Подход

Лечебные стратегии направлены на сведение симптомов к минимуму до тех пор, пока заболевание не пройдет. Для многих пациентов с незначительным кашлем, если это не создает неудобств в течение дня, а также ночью, лучшим вариантом будет не проводить никакого лечения. Пациентам с выраженными симптомами, которые нуждаются в лечении, назначают лекарственные средства, подавляющие кашель, или бронхолитические средства для уменьшения выраженности симптомов. Муколитики, кортикостероиды и антибиотики низко эффективны для лечения пациентов с острым бронхитом.[14] Если имеется лихорадка, то для облегчения состояния пациента можно использовать антипиретики.

Просветительские беседы с пациентами насчет того, что острый бронхит является заболеванием с абортивным исходом и обычно проходит через 4 недели без лечения, может помочь удовлетворить пациента.

Симптоматическое лечение

Лечение пациентов с острым бронхитом предусматривает применение препаратов, подавляющих кашель, или, если имеется свистящее дыхание, бронхолитического средства. Выбор в пользу бронхолитического средства или препарата, подавляющего кашель, следует делать на основе данных предыдущего опыта пациента, независимо от того, связаны ли симптомы с физической активностью, является ли свистящее дыхание самостоятельным проявлением (в таких случаях эффективным может быть бронхолитическое средство) или пациент чувствует себя некомфортно в связи с частым кашлем (в таких случаях может помочь препарат, подавляющий кашель).

Использование сальбутамола основано на наблюдениях, при которых было установлено, что результаты исследования функции легких у пациентов с острым бронхитом напоминают таковые при легкой/умеренной астме, и сальбутамол может повысить объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) у больных с острым бронхитом.[2][15] Было показано, что сальбутамол является эффективным для уменьшения кашля и хрипов у пациентов с острым бронхитом, который сопровождается свистящими хрипами. Однако, имеющиеся данные не подтверждают эти потенциальные преимущества, которые необходимо учесть при сравнении с побочными эффектами при использовании препарата.[16] [ Cochrane Clinical Answers logo ] В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) не рекомендует принимать оральные или ингаляционные бронходилататоры, если у пациента нет основного заболевания дыхательных путей (например, астмы).[17]

Противокашлевые средства могут быть эффективными при первичном лечении тяжелого кашля. Часто комбинируют с другими препаратами, например, гвайфенезином (отхаркивающим средством) или антигистаминными препаратами, но их положительный эффект в лечении острого бронхита не подтвержден.[18] Кодеин и декстрометорфан могут вызвать склонность к злоупотреблению и зависимость. Препараты против кашля и простуды, которые включают опиоиды, такие как кодеин или гидрокодон, должны использоваться у взрослых, которые достигли 18 лет и старше, поскольку риски (замедленное или затрудненное дыхание, злоупотребление, наркомания, передозировка и смерть) перевешивают преимущества при использовании во время кашля у пациентов младшего возраста.[19] Применение муколитиков не рекомендовано.[17]

Кроме того, врачи и пациенты должны взвесить потенциальные побочные эффекты лечения и то, каким образом это может повлиять на обычную жизнь пациента. Использование бета-агониста может вызвать тремор, который будет более обременительным, чем кашель, для лиц, работа или хобби которых связаны с четкими движениями. Подобно этому, использование кодеина или других опиоидных препаратов, подавляющих кашель, может быть противопоказано лицам, которые должны быть бдительными в течение дня.

Во время болезни пациенты могут иметь симптомы, принадлежащие к более чем одной категории, и в этом случае можно расширить предварительно назначенную схему лечения или же, если первичная терапия оказалась неэффективной, ее следует прекратить и рассмотреть другие варианты лечения. Перед назначением дополнительного лечения следует взвесить побочные эффекты и взаимодействия.

Антибиотикотерапия

Большинство основных регуляторных органов выступают против использования эмпирической антибиотикотерапии для лечения острого бронхита, поскольку это заболевание на самом деле вызвано вирусом, а использование неподходящего антибиотика может привести к побочным эффектам и способствовать развитию резистентности к противомикробным препаратам. Для принятия решений, касающихся лечения, в том числе и выбора антибиотика, следует руководствоваться местными рекомендациями.

Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Американский колледж терапевтов выступают против использования стандартной антибиотикотерапии для лечения острого не осложненного бронхита при отсутствии пневмонии.[3]

В Великобритании NICE рекомендует антибиотики только пациентам с системным недомоганием или пациентам, подверженным более высокому риску осложнений. Пациенты, имеющие более высокий риск осложнений:[17]

  • Люди с уже существующей сопутствующей патологией (например, серьезные заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания или нервно-мышечные заболевания, иммуносупрессия)

  • Дети раннего возраста, рожденные преждевременно (недоношенность в анамнезе)

  • Пациенты в возрасте ≥80 лет с одним и более из следующих заболеваний или пациенты в возрасте ≥65 лет с двумя и более из следующих заболеваний:

    • Госпитализация в течение последнего года

    • Использование пероральных кортикостероидов в настоящее время

    • Сахарный диабет 1-го или 2-го типа

    • В анамнезе застойная сердечная недостаточность.

