História e exame físico

Principais fatores diagnósticos

Incluindo diabetes malcontrolado com ou sem cetoacidose, transplante de medula óssea ou órgão sólido, doença do enxerto contra o hospedeiro, malignidade hematológica, corticoterapia, sobrecarga férrica, terapia quelante de ferro com deferoxamina, desnutrição, prematuridade em neonatos, queimaduras, inoculação traumática e inoculação por uso de drogas intravenosas.[4]

Apresentação comum na doença rino-órbito-cerebral. Geralmente, é uma manifestação da sinusite em associação com dor facial, dormência facial e, ocasionalmente, secreção nasal com sangue.[9]

Apresentação comum na doença rino-órbito-cerebral. Resulta do comprometimento do nervo óptico ou da artéria óptica.

Comum na doença rino-órbito-cerebral. Acompanhada por quemose acentuada e oftalmoplegia. Associada à infiltração fúngica da órbita.[9]

Comum na doença rino-órbito-cerebral. O comprometimento de nervos cranianos é um sinal ominoso e indica invasão do sistema nervoso central. Oftalmoplegia geralmente resulta da disseminação de infecção não tratada dos tratos sinusais etmoides. Comprometimento do olho contralateral significa trombose do corpo cavernoso.

Geralmente, uma tosse seca (com ou sem dispneia), febre e dor torácica após transplante de células-tronco são sintomas comuns na mucormicose pulmonar.

No entanto, a causa mais comum, sobretudo em um paciente hematológico, é aspergilose. Contudo, suspeite de mucormicose como causa da tosse caso não haja melhora, haja agravamento dos sintomas ou da aparência nos exames de imagem, e o paciente estiver sendo submetido a uma terapia adequada para aspergilose, com um medicamento não ativo contra os agentes da mucormicose.

Manifestação comum de mucormicose cutânea e disseminada.

Em geral, o comprometimento da pele na forma cutânea é uma doença localmente invasiva, que se espalha para tecidos moles, fáscias, músculos e até ossos, exigindo desbridamento extensivo para desfechos favoráveis. Essa profunda extensão ocorre em cerca de 44% dos pacientes com doença cutânea.[17] Geralmente se apresenta em pacientes imunocompetentes como resultado de inoculação traumática, curativos ou queimaduras.

Nódulos são mais comuns quando a pele está comprometida como parte da doença disseminada. A mortalidade pode ser >80% em doenças localmente muito invasivas em um hospedeiro imunocomprometido sem cirurgia extensiva.[1][9]

Outros fatores diagnósticos

Comum na doença pulmonar, gastrointestinal e disseminada. A febre está ausente em cerca de metade dos casos de mucormicose rino-órbito-cerebral.[9]

Comum na doença rino-órbito-cerebral.[9]com.bmj.content.model.Caption@4f4c1eab[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mucormicose periorbitalDa CDC Public Health Image Library (PHIL): Dr Thomas F. Sellers, Emory University [Citation ends].

Comum na doença rino-órbito-cerebral.[24]

Trombose da artéria carótida interna pode causar deficits neurológicos e estado mental alterado.

Sua presença na pele, palato ou cornetos nasais é comum nos estágios avançados da infecção. Deve-se à trombose do vaso pelos fungos invasores e o subsequente infarto do tecido. Ausência na doença precoce não descarta mucormicose.

Pode ser maciça e fatal. A morte geralmente resulta de disseminação, e não de insuficiência respiratória, em casos não tratados, exceto em hemoptise. A mortalidade geral é alta, de 50% a 70%, e é de >95% na doença disseminada.[9]

Inespecíficas à mucormicose gastrointestinal, que é rara, exceto em pessoas extremamente desnutridas e neonatos prematuros.

Mucormicose pode causar ulceração e sangramento.

Enterocolite necrosante ocorre em neonatos prematuros.

Podem ocorrer úlceras gastrointestinais e subsequente perfuração do intestino, resultando em peritonite.[1][9]

Fatores de risco

Aumento da incidência de mucormicose, especialmente doença rino-órbito-cerebral. O mecanismo de ação não é totalmente claro. O soro humano normal inibe o crescimento de Rhizopus, mas o soro de um paciente diabético em cetoacidose ou soro que se tornou acidótico pela adição de ácido clorídrico não; em vez disso, o ambiente acidótico aumenta o crescimento deste fungo.[4] Uma explicação pode ser a liberação de ferro pelas proteínas de ligação do sistema de transferrina instável na presença de acidose. Esses níveis elevados de ferro aumentam o crescimento do fungo.[4][9] Além disso, condições ácidas comprometem a capacidade fagocítica e quimiotática dos neutrófilos.[4] A ausência de cetoacidose em um paciente diabético com sinusite não exclui mucormicose. Ao menos 50% dos pacientes diabéticos com mucormicose rino-órbito-cerebral não são cetoacidóticos.

Neutrófilos adequados e funcionais são essenciais na destruição de Mucorales através de mecanismos oxidativos e não oxidativos. Por isso, pacientes com neutropenia apresentam um risco elevado de evoluir para mucormicose. O risco aumenta com o aumento da duração da neutropenia. A recuperação da contagem leucocitária com fator estimulador de colônias de granulócitos pode ajudar a melhorar os desfechos, mas o papel desses fatores de crescimento hematopoéticos na modificação da evolução clínica da mucormicose é pouco estudado.[12]

Estados de sobrecarga férrica e terapia com deferoxamina, mas não quelantes férricos de hidroxipiridinona, são fortes fatores de risco para o desenvolvimento de mucormicose. O ferro promove o crescimento do Rhizopus. A terapia com deferoxamina aumenta a disponibilidade de ferro ao formar um complexo com ferro.

Pacientes em diálise tratados com deferoxamina têm risco mais elevado que pacientes com função renal normal. Isso pode ser explicado pela meia vida prolongada da deferoxamina em pacientes com insuficiência renal.[11]

A corticoterapia apresenta efeitos pleiotrópicos sobre os macrófagos e neutrófilos, que prejudicam sua função fagocítica e aumentam a suscetibilidade dos pacientes tratados com corticosteroides à mucormicose. Corticosteroides interferem na capacidade das hifas de Rhizopus oryzae induzirem a produção de produtos fagocíticos tóxicos e atividade de metabólitos oxidativos.[13] No entanto, o mecanismo de ação permanece desconhecido.

Quimioterapia de indução e corticosteroides causam comprometimento funcional e quantitativo de fagócitos, aumentando, assim, a suscetibilidade à mucormicose.

O comprometimento da pele e/ou da barreira de tecidos moles como em inserção de cateter, incisões cirúrgicas e queimaduras é um portal de entrada para Mucorales, resultando em doença local invasiva, sobretudo em hospedeiro imunossuprimido. Inoculação traumática de esporos após acidentes com veículo automotor também pode causar a doença em pacientes imunocompetentes.[14] O uso de substâncias ilícitas também aumenta o risco de inoculação de esporos.

Forte associação com desenvolvimento de mucormicose gastrointestinal. O mecanismo exato é desconhecido.[1]

Forte associação com desenvolvimento de mucormicose gastrointestinal. O mecanismo exato é desconhecido.[1]

Relatos de casos mostraram que a mucormicose está associada com uma alta mortalidade em pacientes com cirrose hepática, apesar do tratamento agressivo da infecção.[15]

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