Подход

Хотя БВРС еще не достиг пандемического потенциала, он является потенциально тяжелой инфекцией с высоким показателем летальности. Следовательно, быстрая постановка диагноза важна для своевременного предотвращения передачи и предоставления поддерживающего лечения. Врачи должны иметь высокий индекс вероятности для всех пациентов, у которых наблюдается лихорадка и/или респираторные симптомы в правильном эпидемиологическом контексте (т.е. прибытие с Ближнего Востока), и эти пациенты должны быть подвергнуты немедленной оценке. Не существует каких-либо патогномонических особенностей; следовательно, молекулярный и серологический анализ требуется для подтверждения диагноза. Было зарегистрировано коинфицирование другими респираторными вирусами.

БВРС является опасным инфекционным заболеванием, подлежащим регистрации, следует сообщать в соответствующий орган обо всех подозреваемых и подтвержденных случаях.

Профилактика инфекции и меры контроля

Процедуры изоляции должны быть начаты для всех подозрительных и подтвержденных случаев БВРС. Рекомендуется увеличенный уровень мер по контролю инфекции. В частности, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует стандартные меры предосторожности, защиту от капель и контакта, а также меры по защите от передачи по воздуху, если выполняются процедуры с формированием аэрозолей.[82]

Подробное описание рекомендаций относительно профилактики и контроля доступно в Центре контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ) и ВОЗ:

Диагностические лабораторные исследования клинических образцов пациентов, у которых подозревается или подтверждено инфицирование, должны быть проведены согласно мерам и методикам уровня биологической защиты (BSL-2).

Анамнез

Детальный анамнез помогает определить уровни риска для БВРС и оценить вероятность других причин. Получение эпидемиологического анамнеза очень важно для своевременной постановки диагноза и предотвращения возможных вспышек.[18][20] Все подтвержденные случаи были связаны с поездками на Ближний Восток, пребыванием на Ближнем Востоке или контактом с кем-либо, кто ездил на Ближний Восток за 14 дней до начала симптомов.[16][18][76][77] Это включает Аравийский полуостров (Бахрейн, Кувейт, Оман, Катар, Саудовская Аравия, Объединенные Арабские Эмираты, Йемен) и окружающие его страны (Ирак; Иран; Израиль, Западное побережье и Газа; Иордания; Ливан; Сирия). Неспособность распознать этот риск привела к масштабной вспышке в Республике Корея (Южная Корея) в 2015 году.[18][19][20] Контакт с инфицированными одногорбыми верблюдами также является фактором риска.[61]

Девяносто восемь процентов случаев было зарегистрировано у взрослых (определено как возраст > 14 лет).[8] Хотя инфекция была зарегистрирована в различных возрастных группах в пределах взрослой популяции, медианный возраст пациентов находится в диапазоне от 50 до 67 лет.[4][9][25] Инфекция у детей встречается редко, хотя причина этого неизвестна.[12][13]

Сопутствующие заболевания, в частности, сахарный диабет, хроническое нарушение функции почек, порок сердца и ожирение, также являются факторами риска для инфекции, как и курение.[61] Примерно у 75 % пациентов с БВРС было, как минимум, одно сопутствующее заболевание.[4]

ВОЗ разработала анкету, предназначенную для сбора первичной информации о потенциальных воздействиях подозреваемого или подтвержденного случая за 14 дней до начала симптомов:

World Health Organization (WHO): MERS-CoV - initial interview questionnaire of cases external link opens in a new window

Клиническая картина

БВРС может возникать так же, как и обычная простуда. У большинства пациентов была лихорадка и респираторные симптомы (например, кашель, одышка).

  • Лихорадка (температура > 38 °C [100,4 °F]): распространенный симптом, зарегистрированный в 40-98 % случаев.[7][8][9] Лихорадка может отсутствовать у пациентов пожилого возраста, пациентов с ослабленным иммунитетом, беременных женщин и пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, сахарным диабетом или гемохроматозом;[5] следовательно, отсутствие лихорадки не должно исключать клиническое исследование на наличие БВРС.[85]

  • Кашель: распространенный симптом, зарегистрированный в 54-86 % случаев. Обычно он сухой; однако влажный кашель был зарегистрирован у 23-36 % пациентов.[8][9][26]

  • Одышка: распространенный симптом, зарегистрированный в 60-72 % случаев.[8][9][26]

  • Кровохарканье: менее распространенный симптом, зарегистрированный в 7-17 % случаев.[8][9][26]

У пациентов также могут быть симптомы желудочно-кишечных расстройств:

  • Диарея: зарегистрирована в 7-26 % случаев[5][8][9]

  • Боль в брюшной полости: зарегистрирована в 17-24 % случаев[8][26]

  • Тошнота/рвота: зарегистрирована в 7-21 % случаев.[5][8][9]

У пациентов могут присутствовать только желудочно-кишечные симптомы, переходящие в развитие респираторных симптомов или пневмонию при дальнейшем развитии инфекции. Прочие симптомы включают миалгию, артралгию, головную боль, озноб/дрожание, боль в горле и ринорею.[4][5][6][7][8][9] Некоторые пациенты, в частности, молодые здоровые пациенты, могут быть бессимптомными, или у них могут присутствовать респираторные симптомы легкой степени и нормальный результат рентгенограммы органов грудной клетки.[10] Однако у других пациентов, в частности, у пожилых пациентов или пациентов с сопутствующими заболевания, может присутствовать тяжелая быстро прогрессирующая пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, септический шок или полиорганная недостаточность, приводящая к смерти.