Пациентам с системным недомоганием рекомендовано назначение антибактериальной терапии. Немедленная антибактериальная терапия или отсроченное назначение антибактериальных препаратов может быть рассмотрено у пациентов с повышенным риском осложнений.

NICE: Cough (acute): antimicrobial prescribing external link opens in a new window

Национальный институт охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) рекомендует выполнение анализа на С-реактивный белок (СРБ) для помощи в выборе антибиотикотерапии, если рассматривают ее применение. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Назначение антибиотиков обычно не рекомендовано, если уровень СРБ <20 мг/л и симптомы заболевания длятся более 24 часов. Если уровень СРБ колеблется в пределах 20–100 мг/л, рекомендовано отсроченное использование антибиотиков, а когда СРБ >100 мг/л, то предпочтение следует отдавать немедленному введению антибиотиков.[11]

Отсроченное назначение антибиотиков может рассматриваться наряду с советом об естественном развитии заболевания и симптоматическим лечением. Другие стратегии включают совместное принятие решений и антибиотикотерапию под контролем уровня прокальцитонина.[20] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Однако в одном из исследований уровень прокальцитонина не привел к снижению использования антибиотиков у пациентов с подозрением на инфекцию нижних дыхательных путей.[21] Одно когортное исследование 28 883 участников обнаружило, что отсроченное назначение может привести к уменьшению количества повторных консультаций на предмет ухудшения течения заболевания.[22] Другие исследования также поддерживают стратегии отсроченного назначения, так как они связаны с основательным снижением использования антибиотиков по сравнению с немедленным назначением.[23][24] В одном из Кокрановских обзоров исследование показало, что отсроченные антибиотики достигают более низких показателей использования (31%) по сравнению с немедленными антибиотиками (93%) при аналогичных показателях удовлетворенности пациентов.[25] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Другой Кокрановский обзор, включающий 17 исследований (3936 участников) обнаружил, что есть ограниченное доказательство в поддержку использования антибиотиков для лечения острого бронхита. Некоторые пациенты могут выздороветь быстрее при лечении антибиотиками; однако разница (половина против 8–10-дней) не считалась значительной. У некоторых пациентов (например, у пожилых людей, у пациентов с сопутствующим заболеваниями) антибиотики могут иметь благоприятный эффект; однако этот факт должен уравновешиваться возможностью возникновения побочных эффектов и способствованием развитию резистентности.[26] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Несмотря на эти рекомендации, неуместное назначение антибиотиков для лечения острых инфекций дыхательных путей широко распространено. Острый бронхит приводит к еще более неуместному назначению антибиотиков, чем любая другая острая инфекция дыхательных путей.[3] Одно немецкое исследование обнаружило, что 78% назначений антибиотиков для лечения острого бронхита совершались не в соответствии с местными методическими рекомендациями.[27] Также австралийское исследование обнаружило, что антибиотики назначают в 4–9 раз чаще, чем это рекомендовано местными методическими рекомендациями.[28]

Лечение хронического кашля

Следует провести оценивание других причин постоянного кашля. Поиск возможных контактов во время профессиональной деятельности или отдыха в анамнезе может помочь определить, могут ли стать причиной кашля вещества, попавшие в организм путем вдыхания (ингалирования). У пациентов с факторами риска или другими симптомами, которые вызывают подозрение относительно гастроэзофагеальной рефлексной болезни (ГЭРБ), оправданным может быть эмпирическое применение Н2-антагониста или ингибитора протонной помпы.

Пациенты, у которых кашель сохраняется более 4-х недель, могут получить терапевтический эффект от применения бронходилататора бета-агониста короткого действия, хотя рутинное применение бета-агонистов при хроническом кашле, связанном с острым бронхитом, обычно не рекомендовано, если у пациента нет основного заболевания дыхательных путей.[16][17]

Антибиотики не показаны в связи с длительным кашлем при остром бронхите, однако для некоторых пациентов, которые системно нездоровы или имеют высокий риск осложнений, может рассматриваться вопрос об их назначении.

Нет никаких подтверждений, что использование ингаляционных или системных кортикостероидов является эффективным для лечения после перенесенного бронхита. Рандомизированное контролируемое исследование, которое сравнивало пятидневный курс преднизолона с плацебо, обнаружило, что не было никакой разницы в продолжительности кашля, тяжести симптомов и пиковой скорости выдоха у взрослых с острым кашлем, как минимум одним симптомом инфекции нижних дыхательных путей и без показаний к антибиотикотерапии. Авторы сделали вывод, что не стоит назначать пероральные кортикостероиды пациентам, у которых нет астмы.[29] Руководство NICE поддерживает эту позицию.[17]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности