Passo a passo

As manifestações clínicas da síndrome respiratória aguda grave (SARS) são inespecíficas e mimetizam outras causas de infecção respiratória.[16] Porém, uma combinação de características clínicas e epidemiológicas aumenta a probabilidade de um diagnóstico de SARS, que é confirmado com teste viral. A manutenção de um alto índice de suspeita, em caso de reaparecimento de infecção por coronavírus de síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV), é essencial para o diagnóstico precoce da doença.

Embora os achados hematológicos e radiológicos sejam somente sugestivos de um diagnóstico em um caso suspeito de SARS, essas investigações são indicativas de prognóstico da doença e são essenciais para o acompanhamento do tratamento.

História clínica

O objetivo da história é demonstrar as características epidemiológicas e clínicas que ajudarão no diagnóstico.[21]

Ela deve incluir o questionamento sobre os seguintes fatores epidemiológicos.

  • História de viagem recente, num período de 10 dias do surgimento dos sintomas, para um local doméstico ou estrangeiro com transmissão recente suspeita ou documentada de síndrome respiratória aguda grave (SARS), aumenta a suspeita da infecção.[21]

  • História de contato próximo e prolongado com uma pessoa com suspeita ou documentada como estando infectada com SARS-CoV.[22]

  • História de exposição a qualquer pessoa com doença respiratória inexplicada que tenha viajado recentemente para um país afetado por SARS.[21]

  • História de contato com materiais contaminados: de particular importância em relação a profissionais de laboratórios.[24]

A cronologia dos sintomas também é importante.

  • Os sintomas prodrômicos são semelhantes aos de outras infecções virais, com mialgia, mal-estar e cefaleia.

  • Esses progridem para sintomas iniciais de febre com calafrios associados (início rápido e persistente), tosse (geralmente não produtiva e que se desenvolve de 2 a 7 dias após o surgimento dos sintomas) e faringite.

  • Sintomas posteriores incluem dispneia (se desenvolve 8 a 12 dias após o surgimento dos sintomas), diarreia aquosa (ocorre em 20% a 25% dos casos na segunda semana), dor torácica e pleurisia.[4][24]

Outros sintomas menos comuns incluem náuseas e vômitos, dor abdominal, rinorreia, artralgia, produção de escarro, tontura e convulsão.

A resposta febril típica pode ser ausente em pacientes idosos, que podem apresentar sintomas inespecíficos, como mal-estar, perda do apetite ou delirium ou até mesmo um episódio de queda com uma fratura associada.[4] Bebês e crianças apresentam sintomas mais brandos e rinorreia associada em 50% dos casos.

Exame físico

No exame físico, o paciente pode estar febril com uma temperatura ≥38 °C (100.4 °F) com calafrios, dispneia, taquipneia, taquicardia e cianose.[4] A ausculta torácica pode revelar estertores inspiratórios, chiados e/ou sopro tubário.

Achados menos comuns em casos atípicos incluem estado mental alterado, confusão e delirium.

Investigações iniciais

A avaliação de primeira linha de um paciente com suspeita de SARS deve incluir exames laboratoriais de rotina, culturas e radiografia torácica, com oximetria de pulso e medição da gasometria arterial necessárias em pacientes com dificuldade respiratória e cianose.

Exames de sangue

  • Hemograma completo: leucopenia é comum, com linfopenia relatada em 98% dos pacientes no início da doença.[3] A linfopenia se deve a celularidades reduzidas de CD4 e CD8. A trombocitopenia é encontrada na presença de coagulação intravascular disseminada.

  • Testes de função hepática (TFHs): foi relatada leve elevação de aspartato transaminase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) em 23% a 50% dos pacientes com SARS, embora esse resultado mostre uma baixa especificidade para o diagnóstico da doença.[19]

  • Lactato desidrogenase: elevada.

  • Creatina quinase: elevada.

Hemoculturas e culturas de escarro

  • Todos os pacientes com sinais de infecção grave devem receber culturas de sangue e escarro para excluir outras causas de infecção do trato respiratório inferior, como pneumonia adquirida na comunidade, especialmente aqueles sem uma história epidemiológica típica para SARS.

  • As hemoculturas seriam negativas para infecção bacteriana e a cultura de escarro não mostraria crescimento de Streptococcus pneumoniae ou outra bactéria infectante em SARS.

Exames para vírus da gripe (influenza)

  • Coloração para cultura de vírus nasofaríngeo e anticorpo imunofluorescente direto seria negativa para os vírus da gripe (influenza) A e gripe (influenza) B na SARS.

