Abordagem

Em todos os pacientes suscetíveis com suspeita de mucormicose, o início imediato da terapia antifúngica adequada e o desbridamento cirúrgico são essenciais para um desfecho satisfatório nessa doença rapidamente fatal. Nas circunstâncias adequadas, a função imune deve ser reconstituída, se possível, para garantir um desfecho favorável. Isso pode exigir recuperação de neutropenia, diminuição gradativa dos corticosteroides ou reversão da acidose. Os dados disponíveis sugerem que atrasar o início do tratamento em 6 dias ou mais após o diagnóstico resulta no dobro de mortalidade 12 semanas após o diagnóstico.[32]

Tratamento geral para todos os pacientes

Anfotericina B é recomendada como tratamento de primeira linha.[1] A anfotericina B pertence à classe de antifúngicos polienos, e é a terapia mais efetiva contra os agentes da mucormicose. Formulações de desoxicolato, lipossomais e lipídicas são usadas. Se disponíveis, formulações lipossomais e lipídicas podem ser preferíveis, pois minimizam a disfunção renal, as reações à infusão e a toxicidade.[33] Relatou-se que o tratamento com anfotericina B lipossomal resulta em uma melhor taxa de sobrevida em pacientes com câncer, comparado à anfotericina B desoxicolato (67% versus 39%). A anfotericina B lipossomal também parece ser mais eficaz na doença rinocerebral. A anfotericina B lipossomal é mais eficaz que a formulação lipídica no tratamento da doença do sistema nervoso central, o que faz com que seja o agente de primeira linha na mucormicose do sistema nervoso central, sendo a formulação lipídica o agente de segunda linha.[34] Pérolas de anfotericina também foram utilizadas com sucesso em um relato de caso de osteomielite por rhizopus.[35] A duração da terapia depende da resposta clínica.

Posaconazol, da classe de antifúngicos azólicos, foi utilizado como terapia de resgate em casos de falha ou de incapacidade de tolerar a anfotericina B. Foi relatada infecção súbita com Rhizopus oryzae em pacientes submetidos à profilaxia com posaconazol.[36] Posaconazol requer cerca de 1 semana para atingir o estado estável de concentração sérica e, por isso, não deve ser a terapia inicial para um paciente com mucormicose. A terapia combinada com anfotericina B mostrou ter um efeito sinérgico contra os agentes da mucormicose in vitro. Uma possível explicação para o efeito sinérgico é a elevada capacidade do posaconazol de entrar no fungo quando a anfotericina B, um polieno, desestabiliza a parede da célula fúngica ligando-se a ela.[37] No entanto, são necessários mais estudos in vivo e em humanos para definir melhor o papel exato da terapia combinada. Foi reportada uma diminuição da concentração inibitória mínima (CIM) com a adição de caspofungina.[36]

Pode-se considerar o monitoramento terapêutico dos níveis sanguíneos de posaconazol se:

  • Não houver resposta clínica

  • Em pacientes pediátricos

  • Se houver mucosite, má absorção ou incapacidade de tolerar refeições com alto teor de gordura

  • Com um organismo resistente

  • Houver infecção em locais de difícil alcance da medicação

  • Houver medicação concomitante com inibidores da bomba de prótons, antiepilépticos, bloqueadores de H2 ou agentes de motilidade gástrica.

Os níveis de vale podem ser medidos após 4 a 7 dias do início da terapia com a meta de atingir 0.5 a 1.5 micrograma/mL. Em um estudo de pacientes com doença do enxerto contra o hospedeiro após transplante de células-tronco hematopoéticas, os pacientes que desenvolveram infecções fúngicas invasivas (IFIs) apresentaram níveis medianos e picos de nível de posaconazol de 0.611 micrograma/mL e 0.635 micrograma/mL, respectivamente, enquanto pacientes sem IFIs apresentaram níveis medianos e picos de nível de 0.922 micrograma/mL e 1.36 micrograma/mL, respectivamente.[36][38]

O isavuconazol, um medicamento antifúngico azólico, é aprovado em alguns países para o tratamento de mucormicose. Ele está disponível em formulação intravenosa e oferece vantagem em relação ao posaconazol, além de ter potencial menos nefrotóxico que outros azóis intravenosos.[39] É recomendado para pacientes com mucormicose invasiva como adjuvante à anfotericina B, especialmente quando a adição de um azol intravenoso é considerada necessária. Também está disponível em formulação oral.

A caspofungina, uma equinocandina, não apresenta atividade contra os agentes da mucormicose in vitro. No entanto, foi reportada atividade sinérgica com complexo lipídico de anfotericina B em mucormicose rino-órbito-cerebral.[40] Evidência C Isso ainda não foi estabelecido como padrão de cuidado, mas pode ser usado a critério do médico. Outras equinocandinas, como a micafungina e a anidulafungina demonstraram atividade sinérgica com a anfotericina B lipossomal em modelos de mucormicose disseminada em camundongos.[41]

A cirurgia é essencial para remover o tecido necrótico e conter a disseminação da infecção. A necrose resulta de trombose vascular, que impede a passagem adequada dos agentes antifúngicos.[1] A cirurgia exerce um papel vital em todas as formas de mucormicose, sempre que for possível realizá-la.

Em pacientes com mucormicose rino-órbito-cerebral, o desbridamento cirúrgico extensivo frequentemente requer a remoção dos seios paranasais junto com a doença do nariz e da órbita, caso estejam comprometidos.[42]

Oxigenoterapia hiperbárica tem sido benéfica em certos relatos de caso, mas os dados não são adequados na ausência de grupos-controle para comparação.[43]

Dados em gestantes com mucormicose não estão amplamente disponíveis.

Manejo específico do problema médico subjacente

Pacientes com diabetes (doença rino-órbito-cerebral é a mais comum)

  • A reversão da acidose é essencial.

  • O controle glicêmico é encorajado.

Receptores de transplante (órgão sólido/células-tronco) (a doença sinopulmonar é a mais comum)

  • Encoraja-se suspender ou reduzir agentes imunossupressores, como corticosteroides e quimioterapia, sempre que possível.[1]

  • Administrar fator estimulador de colônia de granulócitos, fator estimulador de colônia de granulócitos macrófagos e gamainterferona pode ser benéfico por reverter a neutropenia induzida por terapia. No entanto, faltam ensaios controlados adequados.[1]

Pacientes com sobrecarga de ferro

  • Recomenda-se evitar o uso de deferoxamina como quelante de ferro. Alternativas incluem quelantes de hidroxipiridinona adequados, como deferiprona.[44]

Pacientes com queimadura ou trauma com doença cutânea isolada

  • O desbridamento cirúrgico agressivo para remover todo o tecido necrótico é essencial.

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