Осложнения table
ОсложнениеВременные рамкиВероятность

Диабетическое поражение почек

Длительный срокнизкий уровень

Хроническая болезнь почек развивается у около 40% пациентов с диабетом 2-го типа с течением времени. Распространенность болезни почек на последней стадии составляет около 1% пациентов с диабетом 2-го типа (данные кросс-секционных исследований)[171] Хроническая болезнь почек, вызванная неконтролируемым артериальным давлением и глюкозой, увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний как минимум в четыре раза. Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <60 мл/1,73 м²/мин. позволяет поставить диагноз хронического заболевания почек, а микроальбуминурия или альбуминурия позволяет поставить диагноз нефропатии. Любой из этих результатов следует учитывать для активизации усилий по агрессивному контролю систолического артериального давления, избеганию приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и рассмотрению возможности использования антигипергликемических препаратов с низким риском развития гипогликемии и выраженным положительным эффектом для почек (например, ингибиторы натрий-глюкозы транспортера 2 [SGLT2] или агонисты глюкагоноподобного пептида-1 [GLP-1]).[106][127]

Также важны использование ингибитора АПФ или антагониста рецептора ангиотензина-II и оптимизация контроля уровня глюкозы. Когда рСКФ ниже 30 мл/мин/ 1,73 м², пациента необходимо направить к нефрологу для ожидаемого лечения болезни почек на последней стадии.

Почечная недостаточность провоцирует у пациентов анемию и гипогликемию, при почечной недостаточности необходимо снизить дозу инсулина.

нарушение зрения

Длительный срокнизкий уровень

В США примерно 25% пациентов с диабетом 2-го типа характеризуются наличием ретинопатии на момент постановки диагноза, которая развивается, предположительно, вследствие нераспознанного заболевания.[181] В глобальном исследовании распространенность диабетической ретинопатии среди пациентов с первично поставленным диагнозом диабета 2-го типа варьировала в пределах 1,5–31%, причем более высокая распространенность наблюдалась в развивающихся странах.[182] Риск потери зрения увеличивается из-за плохого контроля артериального давления и уровня глюкозы, а также из-за неспособности регулярно проходить скрининг на наличие признаков ретинопатии, дегенерации желтого пятна, глаукомы и катаракты.[183][184] При диабете риск всех упомянутых глазных заболеваний увеличивается.

ампутация нижней конечности

Длительный срокнизкий уровень

Частота проведения процедуры ампутации нижних конечностей (АНК) составляет 2,5–4 на 1000 человек, страдающих от диабета, в год, со значительными географическими различиями в показателях распространенности АНК внутри страны.[185] Частота проведения операций значительной АНК, определяемой как потеря нижней конечности на уровне или выше уровня голеностопного сустава, снижается у пациентов с диабетом; тем не менее, есть некоторые данные о том, что частота случаев незначительной АНК (потеря нижней конечности ниже уровня голеностопного сустава) увеличивается, причем примерно половина из них приходится на ампутации пальцев стопы или плюсны.[169]

Риск увеличивается за счет нейропатии и заболеваний периферических сосудов, и может быть снижен при отказе от курения, агрессивного корректирования уровня глюкозы, АД и уровня липидов, за счет подбора индивидуализированной обуви у пациентов с уже диагностированной нейропатией или деформацией конечности, а также за счет быстрого и агрессивного лечения любых инфекций в области нижних конечностях.

сердечно-сосудистые заболевания

вариабельныйвысокий

Показатели распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности, связанной с ССЗ, снижаются у пациентов с диабетом, особенно в странах с высоким уровнем доходов.[169] Вероятность смерти от инсульта или инфаркта миокарда у взрослых пациентов с диабетом 2-го типа в два раза выше, чем у пациентов, не страдающих диабетом, а вероятность смерти от макрососудистых или микрососудистых осложнений диабета выше более чем в 40 раз.[65][66] Чтобы снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо обеспечить адекватный контроль артериального давления, уровней липидов и отказаться от курения. Прием статинов, ингибиторов АПФ, метформина, аспирина, эмпаглифлозина, лираглутида и ингибиторов пропротеинконвертазы субтилизин/кексина типа 9 (PCSK9) может снизить уровень сердечно-сосудистой смертности или уровень общей смертности у отдельных пациентов с диабетом 2-го типа. В рандомизированных исследованиях ACCORD и ADVANCE контроль уровня глюкозы, близкий к нормальному, не смог обеспечить снижение уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний или уровня общей смертности при диабете 2-го типа, а в одном из этих исследовании даже было отмечено повышение уровня общей смертности. Однако в исследованиях ACCORD и ADVANCE не использовали эмпаглифлозин, лираглутид или ингибиторы PCSK9. Многие исследования указывают на то, что уровень HbA1c ≥64 ммоль/моль (≥8%) увеличивает риск развития серьезных сердечно-сосудистых нарушений.[97][98]

Повышенная утомляемость может быть ранним предупредительным признаком прогрессирующего заболевания сердечно-сосудистой системы, поэтому лечащие врачи должны установить низкий порог верификации для кардиологической оценки симптомов, которые потенциально могут быть связаны с нарушениями сердечно-сосудистой системы у пациентов с диабетом 2-го типа.

застойная сердечная недостаточность (CHF)

вариабельныйвысокий

Диабет является фактором риска развития ХСН, при этом плохой гликемический контроль связан с повышенным риском развития ХСН и ухудшением клинических исходов для пациентов с ХСН и диабетом.[173] СЗН отмечается у 10%-15% пациентов с диабетом.[174] ХСН при диабете 2-го типа часто связана с неконтролируемой гипертензией или ишемической коронарной болезнью, но также она может развиваться и в качестве микрососудистого осложнения диабета.

Требует лечения ингибиторами АСЕ/антагонистами рецепторов ангиотензина-II, диуретиками и другими препаратами.

Необходимо исключить основные причины, например, инфаркт миокарда, фибрилляцию желудочков, заболевания щитовидной железы, анемию или структурные заболевания сердца.

инсульт

вариабельныйвысокий

Связан с неконтролируемым АД, уровнем глюкозы и липидов. Риск сокращения срока жизни выше у женщин, по сравнению с мужчинами.[175]

Незамедлительная госпитализация и неврологическая оценка с возможным применением тканевого активатора плазминогена (ТАП) в ургентном порядке или других аналогичных терапевтических стратегий, может повысить потенциал восстановления функции.

инфекция

вариабельныйсреднее

Гипергликемия нарушает способность организма к сопротивлению против бактериальных инфекций посредством нескольких механизмов, включая нарушение фагоцитоза.

Нормализация уровня сахара в крови снижает риск инфекций, в частности цистита, целлюлита и пневмонии. Иммунизация снижает риск серьезных пневмококковых инфекций, гемофилического гриппа и других инфекций гриппа.

Агрессивная инфекционно-специфическая терапия и поддерживающая терапия, включая адекватный контроль над уровнем глюкозы, являются ключевыми факторами для успешного лечения.

пародонтит

вариабельныйсреднее

Диабет 2-го типа ассоциируется с периодонтальнами заболеваниями, но причинная связь не была установлена.[176] В одном большом эпидемиологическом опросе периодонтальные заболевания были установлены в качестве независимого предиктора инцидентного диабета.[176] Был доказан риск в обоих направлениях.[177]

Контроль над периодонтальнами заболеваниями и гипергликемией являются взаимно выгодными. Рутинный профилактический уход за зубами важен для пациентов с диабетом 2-го типа.[176]

гипогликемия, связанная с лечением

вариабельныйсреднее

В связи с лечением с применением одного инсулина и/или средств, стимулирующих выработку инсулина (сульфонилмочевины или меглитинидов) или в комбинации с другими препаратами. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Тревожный уровень глюкозы составляет ≤3,9 ммоль/л (≤70 мг/дл) и требует лечения быстродействующими углеводами и корректировку дозы терапии для снижения уровня глюкозы. Клинически значимая гипогликемия определяется при <3,0 ммоль/л (<54 мг/дл), указывая на серьезную клинически важную гипогликемию.[2] Пониженный уровень сахара часто встречается у пациентов, пытающихся достигнуть значений HbA1c <53 ммоль/моль (<7%). Гипогликемия, как правило, ассоциируется с характерными предупредительными признаками, которые могут включать учащенное сердцебиение, потение, озноб, тревожность, нарушение сознания и голод. Нечувствительность к надвигающейся гипогликемии (отсутствие симптомов во время гипогликемии) и тяжелая гипогликемия определяются при настолько низком уровне сахара, для корректирования которого необходима помощь посторонних лиц или медицинского персонала, такие случаи отмечают у 1–3% пациентов в год. У пожилых пациентов и пациентов с сопутствующей болезнью сердца, застойной сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек или депрессией значимо повышается риск развития тяжелой гипогликемии.[178]

Пациентов необходимо проконсультировать в отношении идентификации, профилактики и лечения гипогликемии, а также напоминать им о необходимости иметь при себе таблетки глюкозы или эквивалентную дозу в форме 20 г быстродействующих углеводов. Пациенты, принимающие ингибиторы альфа-глюкозидазы, должны принимать глюкозу в таблетках для корректирования гипогликемии, поскольку абсорбция стандартных углеводов замедляется при данном виде лечения.

депрессия

вариабельныйсреднее

При возникновении проблем с достижением целей гликемического контроля или соблюдения плана лечения необходимо рассмотреть возможность наличия депрессии. Скрининг с применением валидированных средств, таких как опросник здоровья пациента (PHQ)-9, может помочь с идентификацией патологии и постановкой диагноза. Распространенность депрессии по данным кросс-секционных исследований составляет 10–25% среди пациентов, больных диабетом.[188] Взрослые пациенты с диабетом 2-го типа, диагностированным в возрасте до 40 лет, характеризуются потребностью в частой госпитализации на протяжении всей своей жизни, что включает также бремя психических заболеваний в молодом возрасте.[189]

синдром обструктивного апноэ во время сна

вариабельныйсреднее

Синдром обструктивного апноэ во время сна часто встречается среди взрослых с избыточным весом и ожирением, и ассоциируется с резистентностью к инсулину и изменениями метаболизма глюкозы. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить эффект непрерывного положительно давления в дыхательных путях на гликемический контроль, так как результаты варьируются.[190][191][192]

Американская ассоциация диабетологов рекомендует оценку режима и длительности сна, как часть комплексного подхода к образу жизни и гликемическому контролю.[2]

диабетический кетоацидоз

вариабельныйнизкий уровень

Часто встречается при диабете 1-го типа; однако может развиваться и при диабете 2-го типа и необычном типе диабета, известном как диабет со склонностью к развитию кетоза. Инфекция и плохое соблюдение режима лечения диабета являются наиболее частыми причинами развития диабетического кетоацидоза, но при этом может и не быть каких-либо провоцирующих факторов.[179]

Критерии верификации диабетического кетоацидоза являются одинаковыми, независимо от типа диабета, и таковой является потенциально смертельным при отсутствии надлежащего лечения.

Гидратация, парентеральная инсулинотерапия, интенсивное наблюдение и корректирование электролитного дисбаланса играют важную роль в достижении надлежащего терапевтического эффекта.

не кетозное гиперосмолярное состояние

вариабельныйнизкий уровень

Чаще встречается у пожилых людей с диабетом 2-го типа и обычно постепенно развивается в течение нескольких дней или недель.[180] Характеризуется наличием тяжелой гипергликемии, гиперосмолярностью и снижением объема циркулирующей крови при отсутствии признаков тяжелого кетоацидоза.

Гидратация, инсулинотерапия и тщательный клинический и лабораторное наблюдение являются основной успешного лечения.

вегетативная невропатия или периферическая невропатия

вариабельныйнизкий уровень

Диабетическая периферическая нейропатия является наиболее частым хроническим осложнением диабета, характеризующимся наличием дисфункции периферических нервов, диагностируемой после исключения других причин.[186] Большинство пациентов жалуются на боль, но у многих пациентов симптомы отсутствуют.

Проявления вегетативной нейропатии могут включать: эректильную дисфункцию, диарею, гастропарез или ортостатическую гипотензию.

Для диабета 2-го типа влияние гликемического контроля на развитие периферической или вегетативной невропатии остается менее очевидным, чем для диабета 1-го типа, при этом ранние полученные данные позволяют предположить, что контроль уровня глюкозы является более эффективным, если его начинать раньше сразу в начале заболевания, но более поздние исследования не подтверждают эти выводы.[187]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности