Avaliação da anemia

A coagulopatia de consumo pode ser provocada por transfusões de sangue repetidas ou por coagulação intravascular disseminada.

atraso médio de 3-4 dias antes da resposta reticulocitária, após uma perda aguda de sangue.

atraso médio de 3-4 dias antes da resposta reticulocitária, após uma perda aguda de sangue.

A ultrassonografia intravascular é mais precisa se o paciente estiver estável.

TC em espiral ou ressonância nuclear magnética (RNM) são melhores se o paciente estiver estável.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) de aneurisma roto da aorta abdominalUniversity of Michigan, mais especificamente os casos do Dr. Gilbert R. Upchurch, representando os Departamentos de Cirurgia vascular e Radiologia [Citation ends].

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando mediastino alargadoDo acervo do Professor James Brown; usado com permissão [Citation ends].

um limiar elevado de ferritina pode ajudar a identificar as pacientes com anemia ferropriva, em quem a inflamação decorrente de doença reumática, infecções crônicas ou neoplasia maligna causa aumento dos níveis de ferritina (>15 ng/mL).[22]Ko CW, Siddique SM, Patel A, et al. AGA clinical practice guidelines on the gastrointestinal evaluation of iron deficiency anemia. Gastroenterology. 2020 Sep;159(3):1085-94. https://www.doi.org/10.1053/j.gastro.2020.06.046 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32810434?tool=bestpractice.com [86]World Health Organization. Serum ferritin concentrations for the assessment of iron status in individuals and populations: technical brief. Dec 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240008526 [87]The Royal College of Australasia. Ferritin. Jan 2024 [internet publication]. https://www.rcpa.edu.au/Manuals/RCPA-Manual/Pathology-Tests/F/Ferritin [88]Garcia-Casal MN, Pasricha SR, Martinez RX, et al. Serum or plasma ferritin concentration as an index of iron deficiency and overload. Cochrane Database Syst Rev. 2021 May 24;5(5):CD011817. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011817.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34028001?tool=bestpractice.com [ ] What is the accuracy of ferritin as a marker for iron deficiency in non‐healthy adults?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3826/fullShow me the answer​ A relação entre maior sensibilidade e menor especificidade usando o limiar mais alto de 45 ng/mL proporciona um equilíbrio aceitável entre os benefícios (redução dos erros diagnósticos) e os potenciais riscos (avaliações diagnósticas adicionais).[22]Ko CW, Siddique SM, Patel A, et al. AGA clinical practice guidelines on the gastrointestinal evaluation of iron deficiency anemia. Gastroenterology. 2020 Sep;159(3):1085-94. https://www.doi.org/10.1053/j.gastro.2020.06.046 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32810434?tool=bestpractice.com

O carcinoma endometrial deve ser descartado em pacientes >40 anos.

​​ O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda que os adultos cujo FIT apresentar um resultado de pelo menos 10 microgramas de hemoglobina por grama de fezes devem ser encaminhados pela via de suspeita de câncer colorretal (para diagnosticar ou descartar câncer em até 28 dias após o encaminhamento de urgência).​​[93]National Institute for Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral. Jan 2026 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng12 ​​[94]National Institute for Health and Care Excellence. Quantitative faecal immunochemical testing to guide colorectal cancer pathway referral in primary care. Aug 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/dg56 ​ Consulte as diretrizes para obter uma lista completa de sinais e/ou sintomas que podem justificar uma avaliação se houver suspeita de câncer colorretal.[93]National Institute for Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral. Jan 2026 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng12 [94]National Institute for Health and Care Excellence. Quantitative faecal immunochemical testing to guide colorectal cancer pathway referral in primary care. Aug 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/dg56 [95]Rex DK, Boland CR, Dominitz JA, et al. Colorectal cancer screening: recommendations for physicians and patients from the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol. 2017 Jul;112(7):1016-30. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2017/07000/Colorectal_Cancer_Screening__Recommendations_for.13.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28555630?tool=bestpractice.com

Alternativa útil para pacientes que não toleram a colonoscopia.

O carcinoma endometrial deve ser descartado em pacientes >40 anos.