Пневмония является распространенным исходом, но она не всегда присутствует. Быстрый переход в пневмонию может возникать менее чем за одну неделю. Влажные хрипы / хрипы и бронхиальные дыхательные шумы могут быть отмечены при аускультации. Может присутствовать боль в груди, одышка, тахипноэ, тахикардия и цианоз.

Определение случая

Определения случаев были опубликованы ЦКЗ, ВОЗ и Министерством здравоохранения (Саудовская Аравия).[86][87][88] Так как БВРС считается новым или быстрораспространяющимся заболеванием, определения постоянно меняются, и не все клинические проявления будут соответствовать определениям случаев. Врачи должны быть особо внимательными при определении подозрительных случаев, независимо от того, соответствуют ли они определениям случаев или нет. Например, отсутствие лихорадки было зарегистрировано в случаях подтвержденной инфекции, несмотря на то, что большинство определений случаев включает лихорадку как предпосылку для постановки диагноза.

Текущие определения случаев:

Первичные лабораторные исследования

Лабораторные анализы рекомендуются для любого пациента, который демонстрирует такие симптомы, как лихорадка, респираторные симптомы, желудочно-кишечные симптомы и/или миалгию в правильном эпидемиологическом контексте.

ОАК обычно выявляет лейкопению, лимфопению и тробоцитопению.[8][25][78] Пациенты могут иметь лейкоцитоз, в частности, при возникновении вторичной бактериальной инфекции. Специфические диагностические анализы на наличие БВРС должны быть выполнены даже при отсутствии стандартного результата ОАК.

Также должна быть показана объемная метаболическая панель, и она может показать повышенный уровень креатинина, LFT и лактатдегидрогеназы.[8][25][78]

Культуры клеток крови должны быть собраны для анализа на наличие возможных бактериальных патогенов, которые также могут вызывать пневмонию или сепсис.[89] Они должны быть собраны до начала эмпирической антибактериальной терапии, если это возможно.

ЦКЗ и ВОЗ разработали подробное руководство по лабораторным анализам:

Молекулярное тестирование

Все пациенты с подозрением на БВРС должны пройти молекулярное тестирование. Подтверждение инфекции основано на обнаружении уникальных последовательностей вирусной РНК посредством полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой в режиме реального времени (RT-PCR), с подтверждением с помощью секвенирования нуклеиновой кислоты, если необходимо.

Образцы из нижних дыхательных путей (например, мокрота, трахеальные аспираты, жидкость после бронхоальвеолярного лаважа) являются предпочтительными образцами для RT-PCR, так как мокрота и трахеальные аспираты содержат самую высокую вирусную нагрузку и, следовательно, имеют самую высокую диагностическую значимость.[5][90] Однако бронхоскопия может формировать аэрозоли, и в целом ее применение не рекомендовано. Образцы из верхних дыхательных путей (например, мазки из носоглотки и ротоглотки, аспират/смыв из носоглотки) и взятие сыворотки для обнаружения вируса, являются рекомендованными, особенно в том случае, если образцы из нижних дыхательных путей недоступны, и прошло 7 дней или менее после начала симптомов. Если это возможно, нужно собрать образцы как из верхних, так и из нижних дыхательных путей.[86][91][92] Также могут использоваться образцы мочи и кала; однако эти образцы содержат более низкие уровни вируса, по сравнению с образцами из дыхательных путей. Медработники должны использовать соответствующие средства индивидуальной защиты (например, маску, средства защиты глаз, перчатки, медицинский халат) при взятии образцов.[91]

Существует 3 исследования RT-PCR, которые в настоящее время рекомендуются для диагностики инфекции коронавируса ближневосточного респираторного синдрома (КБВРС):[91]

  • RT-PCR для КБВРС (upE): высокочувствительное скрининговое исследование, выявляющее области выше гена E-белка (upE)

  • RT-PCR для КБВРС (ORF 1b): подтверждающее исследование, выявляющее открытую рамку считывания 1b (ORF 1b). Оно менее чувствительное, чем исследование upE, однако, оно является более специфичным, так как оно не демонстрирует перекрестную реактивность с 4 основным коронавирусами, которые могут инфицировать человека (т.е. OC43, NL63, 229E, ТОРС)

  • RT-PCR для КБВРС (ORF 1a): подтверждающее исследование, выявляющее открытую рамку считывания 1a (ORF 1a). Оно высоко специфичное и более чувствительное, чем исследование ORF 1b, однако, оно имеет чувствительность, подобную исследованию upE.

Также доступны исследования, выявляющие последовательные ампликоны в геноме вируса, и они могут быть полезны при подтверждении диагноза. Исследование, выявляющее ген RdRp (RdRpSeq), в широком смысле обнаруживает последовательности бета-коронавируса монофилетической группы C; однако, оно не является специфичным и будет обнаруживать другие штаммы коронавируса, включая коронавирусы человека HKU1 и OC43.[93] Другое исследование выявляет генетическое секвенирование N (NSeq). Эта область была выбрана потому, что она включает удаление 2 аминокислот в соответствующей последовательности, полученной у пациента, проходившего лечение в Великобритании. Оно является высокочувствительным и специфичным для обнаружения human coronavirus Erasmus Medical Center/2012 (hCoV-EMC), штамма, выделенного у первого пациента, инфицированного БВРС.[93] Оба этих исследования имеют достаточную чувствительность для обнаружения вируса при очень низких концентрациях, однако, если они используются, их следует объединить с последующими подтверждающими исследованиями.

ВОЗ рекомендует сначала выполнить скрининговое исследование и, если результат положителен, должно быть выполнено подтверждающее исследование. Если результат подтверждающих исследований положителен, инфекция подтверждена. Если результат подтверждающих исследований отрицателен, рассмотрите повторные анализы (если эпидемиологические данные предполагают наличие инфекции) или выполните последовательные исследования. Если секвенирование показывает наличие КБВРС, инфекция подтверждена.[91]

com.bmj.content.model.Caption@4da12eef[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Алгоритм для анализа исследуемых случаев посредством полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой в режиме реального времени (RT-PCR)Создан BMJ Evidence Centre (адаптирован из внутреннего руководства ВОЗ по лабораторным анализам на наличие коронавируса ближневосточного респираторного синдрома (обновлено) WHO/MERS/LAB/15.1/Rev1/2018) [Citation ends].

ВОЗ определяет подтвержденный случай как лицо с лабораторным подтверждением инфекции. Наличие нуклеиновой кислоты может быть подтверждено положительным результатом RT-PCR на, как минимум, 2 специфичных геномных мишенях или одной положительной мишени с секвенированием второй мишени.[87]

ЦКЗ требует положительного результата PCR на, как минимум, 2 специфичных геномных мишенях или одной положительной мишени с секвенированием второй мишени для подтверждения диагноза.[88] ЦКЗ разработал исследование RT-PCR для выявления гена белка вирусного нуклеокапсида (N), которое может использоваться для дополнения исследований upE и ORF1 для скрининга и подтверждения.

Ложно-отрицательные результаты могут возникать из-за плохого качества образца, неправильного обращения с образцом или времени взятия; следовательно, у пациентов с отрицательным результатом анализа, если существует высокий индекс вероятности инфекции, должны быть взяты дополнительные образцы (предпочтительно из нижних дыхательных путей), и анализы должны быть выполнены повторно.

Серологическое исследование

Серологический анализ в целом не используется для постановки диагноза, он используется для эпидемиологического надзора или исследовательских целей (например, ретроспективный диагноз). Он может использоваться для подтверждения диагноза; однако, один образец определит только вероятный случай. Для подтверждения диагноза требуются парные образцы, взятые, как минимум, в промежутке от 14 дней до 21 дня.

Несколько серологических анализов было разработано для обнаружения антител к КБВРС, включая непрямую реакцию флюоресцирующих антител (IFA), фермент-связанное иммуносорбентное исследование (ELISA) и анализ с нейтрализацией сыворотки.

ВОЗ определяет подтвержденный случай как пациента с характерными симптомами серологической конверсии при как минимум одном скрининговом исследовании (например, ИФА, ELISA) и подтверждением посредством исследования нейтрализации в образцах, взятых по крайней мере в промежутке от 14 дней. Они определяют вероятный случай как симптоматического пациента без положительного результата анализа ОТ-ПЦР, который имеет положительный результат для как минимум одного скринингового исследования (например, ИФА, ELISA), плюс положительный результат для исследования нейтрализации в одном образце.[91]

ЦКЗ разработал двухэтапный подход к серологическому анализу, который использует для скрининга ELISA, сопровождаемый анализом микронейтрализации для подтверждения диагноза.[92]

Ложно-положительные результаты могут возникать из-за перекрестной реактивности с другими бета-коронавирусами.

Визуализационные методы

Всем пациентам с подозрением на пневмонию необходимо назначать рентгенографию грудной клетки. Диффузные двусторонние инфильтраты были зарегистрированы в 22-67 % случаев. Также были зарегистрированы крупозные инфильтраты или отсутствие инфильтратов, в частности, у здоровых молодых пациентов.[5][8]

Компьютерная томография грудной клетки может быть полезна для пациентов с подозрением на пневмонию, которые имеют нормальный результат рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография может выявить двусторонние субплевральные участки затемнения и участки затемнения в базальной щели, с более распространенными затемнениями по типу матового стекла, чем уплотнение.[94] Распознавание этих моделей может помочь при ранней постановке диагноза БВРС; однако обычное использование этого анализа не рекомендуется.

Полезные ссылки

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности