Abordagem

A urgência na qual a anemia é avaliada depende da gravidade na apresentação e se o paciente tem sangramento ativo ou agudo.

Avaliação inicial

Pacientes com sangramento ativo ou agudo

A avaliação deve incluir a identificação de qualquer fonte de sangramento ativo ou agudo.

  • A meta inicial em um paciente com sangramento agudo é a estabilização hemodinâmica rápida. Até 30% do volume total do sangue pode ser perdido antes de as manifestações clínicas serem visíveis ao repouso.

  • Os pacientes com hemorragia intensa aguda apresentarão sinais e sintomas de hipovolemia e da causa subjacente.[4]

  • Os sinais principais de hipovolemia incluem hipotensão, palidez, pele sudorética fria, pulso filiforme, taquicardia, dispneia e estado mental alterado. Veias jugulares planas em posição supina indicam pelo menos 30% a 40% de perda da volemia total. Todos os orifícios devem ser examinados para se verificar se há sangramentos.

  • História de episódios prévios de sangramento gastrointestinal, gastrite, doença inflamatória intestinal, uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou corticosteroides, o uso de bebidas alcoólicas ou cirrose deve indicar suspeita de hemorragia digestiva. Os AINEs e os corticosteroides estão associados à doença ulcerosa péptica. O uso de bebidas alcoólicas e a cirrose estão associados a distúrbios de coagulação e varizes esofágicas. Uma hemorragia digestiva baixa manifesta-se com sangramento retal com sangue vivo (hematoquezia). A melena e/ou a hematêmese com ou sem dor abdominal indicam hemorragia digestiva alta.

  • Dor lancinante súbita deve indicar suspeita de aneurisma vascular rompido; a dor pode ser espontânea, ou desencadeada por trauma ou uso de cocaína ou anfetamina. Pode ocorrer perda de consciência se um grande vaso estiver envolvido. Uma história de hipertensão ou distúrbios do colágeno também podem estar presentes. Uma pressão de pulso ampla sugere aneurisma rompido. Uma massa abdominal pulsátil pode indicar aneurisma da aorta abdominal. Equimose no flanco ou abdominal sugere sangramento intra-abdominal.

  • O mecanismo e o sítio de qualquer trauma devem ser determinados.

  • Se houve história de cirurgia recente, o sangramento contínuo no local cirúrgico deve ser considerado. Uma história detalhada da evolução pré, intra e pós-operatória deve ser obtida, incluindo qualquer complicação observada durante a operação. Qualquer antibiótico administrado deve ser anotado, pois alguns provocam uma diminuição nos níveis de plaqueta.

  • Uma história de doença hemorrágica ou formação excessiva de hematoma pode indicar um distúrbio de coagulação subjacente.

  • A icterícia, sobretudo se acompanhada de fadiga e palidez, com episódios de urina escura, sugere um processo hemolítico, principalmente com infecção recente, novos medicamentos ou história de malignidade.

Os exames são guiados pela anamnese e pelo exame físico, bem como pela etiologia suspeita do sangramento ativo. Podem incluir os seguintes procedimentos.

  • Hemograma completo, que pode mostrar anemia normocítica com alta contagem de reticulócitos (>2%) e um hematócrito (Hct) normal ou diminuído. A diluição não ocorre inicialmente, portanto os níveis de hemoglobina (Hb) e Hct não fornecem uma representação precisa da intensidade real da anemia.

  • Tempo de protrombina/tempo de protrombina parcial ativada, que geralmente estão normais, mas devem ser avaliados para identificar os pacientes com coagulação diminuída devido a anticoagulantes, defeitos da hemostasia subjacentes ou coagulopatia por consumo. Nos pacientes com hemorragia digestiva alta, pode-se observar ureia elevada, mesmo na ausência de comprometimento renal, por causa da digestão do sangue, que é uma fonte de ureia.

  • Ultrassonografia abdominal: permite a identificação rápida de sangramento intra-abdominal e indicada se houver suspeita de trauma abdominal ou um aneurisma roto da aorta abdominal.

  • Radiografias das articulações, indicada em pacientes com trauma para identificar fraturas. Fraturas de ossos longos podem ser uma fonte importante de sangramento.

  • Tomografia computadorizada da região do corpo afetada pelo trauma ou pela ruptura de aneurisma, que identificará as lesões internas ou a extensão e a natureza do aneurisma, bem como as origens do sangramento.

  • Endoscopia digestiva alta, necessária para identificar fontes de hemorragia digestiva alta.[46][47]

  • Colonoscopia, necessária para identificar fontes de hemorragia digestiva baixa.

  • A endoscopia por cápsula pode ter uma utilidade diagnóstica, mas não terapêutica, nas situações em que houver preocupação em relação a hemorragia digestiva em áreas inacessíveis, como o intestino delgado.[48]

  • Laparotomia exploratória, que pode ser necessária em pacientes com sangramento abdominal, para identificar a origem, especialmente se houver história de trauma abdominal ou cirurgia abdominal prévia.

Pacientes sem sangramento ativo ou agudo

Muitos pacientes anêmicos sem sangramento agudo ou ativo são assintomáticos e a anemia é somente observada em um hemograma completo realizado como parte da avaliação de outra afecção. A duração da anemia deve ser investigada, se possível.

Geralmente, os indivíduos saudáveis toleram bem a anemia extrema, sendo o estado cardiovascular o principal fator limitante.

Os sintomas de anemia podem incluir fadiga, fraqueza, tolerância reduzida ao exercício, dispneia com o exercício, palpitações, tontura, irritabilidade e comprometimento da concentração.[7]

Há uma forte correlação entre pica (um distúrbio clínico no qual crianças desenvolvem um apetite por substâncias não nutritivas) e deficiência de ferro.

A palidez é o sinal mais comum nos pacientes com anemia.[7] A icterícia é um sinal adicional observado em pacientes com anemias hemolíticas.

A primeira etapa no diagnóstico é identificar o tipo de anemia presente, usando os resultados do hemograma completo.


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Em virtude da relativa reprodutibilidade, o volume corpuscular médio (VCM) e a RDW são os componentes mais úteis na classificação inicial da maioria das anemias.

A anemia pode ser:

  • Microcítica (VCM <80 fentolitros [fL]): devem ser realizados perfis séricos do ferro.[2]

  • Normocítica (VCM 80-100 fL): a contagem de reticulócitos deve ser avaliada para determinar se a anemia é hipoproliferativa (<2%) ou hiperproliferativa (>2%).

  • Macrocítica (VCM >100 fL): o esfregaço de sangue periférico deve ser examinado em relação a megaloblastos e neutrófilos hipersegmentados. Se essas células estiverem presentes, a anemia é megaloblástica. Se estiverem ausentes, a anemia não é megaloblástica.com.bmj.content.model.assessment.Caption@74cc0ce5[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo para avaliação da anemiaCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].

Anemia microcítica: perfis séricos do ferro anormais

O ferro sérico baixo, uma capacidade total de ligação ao ferro elevada e uma ferritina baixa indicam anemia ferropriva. A ferritina sérica é o exame mais sensível e específico para a deficiência de ferro.[2]

A deficiência de ferro produz uma trombocitose reativa associada que fornece pista adicional.

A deficiência de ferro não é um diagnóstico e requer investigações adicionais para elucidar a causa.

Os sintomas associados podem indicar uma fonte de sangramento crônico, por exemplo, sangramento menstrual intenso, vômitos em borra de café, hematêmese, melena, dor retal ou sangramento retal. Hemoptise pode indicar síndrome de Goodpasture ou hemossiderose pulmonar idiopática. Uma história de urina de cor escura pode indicar hemoglobinúria paroxística noturna.

Obtenha informações sobre a dieta do paciente. As dietas pobres em carne podem produzir deficiência de ferro. A desnutrição generalizada frequentemente produz deficiência combinada de vitamina B12 e/ou folato, resultando em anemia normocítica. As crianças podem apresentar pica.

O uso de bebidas alcoólicas e a cirrose estão associados a distúrbios de coagulação e varizes esofágicas.

Raramente, uma história de doação de sangue excessiva ou autolesão pode ser observada. Os pacientes que praticam corrida com frequência podem apresentar a anemia do esportista, decorrente do trauma mecânico (também conhecida como hematúria da marcha). Uma história de cirurgia gástrica, doença celíaca ou ressecção extensa do intestino delgado sugere má absorção como causa. A gravidez é uma causa comum de deficiência de ferro.[11]

Os sinais de deficiência de ferro incluem coiloníquia, queilose angular, glossite e cabelo mais fino. O esfregaço de sangue periférico pode exibir células em lápis.[49]com.bmj.content.model.assessment.Caption@795b910a[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CoiloníquiaReproduzido com permissão de Bickle Ian. Clinical exam skills: Hand signs BMJ 2004; 329 :0411402 [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@69759bf2[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Queilose angularScience Photo Library [Citation ends].

As investigações são guiadas pela anamnese e pelo exame físico, e incluem o seguinte:

  • Exame de sangue oculto nas fezes, que deve ser realizado em todos os pacientes e será positivo se houver hemorragia digestiva.

  • Endoscopia digestiva alta que deve ser realizada se houver uma história de hemorragia digestiva alta ou resultado positivo em um exame de sangue oculto nas fezes. Ela pode identificar origens de hemorragia digestiva alta (úlcera péptica, gastrite, varizes esofágicas), hérnia de hiato, divertículo de Meckel ou aumento do pH gástrico na acloridria.

  • Após uma endoscopia negativa, no contexto de anemia ferropriva persistente, a testagem para Helicobacter pylori pode ser considerada.[50]

  • O teste da imunoglobulina A-transglutaminase tecidual (IgA-tTG) deve ser realizado em todos os pacientes e é positivo na doença celíaca.

  • Colonoscopia, que deve ser realizada se houver uma história de hemorragia digestiva baixa ou resultado positivo em um exame de sangue oculto nas fezes. Um exame de sangue oculto pode revelar uma neoplasia maligna, doença diverticular, colite ulcerativa ou causas raras, como telangiectasia hemorrágica hereditária. As diretrizes do Reino Unido e dos EUA relatam limiares para a testagem entre populações sintomáticas de risco baixo a médio.[51][52][53] As diretrizes do Reino Unido recomendam testes imunoquímicos quantitativos fecais (FITs) para os pacientes que não apresentem sangramento retal e tenham:[51]

    • 50 anos ou mais, com dor abdominal inexplicada ou perda de peso, ou

    • com 60 anos ou menos com alterações no hábito intestinal ou anemia ferropriva, ou

    • 60 anos ou mais e anemia, mesmo sem deficiência de ferro.

    Os pacientes com um FIT quantitativo positivo devem ser encaminhados para uma consulta urgente (dentro de 2 semanas) através da via de encaminhamentos por suspeita de câncer.[51] Consulte as diretrizes para obter informações sobre o encaminhamento e/ou testagem nos pacientes <50 anos com sinais ou sintomas de câncer colorretal, incluindo sangramento retal, anemia ferropriva, perda de peso ou alteração no hábito intestinal.[51][52][53] Uma revisão retrospectiva dos registros médicos de uma amostra de pacientes com câncer colorretal revelou que a anemia foi um dos sinais mais comuns naqueles que se considera terem perdido uma oportunidade para o diagnóstico (um encontro clínico no qual, mesmo na presença de sintomas presuntivos de câncer colorretal, o processo diagnóstico não tenha sido iniciado).[54] No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda que adultos com mais de 60 anos que apresentem anemia ferropriva sejam encaminhados com urgência para investigação de câncer colorretal.[51]

  • A citometria de fluxo deve ser considerada, se houver uma história de urina vermelha, ou os resultados de eritrócitos forem consistentes com anemia hemolítica. Ela detecta expressão diminuída de proteínas de superfície do eritrócito (CD55 e CD59) e é diagnóstica de hemoglobinúria paroxística noturna.

  • Ultrassonografia transvaginal, que pode revelar causas de menorragia incluindo hiperplasia, displasia, miomas, pólipos ou neoplasia.

  • Microscopia das fezes, que pode identificar ovos de ancilóstomo, Trichuris trichiura ou ovos de Schistosoma. Ela deve ser realizada se as características clínicas sugerirem o diagnóstico ou se houver história de viagem para áreas endêmicas.

O ferro sérico baixo, a capacidade total de ligação do ferro baixa e a ferritina baixa/normal sugerem a coexistência de anemia de doença crônica com anemia ferropriva.

  • Uma história de um processo inflamatório subjacente (infecção, neoplasias, reações autoimunes e lesões teciduais provocadas por traumas ou cirurgias de grande porte) está geralmente presente. A proteína C-reativa sérica pode estar elevada.[17]

  • Um nível sérico de eritropoetina deve ser considerado; o resultado é geralmente normal ou discretamente elevado. A ferritina é uma proteína de fase aguda, e os níveis séricos podem estar elevados em caso de doença inflamatória, doença hepática e neoplasia maligna, embora os estoques de ferro estejam baixos.[55] O hipotireoidismo e a deficiência de vitamina C podem produzir um nível de ferritina falsamente baixo.[56]

Anemia microcítica: perfis séricos do ferro normais

A causa mais importante a ser descartada é a talassemia. Uma história familiar está geralmente presente. A doença é mais comum em descendentes de indivíduos do Mediterrâneo, Oriente Médio ou Sudeste Asiático.[21][22]

Os achados ao exame podem ser normais, ou revelar esplenomegalia, icterícia, distensão abdominal e icterícia. As alterações morfológicas incluem anormalidades esqueléticas, cabeça grande, fácies de esquilo e dentes desalinhados e são observadas na talassemia beta intermediária e maior.

As características distintas no hemograma completo que sugerem o diagnóstico incluem uma diminuição evidente no VCM (geralmente próximo a 70 fL) com Hb corpuscular média baixa, células-alvo no esfregaço de sangue periférico e uma contagem de reticulócitos elevada (>2%).[49] Um índice de Mentzer (VCM/reticulócito) <13 é sugestivo de talassemia e um índice >14 sugere deficiência de ferro.[57] Em uma metanálise envolvendo vários índices matemáticos usados para distinguir entre anemia ferropriva e talassemias, a razão de eritrócitos microcíticos a hipocrômicos (M/H) mostrou o melhor desempenho, embora os autores tenham concluído que nenhum foi alto o suficiente para fazer diagnósticos definitivos.[58]

A talassemia é diagnosticada usando a eletroforese de Hb. A presença de Hb H, Hb Bart e hemoglobinopatias concomitantes (Hb E, Hb S, Hb C, Hb D) é diagnóstica de talassemia alfa. Uma concentração alta de HbF com níveis de HbA mínimos ou ausentes e HbA2 elevada são diagnósticos de talassemia beta.

Anemia normocítica: hipoproliferativa

Neoplasias hematológicas e anemia aplásica são os diagnósticos mais importantes a serem descartados, e estão geralmente associadas a várias citopenias.[11] Uma anemia isolada é geralmente decorrente de aplasia pura de série vermelha. A doença renal crônica ou o hipotireoidismo também podem causar uma anemia isolada.[15]

História

  • Sintomas de sangramento, formação fácil de hematomas, sudorese noturna ou perda de peso sugerem neoplasia hematológica ou anemia aplásica. Investigue sobre sintomas e fatores de risco para infecções que possam causar aplasia pura de série vermelha autolimitada, como infecção por parvovírus, mononucleose infecciosa, hepatite viral, malária, infecções respiratórias, gastroenterite e parotidite.

  • Medicamentos: a fenitoína, a carbamazepina, o valproato de sódio, a azatioprina, as sulfonamidas, a isoniazida e a procainamida provocam aplasia pura de série vermelha. O benzeno, a penicilamina e o ouro podem causar anemia aplásica. O cloranfenicol pode causar anemia aplásica ou aplasia pura de série vermelha. A quimioterapia causa pancitopenia.[59]

  • Radioterapia, especialmente nas áreas pélvicas ou esternais, pode causar pancitopenia.

  • Uma história de doença autoimune ou hepatite crônica sugere aplasia pura de série vermelha persistente.

  • Pode haver história de características de doença renal crônica ou hipotireoidismo.

Exame

  • Equimoses ou petéquias devido à trombocitopenia sugerem neoplasia hematológica, síndrome mielodisplásica ou anemia aplásica. A presença de linfadenopatia ou febre sugere neoplasia maligna ou infecções. A esplenomegalia pode ser observada nas neoplasias hematológicas.

Investigações iniciais

  • Devem ser orientadas pelos achados da história e do exame físico.

  • O hemograma completo mostra uma citopenia associada e alterações características específicas para a neoplasia hematológica. A pancitopenia sugere anemia aplásica ou pode ser causada por quimioterapia ou radioterapia. Uma anemia isolada sugere aplasia pura de série vermelha ou anemia decorrente de doença renal crônica.

  • A biópsia de medula óssea é necessária para o diagnóstico definitivo de leucemia aguda (leucemia linfocítica aguda, leucemia mielogênica aguda), leucemia mielogênica crônica, anemia aplásica ou metástases na medula óssea.

  • Anticorpos antiparvovírus são positivos na infecção por parvovírus, a causa infecciosa mais comum de aplasia pura de série vermelha.

Outros exames a serem considerados

  • Sorologia para hepatite, para descartar hepatite crônica ativa ou aguda

  • Teste Monospot (anticorpos heterófilos) ou anticorpos específicos para o vírus Epstein-Barr (EBV) para descartar mononucleose infecciosa. A IgM contra antígeno do capsídeo viral (ACV-IgM) é detectável na maioria dos pacientes ao início dos sintomas

  • Esfregaço de sangue periférico em gota fina e espessa para descartar malária, se a anamnese e os achados clínicos sugerirem o diagnóstico

  • Testes da função tireoidiana; o hormônio estimulante da tireoide está elevado e a tiroxina livre está reduzida no hipotireoidismo

  • Anticorpos de fatores antinucleares, positivos no lúpus eritematoso sistêmico ou esclerodermia

  • Fator reumatoide, que pode ser positivo na artrite reumatoide

  • Creatina quinase sérica, a qual está elevada na dermatomiosite

  • Níveis de eritropoetina, que podem estar diminuídos de maneira inadequada nos pacientes com insuficiência renal crônica. Cálcio sérico e níveis de paratormônio devem ser considerados se houver suspeita de hiperparatireoidismo secundário associado

  • Radiografia torácica, que pode mostrar infiltrados na pneumonia atípica ou uma massa homogênea no timoma.

Anemia normocítica: hiperproliferativa

Os diagnósticos potenciais incluem hemorragia e anemia hemolítica.

História

  • Os medicamentos que causam hemólise incluem penicilina, metildopa, levodopa, quinidinas, cefalosporinas e alguns anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Ciclosporina, tacrolimo, clopidogrel, pílulas contraceptivas orais e alguns medicamentos quimioterápicos podem causar síndrome hemolítico-urêmica.

  • Pode haver uma história sugestiva de doença microangiopática. Os desencadeadores conhecidos da coagulação intravascular disseminada (CIVD) incluem vigência de infecção grave, sepse, neoplasia maligna, emergência obstétrica, trauma, queimaduras, pancreatite, insuficiência hepática, envenenamento, overdose de drogas ou qualquer causa de lesão endotelial.

  • A presença de sintomas neurológicos de início agudo, incluindo cefaleia, confusão, fraqueza focal, convulsões ou coma, deve indicar suspeita de púrpura trombocitopênica trombótica. As mulheres podem apresentar menorragia associada.

  • Tontura de início súbito, cefaleia, alterações no status mental, perda de sensação ou força motora, dor torácica ou pressão, dispneia ou edema em um paciente com hipertensão devem indicar suspeita de hipertensão maligna; uma história de insuficiência renal ou eclâmpsia também podem estar presentes.

  • Uma lesão cutânea vascular que vem aumentando de tamanho em um lactente ou em uma criança deve indicar a suspeita de hemangioma.

  • Uma história de substituição de valva protética pode indicar hemólise induzida pela prótese.

  • A diarreia hemorrágica deve levantar suspeita de infecção por Escherichia coli e síndrome hemolítico-urêmica.

  • Dor persistente no esqueleto, tórax ou abdome; priapismo; ulcerações de pele nos membros inferiores; ou uma síndrome semelhante à pneumonia aguda sugerem anemia falciforme.

  • Pacientes com anemias hemolíticas hereditárias, como anemia falciforme, esferocitose hereditária ou deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), podem ter uma história familiar positiva.

  • Pode haver uma história pregressa de doenças autoimunes (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide ou esclerodermia) ou distúrbios linfoproliferativos (geralmente, linfoma não Hodgkin ou leucemia linfocítica crônica), que podem causar anemia hemolítica autoimune. Observe que as doenças autoimunes também podem causar aplasia pura de série vermelha; nesse caso, a contagem de reticulócitos seria baixa, com níveis normais de lactato desidrogenase, haptoglobina e bilirrubina.

  • Hemotransfusão recente pode indicar hemólise decorrente de reação à transfusão.

  • Exposição caseira ou ocupacional ao chumbo deve indicar suspeita de intoxicação por chumbo.

Exame

  • Características da doença microangiopática: pode haver púrpura ou equimoses devido ao sangramento. Pressão arterial (PA) sistólica >210 mmHg e PA diastólica >130 mmHg indicam hipertensão maligna; os sinais associados podem incluir novos sopros, terceira bulha cardíaca à ausculta do coração, estase jugular, estertores ou edema de membros inferiores, oligúria ou poliúria, sinais neurológicos focais e retinopatia hipertensiva. Lesões cutâneas vasculares vermelho-amarronzadas ou violáceas podem indicar hemangioma.[28]

  • Esplenomegalia é observada na esferocitose hereditária. As características clínicas de doenças autoimunes subjacentes podem estar presentes. Linfadenopatia pode indicar mononucleose infecciosa, leucemia, linfoma ou doença autoimune.

Investigações iniciais

  • O hemograma completo e o esfregaço de sangue periférico devem ser examinados em busca de pistas sobre a causa subjacente. Uma trombocitopenia com esquistócitos fortemente sugere anemia hemolítica microangiopática. Os esferócitos sugerem anemia hemolítica autoimune ou esferocitose hereditária. A esferocitose hereditária também está associada à Hb corpuscular média aumentada. Eritrócitos falciformes são um achado diagnóstico de anemia falciforme.[21] Corpos de Heinz, excentrócitos ou células "mordidas" são observados na deficiência de G6PD.

  • Se houver suspeita de anemia hemolítica, a lactato desidrogenase, a haptoglobina e a bilirrubina devem ser medidas. Os níveis elevados de lactato desidrogenase e bilirrubina com haptoglobina diminuída são fortemente sugestivas de anemia hemolítica. A icterícia clínica é observada quando os níveis de bilirrubina aumentam acima de 34.2 a 68.4 mmol/L (2-4 mg/dL).

Exames a serem considerados em caso de suspeita de anemias hemolíticas microangiopáticas

  • Creatinina sérica, que pode estar elevada em pacientes com síndrome hemolítico-urêmica ou hipertensão maligna.

  • Tira reagente para exame de urina, que pode mostrar hematúria e/ou proteinúria na síndrome hemolítico-urêmica

  • Exame de fezes: cultura, reação em cadeia da polimerase para genes de E coli êntero-hemorrágica, ou ensaio de imunoadsorção enzimática para toxina Shiga na síndrome hemolítico-urêmica.[60]

  • Tempo de protrombina e tempo de protrombina parcial ativada, que estão prolongados na CIVD, mas normais em outras anemias hemolíticas microangiopáticas.

  • O painel de CIVD mostra dímeros D e produtos de degradação da fibrina elevados com níveis reduzidos de fibrinogênio em pacientes com CIVD.

  • As radiografias e ressonâncias nucleares magnéticas das regiões suspeitas revelam hemangiomas internos.

Exames a serem considerados em outras anemias hemolíticas

  • Teste de antiglobulina direta (Coombs), que é positivo na anemia hemolítica autoimune.

  • Exames para identificar causas hereditárias. A anemia falciforme é diagnosticada no hemograma completo. O teste de fragilidade osmótica é positivo na esferocitose hereditária; há lise de células após exposição a uma solução hipo-osmótica. Estudos para G6PD identificam deficiências enzimáticas.

  • Exames para a identificação de infecções. Os testes Monospot ou de IgM contra antígeno do capsídeo viral são positivos na mononucleose infecciosa. A pesquisa de IgM para citomegalovírus (CMV) é positiva na infecção por CMV. O teste de ensaio de imunoadsorção enzimática ELISA-IgM de "duplo sanduíche" ou o teste de avidez da imunoglobulina G (IgG) é positivo para IgM na toxoplasmose aguda. O aspirado da medula óssea ou do baço mostra formas amastigotas do parasita na leishmaniose.

  • Os níveis de chumbo estão elevados na intoxicação por chumbo.

Anemia macrocítica: megaloblástica

As causas principais a serem consideradas são deficiência de vitamina B12 ou folato ou medicamentos que interferem na síntese do ácido desoxirribonucleico (DNA). A doença tireoidiana autoimune pode coexistir com anemia perniciosa e gastrite atrófica, que reduzem a absorção de B12. Portanto, recomenda-se o rastreamento da deficiência de B12 quando se acredita que a etiologia de hipotireoidismo é autoimune.[61]

História

  • Pouca ingestão de alimentos devido à desnutrição, abuso de álcool ou dieta vegana rigorosa pode produzir deficiência de vitamina B12 e/ou folato.

  • Uma história de doença celíaca, espru tropical, doença de Crohn, cirurgia gástrica ou intestinal prévia, ou supercrescimento bacteriano pode indicar má absorção.

  • Língua edemaciada, vermelha e dolorosa; estomatite angular; hiperpigmentação irregular da pele e das membranas mucosas; e uma pirexia leve persistente são sintomas de deficiência de folato.

  • História medicamentosa: os medicamentos causadores conhecidos incluem os análogos da purina, análogos da pirimidina, inibidores de redutase, metotrexato, trimetoprima, anticonvulsivantes, contraceptivos orais, cicloserina, ácido p-aminossalicílico, metformina, colchicina, neomicina e biguanidas. A hidroxiureia, em especial, é conhecida como causadora da macrocitose oval com VCM >110 fentolitros (fL).

Investigações iniciais

  • Os níveis séricos de vitamina B12 são reduzidos e os de ácido metilmalônico são elevados na deficiência de vitamina B12.[62] O segundo é mais sensível e deve ser usado para descartar definitivamente a deficiência de vitamina B12. Geralmente, um volume corpuscular médio (VCM) de >115 fL é observado na deficiência nutricional de folato.

  • Os níveis séricos de folato estão baixos na deficiência de folato. Se os níveis de folato estiverem baixos, os níveis de vitamina B12 e ácido metilmalônico devem ser medidos para descartar deficiência de vitamina B12 concomitante antes de proceder à correção dos níveis de folato. Níveis séricos de homocisteína normais tornam improvável a deficiência de folato. O folato eritrocitário é um indicador mais preciso de deficiência de folato que o nível de folato sérico.

  • Os anticorpos contra fator anti-intrínseco e para células parietais são positivos na anemia perniciosa.

Anemia macrocítica: não megaloblástica

Diagnósticos potenciais

  • As causas a serem consideradas incluem abuso de álcool, síndrome mielodisplásica, doença hepática crônica e síndromes de falência medular congênitas.

História

  • O alto consumo de bebidas alcoólicas indica anemia induzida por álcool, que geralmente persiste meses após a abstinência total. Uma história de doença hepática crônica indica anemia induzida por doença hepática.

  • Uma história de exposição prévia aos destilados de petróleo (especialmente benzeno), quimioterapia ou radioterapia deve indicar suspeita de síndrome mielodisplásica.

  • Uma história de febre, calafrios, fadiga, fraqueza, infecção recorrente, anorexia, sudorese noturna, dispneia e formação fácil de hematomas deve indicar suspeita de síndrome mielodisplásica.

  • Infecções recorrentes em um lactente devem levar à suspeita de síndromes de falência medular congênita.

Exame

  • Pode revelar estigmas de alcoolismo crônico ou doença hepática crônica.

  • Palidez, petéquias e púrpura podem estar presentes na síndrome mielodisplásica.

  • A disceratose congênita é caracterizada pela tríade de unhas anormais, erupção cutânea reticulada e leucoplasia.

  • Anormalidades esqueléticas e retardo de crescimento são observados na síndrome de Shwachman-Diamond.

Investigações

  • O hemograma completo mostra neutropenia e trombocitopenia associadas a macro-ovalócitos na síndrome mielodisplásica.

  • A aspiração da medula óssea e a biópsia mostram mieloblastos com precursores imaturos na síndrome mielodisplásica. As características diagnósticas de síndromes de falência medular congênitas também são identificadas.

  • A citogenética revela translocações cromossômicas na síndrome mielodisplásica.

  • Exames adicionais para síndromes da medula óssea congênita: o teste de fragilidade com diepoxibutano ou mitomicina-c é positivo na anemia de Fanconi. O teste genético revela mutações subjacentes.

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