Após uma endoscopia negativa, no contexto de anemia ferropriva persistente, após endoscopia negativa, a testagem para H pylori pode ser considerada quando as neoplasias malignas, a deficiência de B12 e a púrpura trombocitopênica idiopática tiverem sido excluídas.[96]Public Health England. Helicobacter pylori in dyspepsia: test and treat. Sept 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/helicobacter-pylori-diagnosis-and-treatment

Cerca de um terço dos pacientes com anemia perniciosa podem ter níveis de B12 espuriamente normais (porque os autoanticorpos para o fator anti-intrínseco interferem no ensaio laboratorial) e anemia normocítica, levando a um diagnóstico perdido ou tardio[113]Mohamed M, Thio J, Thomas RS, et al. Pernicious anaemia. BMJ. 2020 Apr 24;369:m1319. https://www.doi.org/10.1136/bmj.m1319 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32332011?tool=bestpractice.com

Cerca de um terço dos pacientes com anemia perniciosa podem ter níveis de B12 espuriamente normais (porque os autoanticorpos para o fator anti-intrínseco interferem no ensaio laboratorial) e anemia normocítica, levando a um diagnóstico perdido ou tardio.[113]Mohamed M, Thio J, Thomas RS, et al. Pernicious anaemia. BMJ. 2020 Apr 24;369:m1319. https://www.doi.org/10.1136/bmj.m1319 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32332011?tool=bestpractice.com  A determinação dos níveis de vitamina B12 é mais relevante e custo-eficiente do que a determinação dos níveis de folato ao investigar a anemia macrocítica

Confirma a deficiência se os níveis de B12 estiverem limítrofes.

Se houver suspeita de que o uso recreativo de óxido nitroso seja a causa da deficiência de vitamina B12, a homocisteína plasmática ou o ácido metilmalônico sérico devem ser usados como o teste inicial.[21]National Institute for Health and Care Excellence. Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management. Mar 2024 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng239

Não é tão específica quanto o ácido metilmalônico para a deficiência de vitamina B12.[114]Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014 Aug;166(4):496-513. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/bjh.12959 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24942828?tool=bestpractice.com

Se houver suspeita de que o uso recreativo de óxido nitroso seja a causa da deficiência de vitamina B12, a homocisteína plasmática ou o ácido metilmalônico sérico devem ser usados como o teste inicial.[21]National Institute for Health and Care Excellence. Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management. Mar 2024 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng239

Sintomas neurológicos se agravarão se o folato for corrigido na presença de baixos níveis de vitamina B12. A determinação dos níveis de vitamina B12 é mais relevante e custo-eficiente do que a determinação dos níveis de folato ao investigar a anemia macrocítica.

o folato sérico é afetado com rapidez pela dieta e pela suplementação de curto prazo; o folato eritrocitário representa depósitos do corpo de duração mais longa. No entanto, na maioria dos casos o folato sérico é preferível e apresenta boa correlação com o folato eritrocitário. A determinação dos níveis de vitamina B12 é mais relevante e custo-eficiente do que a determinação dos níveis de folato ao investigar a anemia macrocítica.

A coloração de ferro com azul da Prússia do aspirado da medula óssea pode mostrar sideroblastos em anel - células precursoras eritroides anormais que possuem grânulos ao redor do núcleo.

A determinação dos níveis de vitamina B12 é mais relevante e custo-eficiente do que a determinação dos níveis de folato ao investigar a anemia macrocítica

o folato sérico é afetado com rapidez pela dieta e pela suplementação de curto prazo; o folato eritrocitário representa depósitos do corpo de duração mais longa. No entanto, na maioria dos casos o folato sérico é preferível e apresenta boa correlação com o folato eritrocitário. A determinação dos níveis de vitamina B12 é mais relevante e custo-eficiente do que a determinação dos níveis de folato ao investigar a anemia macrocítica.

Até 10% dos pacientes não apresentam blastos circulantes periféricos.

Imuno-histoquímica, citoquímica e citogenética ajudam a classificar em detalhes a doença.

Grânulos citoplasmáticos indicam linhagem mieloide de blastos. Podem ser observados bastonetes de Auer.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esfregaço de sangue periférico de paciente com leucemia mieloide aguda mostrando blastos mieloides com bastonete de AuerDo acervo da Dra. Kavita Raj e da Dra. Priyanka Mehta; usado com a permissão do paciente [Citation ends].

Imuno-histoquímica, citoquímica e citogenética ajudam a classificar em detalhes a doença.[115]Mehta P, Telford N, Wragg C, et al. Recommendations for laboratory testing of UK patients with acute myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2023 Jan;200(2):150-9. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.18516 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36278472?tool=bestpractice.com

Decorrente do aumento da contagem leucocitária e da renovação celular.

Células pilosas mononucleares características, com coloração positiva para fosfatase ácida tartarato-resistente

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Citospina preparada a partir do aspirado de medula óssea ilustrando a citologia celular típica, com núcleos ovais e em forma de feijão e quantidades moderadas de citoplasma com bordas citoplasmáticas irregulares (Wright Giemsa, óleo 100x)Do acervo de Lynn Moscinski, MD; usado com permissão [Citation ends].

As células hematopoiéticas residuais são morfologicamente normais

A determinação dos níveis de vitamina B12 é mais relevante e custo-eficiente do que a determinação dos níveis de folato ao investigar a anemia macrocítica

o folato sérico é afetado com rapidez pela dieta e pela suplementação de curto prazo; o folato eritrocitário representa depósitos do corpo de duração mais longa. No entanto, na maioria dos casos o folato sérico é preferível e apresenta boa correlação com o folato eritrocitário. A determinação dos níveis de vitamina B12 é mais relevante e custo-eficiente do que a determinação dos níveis de folato ao investigar a anemia macrocítica

Se houver suspeita de neoplasia maligna metastática, forneça a história ao patologista para que as colorações apropriadas possam ser solicitadas.

É a causa infecciosa mais comum.

Pode ser microcítica, se houver anemia de doença crônica coexistente com anemia ferropriva.

Esses parâmetros podem ser diferentes, quando houver anemia de doença crônica coexistente com anemia ferropriva.

A elevação, se presente, é geralmente inadequada para compensar o grau de anemia.

o folato sérico é afetado com rapidez pela dieta e pela suplementação de curto prazo; o folato eritrocitário representa depósitos do corpo de duração mais longa. No entanto, na maioria dos casos o folato sérico é preferível e apresenta boa correlação com o folato eritrocitário.

o folato sérico é afetado com rapidez pela dieta e pela suplementação de curto prazo; o folato eritrocitário representa depósitos do corpo de duração mais longa. No entanto, na maioria dos casos o folato sérico é preferível e apresenta boa correlação com o folato eritrocitário.

A deficiência de cobre deve ser considerada em pacientes com nutrição parenteral total prolongada.

As contagens geralmente alcançam o nadir em 7 a 10 dias após a administração da quimioterapia. A ciclosporina, o tacrolimo, o clopidogrel, as pílulas contraceptivas orais e alguns medicamentos quimioterápicos podem causar a síndrome hemolítico-urêmica, caso em que a anemia é hiperproliferativa.

Ciclosporina, tacrolimo, clopidogrel, pílulas contraceptivas orais e alguns medicamentos de quimioterapia podem causar síndrome hemolítico-urêmica, caso em que a contagem de reticulócitos será inicialmente >2% até que os metabólitos na medula se esgotem.

A contagem de reticulócitos elevada pode aumentar incorretamente o VCM nos contadores automatizados.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esfregaço de sangue periférico com esferócitos, reticulócitos e um eritrócito nucleadoDo acervo de John Densmore, Departamento de Medicina, Universidade da Virgínia; usado com permissão [Citation ends].

negativo em 5% a 10% dos casos[116]Kamesaki T. Diagnostic algorithm for classification and characterization of direct antiglobulin test-negative autoimmune hemolytic anemia with 1-year clinical follow-up. Transfusion. 2022 Jan;62(1):205-16. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/trf.16709 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34668206?tool=bestpractice.com

Mais comumente um erro administrativo. Interrompa a transfusão imediatamente e estabilize o paciente.

A malária pode causar supressão direta da medula (baixa contagem de reticulócitos) devido à persistência de citocinas ou parasitemia oculta. No entanto, o quadro hemolítico típico com resposta compensatória inicial da medula (contagem elevada de reticulócitos) é observado na maioria dos outros casos agudos.

Gametócitos com formato de banana ou várias formas em anel de sinete nos eritrócitos são típicas para o Plasmodium falciparum, exigindo internação hospitalar.

Esses testes imunocromatográficos detectam a presença do antígeno ou da enzima da malária e geralmente apresentam uma faixa visível depois de 15 minutos quando são positivos.

Os problemas incluem a baixa detecção de espécies diferentes do Plasmodium falciparum e os resultados falso-negativos com cargas parasitárias mais baixas.[117]Pattanasin S, Proux S, Chompasuk D, et al. Evaluation of a new Plasmodium lactate dehydrogenase assay (OptiMAL-IT) for the detection of malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2003 Nov-Dec;97(6):672-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16117960?tool=bestpractice.com [118]Ashley EA, Touabi M, Ahrer M, et al. Evaluation of three parasite lactate dehydrogenase-based rapid diagnostic tests for the diagnosis of falciparum and vivax malaria. Malar J. 2009 Oct 27;8:241. https://malariajournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/1475-2875-8-241 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19860920?tool=bestpractice.com [119]Yerlikaya S, Campillo A, Gonzalez IJ. A systematic review: performance of rapid diagnostic tests for the detection of Plasmodium knowlesi, Plasmodium malariae, and Plasmodium ovale monoinfections in human blood. J Infect Dis. 2018 Jun 20;218(2):265-76. https://academic.oup.com/jid/article/218/2/265/4938977 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29554284?tool=bestpractice.com

Entretanto, alguns estudos revelaram que o desempenho dos TDRs pode ser equivalente ao da microscopia especializada.[120]Stauffer WM, Cartwright CP, Olson DA, et al. Diagnostic performance of rapid diagnostic tests versus blood smears for malaria in US clinical practice. Clin Infect Dis. 2009 Sep 15;49(6):908-13. https://academic.oup.com/cid/article/49/6/908/334568 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19686072?tool=bestpractice.com [121]Nicastri E, Bevilacqua N, Sañé Schepisi M, et al. Accuracy of malaria diagnosis by microscopy, rapid diagnostic test, and PCR methods and evidence of antimalarial overprescription in non-severe febrile patients in two Tanzanian hospitals. Am J Trop Med Hyg. 2009 May;80(5):712-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19407111?tool=bestpractice.com

IgM pode persistir um longo tempo após a infecção; a sua ausência descarta a infecção.

Recomendada para confirmar o diagnóstico de suspeita de leishmaniose visceral (se os exames diagnósticos definitivos para o parasita não puderem ser realizados ou tiverem resultados negativos).[122]Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al. Diagnosis and treatment of leishmaniasis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Am J Trop Med Hyg. 2017 Jan 11;96(1):24-45. https://www.ajtmh.org/view/journals/tpmd/96/1/article-p24.xml

Considerada o teste de primeira escolha em pacientes imunocompetentes com suspeita de leishmaniose visceral, mas é menos sensível em pacientes imunossuprimidos.

Recomendado para confirmar o diagnóstico de suspeita de leishmaniose visceral ou cutânea, se disponível. Surgem como os ensaios mais sensíveis para o diagnóstico de leishmaniose.[122]Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al. Diagnosis and treatment of leishmaniasis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Am J Trop Med Hyg. 2017 Jan 11;96(1):24-45. https://www.ajtmh.org/view/journals/tpmd/96/1/article-p24.xml

A sensibilidade estimada fica entre 70% e 100% ao se usarem biópsias teciduais para o diagnóstico de leishmaniose cutânea e sangue periférico para o diagnóstico de leishmaniose visceral.[123]Reithinger R, Dujardin JC. Molecular diagnosis of leishmaniasis: current status and future applications. J Clin Microbiol. 2007 Jan;45(1):21-5. https://www.doi.org/10.1128/JCM.02029-06 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17093038?tool=bestpractice.com

O aspirado esplênico é a técnica mais sensível (>95%), mas apresenta um risco de 1:1000 de sangramento importante; é necessário um considerável conhecimento técnico.[124]Kager PA, Rees PH. Splenic aspiration. Review of the literature. Trop Geogr Med. 1983 Jun;35(2):111-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6351381?tool=bestpractice.com

O exame do aspirado de medula óssea ou do fluido de linfonodo é mais seguro, mas tem uma sensibilidade menor (70% a 96% e 58%, respectivamente).[125]Zijlstra EE, Ali MS, el-Hassan AM, et al. Kala-azar: a comparative study of parasitological methods and the direct agglutination test in diagnosis. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1992 Sep-Oct;86(5):505-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1475815?tool=bestpractice.com

Usado para descartar o parvovírus quando as características clínicas normais estiverem ausentes.

Descarta o vírus Epstein-Barr, que clinicamente não pode ser diferenciado do CMV.

A pancitopenia ocorre na crise aplásica (geralmente autolimitada).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritrócitos na doença falciformeDo acervo pessoal de Sophie Lanzkron, MD; usado com permissão [Citation ends].

Embora os pacientes frequentemente exibam uma contagem elevada de reticulócitos, geralmente o grau de produção de reticulócitos é inadequado para atender ao grau de destruição dos eritrócito (hemólise) que ocorre na medula óssea e os pacientes permanecem anêmicos.

Descarta anemias hemolíticas mediadas imunologicamente.

Os corpos de Heinz são rapidamente removidos pelo baço em 24 horas, resultando em células "mordidas".

Pode ser falsamente negativo durante o evento hemolítico agudo, por causa da destruição das células afetadas.

Diferencia entre deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase e anemias hemolíticas imunes.

A anemia aplástica é a causa mais comum de falência da medula óssea adquirida. A causa mais comum de anemia aplástica hereditária. Anemia de Fanconi.

Descarta a coagulação intravascular disseminada.

Descarta anemias hemolíticas mediadas imunologicamente.

O fibrinogênio pode estar normal ou elevado como um reagente de inflamação aguda.

Descarta anemias hemolíticas mediadas imunologicamente.

O sequestro de plaquetas em hemangiomas aumentados (síndrome de Kasabach-Merritt) pode causar sangramento com risco de vida.

Descarta anemias hemolíticas mediadas imunologicamente.