Основные подходы

Какого-либо лечения для БВРС не существует; однако многие лекарственные препараты многообещающие и могут оказаться полезными при лечении в будущем. Следовательно, лечение является поддерживающим, и оно должно быть направлено на облегчение симптомов, а также профилактику и лечение осложнений. Специальное лечение зависит от клинической картины и данных пациента, таких как возраст и наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний.

Профилактика инфекции и меры контроля

Процедуры изоляции должны быть начаты для всех подозрительных и подтвержденных случаев БВРС. Рекомендуется увеличенный уровень мер по контролю инфекции. В частности, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует стандартные меры предосторожности, защиту от капель и контакта, а также меры по защите от передачи по воздуху, если выполняются процедуры с формированием аэрозолей.[82]

Пациентов с вероятной или подтвержденной инфекцией следует помещать в одно помещение с соответствующей вентиляцией, четко отделенное от других отделений с пациентами, если это возможно. Количество медработников и посетителей должно быть минимальным. В дополнение к стандартным мерам предосторожности, все медработники и посетители в случае близкого контакта (т.е. на расстоянии примерно 1 метр) при вероятном или подтвержденном случае всегда должны использовать следующее:

  • Медицинскую маску

  • Средства защиты глаз

  • Чистый нестерильный медицинский халат с длинными рукавами

  • Перчатки.

Гигиену рук всегда следует выполнять до и после контакта с пациентом и его окружением, и сразу же после снятия средств индивидуальной защиты. Перемещения пациента за пределы защитного барьера палаты или области следует избегать, если только это не является медицинской необходимостью.

Эти меры предосторожности следует применять в течение периода симптоматического заболевания и продолжать применение, как минимум, в течение 24 часов после устранения симптомов.[82]Пациентов следует наблюдать в отношении клиренса инфекции с использованием рекомендованных исследований с полимеразной цепной реакцией с обратной транскриптазой в режиме реального времени (ПЦР-РВ) до тех пор, пока не будут получены 2 отрицательных результата в образцах, взятых как минимум в промежутке от 24 часов.[86][89]У пациентов, которые не подключены к аппарату искусственной вентиляции (например, у пациентов при домашней изоляции), меры по контролю инфекции могут быть отменены, если у пациента не наблюдаются какие-либо симптомы, а один результат ПЦР-ОТ является отрицательным.[86]

Подробное описание рекомендаций относительно профилактики и контроля доступно в Центре контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ) и ВОЗ:

Взятие образцов

Следующие образцы должны быть взяты у всех пациентов для диагностических анализов:[89]

  • Культуры клеток крови: для анализа на наличие возможных бактериальных патогенов, которые также могут вызывать пневмонию или сепсис.

  • Образцы из нижних дыхательных путей (например, мокрота, трахеальные аспираты, бронхоальвеолярный лаваж): для анализов на наличие бактерий и вирусов

  • Образцы из верхних дыхательных путей (например, носоглоточные мазки и мазки из глотки): для молекулярных анализов на наличие вирусов

  • Сыворотка: для молекулярных и серологических анализов.

Образцы должны быть собраны согласно соответствующим мерам по контролю инфекции. Культуры клеток крови должны быть собраны до начала антибактериальной терапии, если это возможно. Образцы из нижних дыхательных путей являются более предпочтительными, чем образцы из верхних дыхательных путей, однако необходимо взять и те, и другие образцы, если это возможно. Образцы из верхних дыхательных путей (например, носоглоточный мазок) являются достаточными для пациентов, изолированных дома.

Периодичность взятия образцов зависит от местных обстоятельств. ВОЗ рекомендует, чтобы образцы из дыхательных путей для RT-PCR собирались, как минимум, каждые 2-4 дня в течение первых 2 недель, и это следует продолжать до тех пор, пока 2 отрицательных результата анализа не подтвердят клиренс вируса.[89] Министерство здравоохранения (Саудовская Аравия) рекомендует провести повторные анализы через одну неделю после постановки диагноза, а затем - через каждые 3 дня.[86]

Управление пациентами с пневмонией или сопутствующими заболеваниями

Пациентов с пневмонией или респираторным дистрессом следует немедленно доставить в соответствующее медицинское учреждение и начать применение мер по профилактике и контролю инфекции.

Любой пациент со следующими признаками должен быть доставлен в больницу:

  • Частота дыхательных движений > 30 движений/мин.

  • Гипоксемия (содержание SpO2 в воздухе помещения < 90 %)

  • Тяжелый респираторный дистресс

  • Клиническое и/или радиологическое подтверждение пневмонии.

У этих пациентов может быстро развиться тяжелая пневмония или дыхательная недостаточность; следовательно, важно обращать внимание на эти клинические признаки.[78]

Наличие сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет, порок сердца, хроническая почечная недостаточность, ожирение), курение и возраст ≥ 50 лет увеличивает риск развития тяжелой инфекции, и этих пациентов также следует госпитализировать.

Следует немедленно начать поддерживающее лечение:[89][86]

  • Кислород: для пациентов с признаками тяжелого респираторного дистресса, шока или гипоксемии следует немедленно начать кислородную терапию. Начните при 5 л/минуту и выполните титрование так, чтобы содержание SpO2 составило ≥ 90 %

  • Жидкости: осторожное переливание жидкостей рекомендуется для пациентов, если это необходимо, при условии, что не существует каких-либо признаков шока (для пациентов с шоком могут потребоваться более агрессивные реанимационные мероприятия).

  • Противомикробные препараты: эмпирическая антибактериальная терапия (включая антибиотики и противовирусные препараты) должна быть начата для пациентов стационара с подозрением на пневмонию БВРС (в течение одного часа, если подозревается сепсис) для устранения всех вероятных негоспитальных или госпитальных (если пациент был госпитализирован в течение > 48 часов) патогенов. Выбор противомикробных препаратов должен быть основан на местной эпидемиологии, характеристиках восприимчивости и рекомендациях до тех пор, пока диагноз не будет подтвержден, и эмпирическая терапия должна быть отрегулирована на основе этих результатов

  • Антипиретики / обезболивающие средства: рекомендуются для контроля лихорадки и боли.

Пациентов с приближающейся или установленной дыхательной недостаточностью следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Рекомендуется интубация и механическая вентиляция легких, если состояние пациента ухудшается и невозможно поддерживать содержание SpO2 на уровне ≥ 90 % с помощью кислородной терапии. Неинвазивная механическая вентиляция легких, механическая вентиляция легких или экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) использовалась у пациентов с БВРС.[78][107] Однако из-за высокого риска образования аэрозолей, а также из-за отсутствия доказательств эффективности по сравнению с эндотрахеальной интубацией или механической вентиляцией, следует избегать неинвазивной искусственной вентиляции легких.[86] Небольшое обсервационное исследование обнаружило, что ЭКМО была связана с низкой смертностью пациентов с БВРС при рефракторной гипоксемии.[108]

В целом, использование кортикостероидов не рекомендуется; однако, если это необходимо, могут использоваться стрессовые дозы (например, пациент с адренальной супрессией). Высокие дозы не следует использовать в течение длительных периодов времени из-за высокого риска нежелательных явлений, риска развития оппортунистических инфекций и отсутствия доказанной эффективности при лечении БВРС.[89][109]

Пациентов следует тщательно контролировать на наличие признаков ухудшения состояния и развитие осложнений, включая дыхательную недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, острую почечную недостаточность, септический шок и полиорганную недостаточность. Следует немедленно начать поддерживающее лечение (например, гемодиализ, лечение вазопрессорными средствами, инфузионная реанимация и противомикробные препараты), если требуется.[5][8][25][78][107]

Данные относительно беременных женщин ограничены. Беременные женщины могут получать поддерживающее лечение, подробно описанное выше (кроме ибупрофена, применение которого не рекомендуется для беременных женщин, особенно в третьем триместре), с учетом физиологических изменений, которые возникают во время беременности.

Управление пациентами без пневмонии или сопутствующих заболеваний

Молодые и здоровые пациенты без каких-либо сопутствующих заболеваний подвержены низкому риску развития осложнений, и в отношении таких пациентов может рассматриваться домашняя изоляция, если применимо.[86][83][110]В целом, у этих пациентов имеются легкие неспецифические симптомы, такие как лихорадка, головная боль, слабость, кашель, боль в горле или, возможно, желудочно-кишечные симптомы. Рентгенография органов грудной клетки в норме.[10]

ЦКЗ рекомендуется для применения только один раз медицинским работником после консультации с местным или государственным департаментом здравоохранения, с учетом того, что пребывание в домашних условиях является целесообразным, и что пациент способен соблюдать меры предосторожности для контроля инфекции.[111]ВОЗ рекомендует изоляцию и мониторинг подтвержденных симптоматических случаев в условиях больницы, если это возможно; однако если стационарный уход недоступен или небезопасен, касательно некоторых пациентов с легкими симптомами или без фоновых заболеваний (например, сердечных заболеваний, почечной недостаточности) или без иммунодефицитных состояний, следует рассматривать домашнюю изоляцию. Решение требует осторожного клинического суждения и должно формироваться в зависимости от оценки безопасности домашней обстановки пациента.[110]

Меры по контролю инфекции все еще рекомендуются для этих пациентов и включают использование отдельного помещения, отдельной ванной комнаты (если это возможно), сведение к минимуму контактов с другими членами семьи и использование медицинской маски, если контакт является необходимым.[86][83]

Рекомендуется поддерживающее лечение, включая антипиретики и обезболивающие средства (например, парацетамол, ибупрофен) для облегчения боли и лихорадки. Не допускайте обезвоживания пациентов, однако, они не должны пить слишком много жидкости, так как это может ухудшить оксигенацию.[89]

ВОЗ и ЦКЗ предоставляют подробные рекомендации относительно домашней изоляции:

Экспериментальные методы лечения

На данный момент не существует какое-либо безусловное доказательство для рекомендации любого вирус-специфического лечения для пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией. Однако ряд методов лечения (например, интерферон бета, интерферон альфа, лопинавир, рибавирин, микофенолат и циклоспорин) был исследован в отношении лечения БВРС на основе обнадеживающих исследований на животных и в условиях in vitro.[112][113] К настоящему времени, не было доказано, что какой-либо из этих методов лечения является эффективным. Частично это связано с отсутствием рандомизированных контролируемых исследований и ограниченным количеством пациентов, которые включены в ретроспективные исследования.

Некоторые страны, такие как Республика Корея (Южная Корея), выпустили руководящие указания, которые разрешают врачам осторожно использовать некоторые из исследованных методов лечения.[114]

В целом, эти методы лечения используются только для нестабильных пациентов с распространенной пневмонией. Если используются экспериментальные препараты, ВОЗ рекомендует, чтобы эти лекарственные препараты использовались только согласно протоколам лечения пациентов в стандартных исследованиях и применялись в контексте научно-исследовательских испытаний.[89] Дальнейшие исследования необходимы для оценки безопасности и эффективности этих препаратов для людей с БВРС.

Смотрите новые методы лечения для получения более подробной информации о специфических экспериментальных лекарственных препаратах.

Полезные ссылки

Использование этого контента подлежит нашему отказу от ответственности