Подход

Во время пандемии всех пациентов с кашлем и лихорадкой или подозрительными симптомами следует рассматривать как больных COVID-19, пока не будет доказано обратное. Смотрите нашу тему «Коронавирусная инфекция 2029 года (COVID-19)».

Первым шагом является оценивание пациента с пневмонией при помощи сбора анамнеза и физикального осмотра. Диагноз может быть поставлен клинически в соответствующей обстановке, хотя также обычно выполняют анализ крови, биохимия крови и рентгенография органов грудной клетки. При более тяжелом заболевании, особенно когда необходима госпитализация, и для определения возможного типичного бактериального патогена могут потребоваться бактериологические исследования крови и мокроты, а также специальные посевы на культуры и исследования антигена в моче для Legionella и Streptococcus pneumoniae.[18] Некоторые авторы даже рекомендуют использовать специальные тесты для идентификации нетипичных бактериальных и вирусных патогенов в таких условиях, чтобы направлять конкретную целевую терапию.[32] В некоторых случаях (до 25%) могут быть выявлены смешанные инфекции.[3] Необходимо провести вирусологическую диагностику, если она доступна, чтобы обеспечить возможное лечение гриппа.

Анамнез и клиническое обследование

К основным факторам риска относятся тесные общественные контакты (например, школы-интернаты, общежития колледжей, базовые учебные лагеря армии и даже больницы)[5][30] и иммуносупрессия. Контакты с человеком с респираторной инфекцией также является фактором риска заражения атипичной бактериальной пневмонией. Многие пациенты с атипичной бактериальной пневмонией моложе 50 лет.

Обычно пациенты жалуются на постоянный кашель, который со временем не проходит. Наличие сухого кашля и пролонгированное время от появления симптомов до проявления должно вызвать подозрение на атипичный патоген. При наличии лихорадки температура обычно невысокая. Во многих случаях M. pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae могут наблюдаться фарингит, охриплость и головная боль. Диарея может сопровождать легионеллезную инфекцию. Буллезный мирингит – редкий признак, который предполагает инфекцию M. pneumoniae. Сыпь, в основном самоограничивающаяся макулопапулезная или везикулезная, может сопровождать пневмонию M. pneumoniae. В некоторых случаях может наблюдаться более тяжелая форма синдрома Стивенса-Джонсона с поражением слизистой оболочки ротовой полости либо других органов.

Клинические признаки пневмонии, такие как хрипы/крепитации, могут быть умеренными или отсутствующими.

Подозрение на атипичный патоген

Руководящие принципы лечения для пациентов с внебольничной пневмонией обращены на борьбу с атипичными патогенами.[18] Тем не менее, лучше всего подтвердить диагноз, если подозревается атипичный патоген, поскольку от этого зависит продолжительность терапии.

Рентгенограмма грудной клетки подтверждает инфильтраты и может показать более обширные аномалии, чем предполагает физическое обследование. Низкое насыщение кислородом указывает на более тяжелое течение заболевания, требующее госпитализации.

У пациентов, нуждающихся в госпитализации, следует выполнять подсчет количества лейкоцитов. Наблюдают относительно небольшое повышение количества лейкоцитов (обычно <13000 × 10⁹/л [<13000/мкл]). В случае вирусной инфекции наблюдают относительный лимфоцитоз. Низкое содержание гемоглобина может сопровождать инфекции M. pneumoniae. Повышенные концентрации печеночных ферментов указывают на M. pneumoniae или Legionella pneumophila. Госпитализированным пациентам следует назначать функциональные печеночные пробы. Повышение уровня мочевины (70,7 ммоль/л; >198 мг/дл) указывает на более тяжелое заболевание.

Диагностические тесты на молекулярной основе для M. pneumoniae из мазка из зева теперь доступны во многих форматах, включая анализы в домашних условиях и платные анализы. Диагностические тесты на молекулярной основе для C. pneumoniae доступны или из мокроты, или из мазков. Однако отсутствие стандартизации между многими тестами может повлиять на уровень диагностики и достоверность.[33] Исследование, проведенное в Нидерландах, вызвало обеспокоенность относительно интерпретации положительных результатов полимеразной цепной реакции у пациентов моложе 16 лет из-за высокого уровня носительства M. pneumoniae в верхних дыхательных путях здоровых детей.[34] Впрочем, другое исследование в США не подтвердило этого наблюдения.[3] Новые, проверенные тесты, которые становятся коммерчески доступными, могут способствовать более глубокому пониманию этиологии атипичной пневмонии.[35]

Также может быть проведена серологическая диагностика как для M. pneumoniae, так и для C. pneumoniae, хотя такие тесты не будут влиять на лечение, учитывая, что диагноз будет подтвержден ретроспективно, исходя из серологии для выздоравливающих. Для нее требуется кровь на ранней стадии заболевания и второй образец крови, по крайней мере, через 10 дней. Отсутствие стандартизации между многими тестами могло бы повлиять на уровень диагностики. Она также может быть использована для подтверждения диагноза многих атипичных патогенов и некоторых вирусов. В большинстве случаев серология будет основным диагностическим тестом на пневмонию Coxiella burnetii.[36]

В случаях, когда существует неопределенность относительно того, имеют ли пациенты с внебольничной пневмонией типичные или атипичные патогенные заболевания, им необходимо пройти окрашивание мокроты по Граму и сделать посев мокроты. Также для теста антигена Legionella может быть отправлена моча.[18] Вирусные культуры из носоглотки могут тяжело высеваться, и получение результатов занимает много дней. Тем не менее, молекулярная диагностика на носоглоточных вирусных мазках широко доступна.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности