Подход

Во время пандемии всех пациентов с кашлем и лихорадкой или подозрительными симптомами следует рассматривать как больных COVID-19, пока не будет доказано обратное. Смотрите нашу тему «Коронавирусная инфекция 2029 года (COVID-19)».

Начальная стадия лечения любого пациента с пневмонией основывается на тяжести заболевания и наличии сопутствующих заболеваний, предшествующих госпитализаций и резистентных бактерий во внебольничных условиях.[18]

Пациентов следует проверить на состояние гидратации, адекватность газообмена и гемодинамическую стабильность. Насыщение кислородом и вентиляцию следует начинать немедленно, если это необходимо. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Антибиотикотерапия

Патогены атипичной бактериальной пневмонии обычно не реагируют на бета-лактамные антибиотики и требуют лечения с применением макролида, тетрациклина или фторхинолона. Согласно клиническим рекомендациям по лечению пневмонии, следует рассматривать эмпирическое использование макролида или доксициклина для неосложненной внебольничной пневмонии, чтобы обеспечить действие против атипичных организмов.[18][40][41][42] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Покрытие атипичных организмов также рекомендовано при более тяжелом заболевании и пациентам с сопутствующими заболеваниями.[18][40][43] Обсуждается рекомендация об охвате атипичных патогенов в схеме приема эмпирического антибиотика;[44][45][46] однако рекомендация поддерживается текущими данными.[47][48]

Тетрациклины и фторхинолоны обычно не рекомендованы для приема детьми или беременными женщинами; однако их использование может быть рассмотрено у этих пациентов, когда преимущества использования этих лекарственных препаратов перевешивают риски, и нет других подходящих методов лечения, в особенности в случаях резистентности к макролидам.

Когда определенная этиология пневмонии обнаружена с использованием надежного метода, антибактериальная терапия должна быть направлена на этот патоген.[18] Однако в последние несколько лет в Азии все чаще и чаще (до 80%) фиксируются случаи Mycoplasma pneumoniae, устойчивой к макролидам,[49] тогда как показатели ниже на Ближнем Востоке (30%),[50] в Европе (10%),[51][52][53] и США (10%).[54] Вероятно, это связано с чрезмерным использованием макролидов для лечения внебольничной пневмонии. Тетрациклины и фторхинолоны чрезвычайно эффективны в отношении устойчивых к макролидам штаммов M. pneumoniae.[55][56] Когда диагностируют L. pneumophila, следует использовать или макролиды, или фторхинолоны без предпочтения любого из средств.[57]

Использование прокальцитонина (биомаркера) как ориентира начала и длительности антибиотикотерапии привело к более низкому уровню смертности, меньшему потреблению антибиотиков и меньшему риску развития побочных эффектов у пациентов с острыми респираторными инфекциями.[58][59] Впрочем, в одном обзоре не было обнаружено различий в краткосрочной смертности, в частности у пациентов в тяжелом состоянии, при этом в другом исследовании было обнаружено, что терапия под контролем прокальцитонина не приводила к уменьшению уровня применения антибиотиков у пациентов с подозрением на инфекцию нижних дыхательных путей.[60][61]

Амбулаторный уход или госпитализация

Определение тяжести заболевания может помочь определить варианты лечения пациента: амбулаторное лечение, госпитализация или интенсивная терапия. Она чаще всего определяется при помощи индекса тяжести пневмонии (PSI).[62] [ Индекс тяжести внебольничной пневмонии у взрослых (ИТП) ] ИТП, также называемая моделью исследовательской группы результативности лечения пневмонии, был повторно использован как online-инструмент. Анализируются 20 факторов, в том числе возраст, частота дыхательных движений, пульс, артериальное давление и температура, а общие результаты суммируются. CURB-65 - это еще одна система оценки тяжести, разработанная Британским торакальным обществом.[40] [ Шкала тяжести пневмонии CURB-65 ]

Новые системы оценки могут иметь некоторое преимущество перед шкалами PSI и CURB-65 при выявлении пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии и госпитализации.[63][64][65][66] Два исследования показывают, что насыщение ниже 92% связано с неблагоприятными последствиями и более тяжелым заболеванием, что требует госпитализации.[65][67]

Роль кортикостероидов

Применение кортикостероидов у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией уже давно является предметом для споров. Согласно современным рекомендациям, в целом не следует применять кортикостероиды у пациентов с нетяжелой или тяжелой внебольничной пневмонией; впрочем, согласно руководству кампании Surviving Sepsis, их применение можно рассматривать у пациентов с рефрактерным септическим шоком, кроме того, их можно применять, если это целесообразно для лечения сопутствующих заболеваний (например, ХОБЛ, бронхиальная астма, аутоиммунные заболевания). Эта рекомендация основана на том факте, что данные, указывающие на преимущество у пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией в отношении смертности или органной недостаточности, отсутствуют, и только ограниченные данные поддерживают их применение у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией.[18]

В метаанализах госпитализированных взрослых с внебольничной пневмонией было обнаружено, что применение кортикостероидов ассоциировалось с уменьшением потребности в искусственной вентиляции легких, сокращением пребывания в стационаре, более низкими уровнями клинических неудач, меньшим количеством осложнений (включая септический шок), снижением уровня С-реактивного белка (СРБ) и снижением смертности по любой причине. Впрочем, это снижение смертности относится только к пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией. У пациентов с легким заболеванием дополнительное применение кортикостероидов снижает заболеваемость, но не смертность.[68][69][70][71][72][73][74] Исследование, проведенное в Японии, предполагает, что кортикостероиды могут не иметь никакого преимущества при лечении пневмонии M. pneumoniae.[75]

Пациенты, получавшие кортикостероиды, имеют повышенный риск гипергликемии.[70][71] К другим нежелательным эффектам относят суперинфекцию и желудочно-кишечное кровотечение.

Дополнительная терапия кортикостероидами не изучалась у беременных или пациентов детского возраста и в настоящее время не может быть рекомендована.

Безопасность антибиотиков фторхинолонового ряда

Кроме того, прежде чем назначать фторхинолоны, необходимо рассмотреть вопросы безопасности. Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США было издано предупреждение о повышенном риске расслаивающейся аневризмы аорты, значительной гипогликемии и побочных эффектов со стороны психического здоровья у пациентов, принимающих фторхинолоны.[76][77]

В 2018 году европейское агентство по лекарственным средствам завершило обзор серьезных, лишающих трудоспособности и потенциально необратимых побочных эффектов, связанных с фторхинолонами. К этим побочным эффектам относились тендинит, разрыв сухожилий, артралгия, нейропатии и другое влияние на скелетно-мышечную и нервную системы. Пациенты старшего возраста с нарушением функции почек, пациенты, которым проводилась трансплантация солидного органа или которые проходили лечение кортикостероидами, находятся в группе высокого риска возникновения повреждения сухожилий. Следует по возможности избегать одновременного приема фторхинолона и кортикостероидов. В результате этого обзора в Европе были введены ограничения назначения препарата, что ограничивает применение фторхинолонов только до тяжелых инфекций.[78]

Анимированная демонстрация интубации трахеиАнимированная демонстрация интубации трахеи
Анимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаномАнимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаном

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности