2] Результаты исследований B В клинических рекомендациях ADA рекомендуется поддерживать следующие целевые показатели глюкозы в крови у беременных с фоновым диабетом 2 типа (аналогичные гестационному диабету): <5.3 ммоль/л (<95 мг/дл) натощак и либо ≤7,8 ммоль/л (≤140 мг/дл) через 1 час постпрандиально или ≤6,7 ммоль/л (≤120 мг/дл) через 2 часа постпрандиально; целевой уровень HbA1c определяется в индивидуальном порядке между <42 и <48 ммоль/моль (<6% до <6,5%) или до <53 ммоль/моль (<7%), который необходим для предотвращения гипогликемии.[2] Целевые значения глюкозы крови у беременных женщин согласно рекомендациям из Великобритании Национального института по улучшению качества здравоохранения, при безопасном доступе, уровень глюкозы перед приемом пищи составляет 5,3 ммоль/Л (95 мг/дл), уровень глюкозы через 1 час после приема пищи должен быть ниже 7,8 ммоль/Л (140 мг/дл), и через 2 часа после приема пищи уровень глюкозы должен быть ниже 6,4 ммоль/Л (115 мг/дл).[75]
В клинической практике инсулин применяют, когда с помощью диетотерапии не удается достичь данных целей. Инсулин средней продолжительности действия (NPH) в комбинации с инсулином краткосрочного или быстрого действия. Инсулины пролонгированного действия (гларгин или детемир) не утверждены для применения во время беременности. Применение ингибиторов АСЕ, антагонистов рецептора ангиотензина-II и статинов противопоказано и должно быть прекращено до наступления беременности. Ретинальное исследование необходимо выполнить до, во время и после беременности. Пациенты с диабетом, собирающиеся забеременеть, или беременны должны находиться под наблюдением в специализированном центре, по возможности.
Модели оказания помощи
Оптимизированные системы оказания помощи могут улучшить состояние диабета и исходы для пациентов.[76] Быстро создается литература, поддерживающая специфические стратегии по оказанию помощи Главной моделью, используемой для данных стратегий является модель долгосрочного ухода (ССМ).[77] ССМ включает 6 основных элементов: дизайн системы оказания, поддержка самоконтроля, поддержка принятия лечения, клинические информационные системы, общественные ресурсы и политики, а также системы здравоохранения.
Доказательства в пользу специфических стратегий по оказанию помощи.
Подход многопрофильной команды к уходу за пациентами, включая участие любых инструкторов по высококачественному самостоятельному ведению диабета, фармацевтов и лечащих врачей.[78][79]
Улучшенные и интегрированные электронные системы ведения медицинских записей поддерживают простые системы напоминаний и предупреждений.[80]
Другие изменения в дизайне системы по оказанию ухода, например, альтернативные методы возмещения, изменения общественной политики для поддержания более здорового образа жизни, медицинский дом, ориентированный на пациента являются дополнительными возможностями для улучшения оцениваемых систем. Решения о лечении должны приниматься своевременно и коллегиально, с использованием обоснованных инструкций.
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности