Passo a passo

Não há atualmente tratamentos específicos que se tenham mostrado eficazes contra a síndrome respiratória aguda grave (SARS). Uma variedade de intervenções farmacológicas foi usada, mas sua eficácia permanece inconclusiva.[42] Portanto, o tratamento se concentra no alívio dos sintomas, na prevenção e no tratamento das complicações e no suporte agressivo das funções vitais, estando estas ameaçadas ou comprometidas.

Procedimentos de isolamento

Uma vez estabelecida uma suspeita clínica de SARS, todas as medidas de proteção apropriadas deverão ser iniciadas para minimizar o risco de transmissão, com imediata implementação de precauções rigorosas de contato e respiratórias.[29] Essas medidas deverão ser mais intensificadas quando forem realizados diagnósticos ou procedimentos terapêuticos geradores de aerossol.

Uma avaliação da gravidade clínica permite o estabelecimento da localização mais apropriada para o manejo. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) aconselham que os pacientes com a doença por coronavírus de síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV) que não precisarem de hospitalização por motivos clínicos deverão ficar isolados em casa.[29] Os pacientes estáveis devem ser colocados em isolamento e devem ser cuidados em quarto com pressão negativa quando houver disponibilidade. Os casos mais graves (isto é, os que apresentarem ou estiverem desenvolvendo insuficiência respiratória aguda) devem dar entrada na UTI ou em uma unidade de terapia intermediária com precauções de transmissão pelo ar.

Cuidados de suporte

Cuidados de suporte são a base do tratamento. Esses incluem a administração de oxigênio suplementar adequado para corrigir a hipoxemia, reposição do déficit de fluidos causado pela diarreia ou febre, correção de distúrbios eletrolíticos e antipiréticos e analgésicos para controlar a febre e a dor.

Insuficiência respiratória iminente ou estabelecida

Os pacientes com insuficiência respiratória iminente ou estabelecida devem dar entrada na UTI ou em uma unidade de terapia intermediária. Cerca de 14% a 26% de todos os casos de SARS e cerca de 50% a 85% dos pacientes que deram entrada na UTI precisarão de ventilação mecânica invasiva (preferencial) ou não invasiva.[19][24][25][36][43][44][45] A intubação e a ventilação mecânica serão instituídas se o paciente estiver piorando clinicamente e não puder manter uma saturação de oxigênio (SaO2) acima de 90% com ventilação espontânea apesar de oxigenoterapia máxima. Evidência B

Ventilação mecânica não invasiva[46]

  • O papel da ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) é controverso.

  • Embora ela pareça reduzir a mortalidade e a necessidade de intubação, há preocupações sobre a possibilidade de transmissão viral.

  • Altas taxas de pneumotórax bem como enfisema subcutâneo e do mediastino também são observados com VNIPP.

Para diminuir o risco de transmissão durante a ventilação mecânica, devem ser tomadas as seguintes precauções.

  • Evitar umidade em nebulização e utilização de máscaras de Venturi sem umidificação.[47]

  • Evitar ventilação com ambu-máscara e utilização de máscaras que permitam a filtragem dos gases exalados.

  • Utilização de sedação adequada durante a intubação.

  • Utilização de sistema fechado de sucção e filtros para partículas submícron na saída da expiração dos ventiladores mecânicos.

  • Utilização de sedação ou relaxantes musculares para minimizar a tosse.

  • Deixar o ventilador no modo de espera e a pressão expiratória final positiva (PEEP) no modo desligado ao desconectar o circuito.

  • Evitar a broncoscopia, se possível.

Terapia empírica para pneumonia adquirida na comunidade ± gripe (influenza)

Devido à incerteza inicial sobre o diagnóstico, a antibioticoterapia empírica contra os patógenos respiratórios adquiridos na comunidade típicos (incluindo cepas resistentes a medicamentos) e atípicos é uma terapia de primeira linha prudente.

Um betalactâmico apropriado combinado com uma quinolona ou um macrolídeo representa uma opção razoável. Combinações intravenosas possíveis em pacientes hospitalizados incluem ceftriaxona e azitromicina ou ertapeném e azitromicina. A monoterapia com levofloxacino ou moxifloxacino é uma alternativa.[48] A antibioticoterapia deve ser descontinuada assim que for documentado um diagnóstico definitivo de SARS.

Quando indicado epidemiologicamente (isto é, durante uma epidemia sazonal de gripe (influenza)), o vírus da influenza também deve ser tratado com um ciclo de 5 dias com zanamivir ou oseltamivir.

Terapia antiviral mediante confirmação do diagnóstico

Os dados de ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) sobre a eficácia dos antivirais no tratamento de SARS são limitados, embora o consenso seja que a terapia antiviral deva ser fornecida a todos os casos confirmados o mais cedo possível. A combinação de antiproteases lopinavir/ritonavir deve ser fornecida por 14 dias.[49]

Embora não eficaz como monoterapia, a ribavirina pode ser fornecida com a combinação de antiproteases lopinavir/ritonavir.[16]

Infecção grave

Em associação com as medidas acima, os pacientes com infecção grave (deterioração da consolidação radiográfica, aumento da necessidade de oxigênio [PaO2 [pressão arterial de oxigênio] <10 kpa/SpO2 [saturação de oxigênio no oxímetro de pulso] <90%/Índice de oxigenação <300 mmHg] e uma frequência respiratória ≥30 respirações/minuto) devem receber corticosteroides com uma possível adição da imunoglobulina, interferona e plasma na convalescência.

Os corticosteroides foram relatados como tendo alguma eficácia em casos graves (SARS crítica).[50] Embora vários esquemas tenham sido tentados, o mais comumente usado é o de 3 a 6 dias de pulso de metilprednisolona. Os corticosteroides adicionados a lopinavir/ritonavir e/ou ribavirina no início da evolução da infecção demonstraram reduzir a progressão para síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) bem como a taxa de mortalidade.[16]

Imunoglobulina, interferona ou plasma na convalescência devem ser adicionados em pacientes que não demonstram uma resposta favorável ao tratamento com pulso de metilprednisolona e ribavirina.

  • Embora não disponível em alguns países, um ciclo de 5 dias de imunoglobulina enriquecida com IgM (pentaglobin®), demonstrou ser benéfico no tratamento da SARS.[51]

  • A interferona demonstrou resultados promissores em modelos animais e in vitro. Um ensaio clínico não controlado relatou que um ciclo de 10 dias de uma interferona 1 alfacona sintética combinada com um corticosteroide resultou na melhora da oxigenação e uma resolução mais rápida das anormalidades radiográficas.[52]

  • A eficácia da administração do plasma da convalescência como tratamento da SARS não foi documentada.[53][54]

Apoio e aconselhamento psicológico

Os pacientes, bem como seus parentes, podem necessitar de consulta com um especialista em psicoterapia e aconselhamento para um tratamento especializado.

Além disso, os profissionais de saúde relatam níveis mais elevados de saturação, sofrimento psíquico associado à quarentena, medo de contágio, preocupação com a família e percepção de estigma bem como estresse pós-traumático, limitando suas capacidades de prestarem um cuidado de alta qualidade ao paciente. O suporte moral e psicológico para os profissionais de saúde deve ser iniciado na fase aguda, idealmente no período pré-pandêmico, para oferecer uma preparação adequada para futuros surtos.[55]

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