Radiografia torácica com.bmj.content.model.Caption@3af48283[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica de um paciente com síndrome respiratória aguda grave (SARS) mostrando opacidades multifocaisKetai L, et al. J Thorac Imaging. 2006;21:276-283; usada com permissão [Citation ends].

  • Cerca de 20% a 25% dos casos possuem uma radiografia torácica normal na apresentação.[24][25]

  • Examinada para infiltrados unilaterais ou bilaterais nas periferias das zonas inferiores. Os infiltrados se manifestam como consolidação irregular, confluente ou difusa ou sombreamento nodular.

  • Cavitação, linfadenopatia hilar e derrame pleural não são normalmente observados.[26]

  • Pneumomediastino e pneumotórax geralmente ocorrem com ventilação assistida.[27]

Investigações adicionais

Oximetria de pulso

  • Indicada para pacientes com dificuldade respiratória e cianose.

  • Revela uma baixa saturação de oxigênio (SpO2 <90%).

gasometria arterial

  • Realizada quando a SpO2 medida com oximetria de pulso for <90%.

  • Revela baixa pressão parcial de oxigênio.

Coagulograma

  • Indicado em pacientes com sangramento espontâneo.

  • Revela tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) prolongado e dímeros D elevados.

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR)

  • A imagem do tórax com TCAR deve ser realizada nos pacientes com radiografia torácica normal na apresentação e uma alta suspeita de SARS para a detecção de opacidades pulmonares.

  • Revela opacidades em vidro fosco com espessamento interlobular septal e, em alguns casos, condensação subpleural.

  • Anormal em 67% dos pacientes com radiografia torácica inicialmente normal.[28]

Teste viral específico

Reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR)

  • A detecção de ácido ribonucleico (RNA) específico para SARS-CoV diretamente usando um ensaio RT-PCR é a base do diagnóstico de laboratório e deve ser solicitada em todos os casos suspeitos imediatamente.

  • Para um diagnóstico positivo baseado em teste da reação em cadeia da polimerase, o paciente deve ter 2 espécimes clínicos positivos de diferentes locais anatômicos ou espécimes positivos do mesmo local em 2 ocasiões separadas.[29]

  • Múltiplas fontes de espécimes devem ser obtidas. Durante a primeira semana, espécimes de soro/plasma, nasofaríngeos e orofaríngeos devem ser examinados e depois os espécimes de fezes, nasofaríngeos e orofaríngeos devem ter amostras coletadas.

  • Amostras preferenciais são espécimes do trato respiratório (aspirado nasofaríngeo ou swab da garganta) obtidos em um meio de transporte viral. Espécimes de fezes ou amostras de sangue total em ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) também são apropriados.

  • Espécimes nasofaríngeos, que geralmente são negativos durante a primeira semana de infecção, têm as taxas de positividade mais altas na segunda semana da doença, atingindo a intensidade máxima aproximadamente no 10º dia.

  • As taxas de positividade na urina, no aspirado nasofaríngeo e nos espécimes de fezes foram relatadas como sendo de 42%, 68% e 97%, respectivamente, no 14º dia da doença.[11]

  • A sensibilidade desses exames, que é altamente dependente do tipo de espécime e aumenta quanto mais tarde o tempo da coleta após o surgimento dos sintomas, varia de 83.3% a 100%. As especificidades variam de 94% a 100%.[30]

  • Espécimes fecais e respiratórios têm maior rendimento (entre 80% e 90%) após 10 a 14 dias da evolução da doença.[31]

  • Métodos aperfeiçoados de coleta de espécime e ensaios de RT-PCR em tempo real melhoraram a sensibilidade dos testes durante os primeiros dias da doença.[32]

  • Medição quantitativa de RNA do SARS-CoV no sangue com a técnica de RT-PCR em tempo real tem uma taxa de detecção de 80% logo no dia 1 da doença, com uma queda subsequente para 45% no dia 14.[32]

Teste sorológico para anticorpos específicos para SARS-CoV

  • Testado usando um ensaio de anticorpo imunofluorescente (ensaio de imunofluorescência) ou ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA).

  • Útil para vigilância epidemiológica e diagnóstico retrospectivo.

  • Os espécimes séricos devem ser coletados quando há a primeira suspeita de diagnóstico e posteriormente, se indicado.

  • A soroconversão geralmente ocorre 1 a 4 semanas (>90% após o 28º dia) após o surgimento dos sintomas, com uma resposta dos anticorpos (aumento de 4 vezes dos anticorpos de SARS-CoV) ocasionalmente detectada durante a primeira semana da doença, possivelmente detectada no final da segunda semana da doença, mas normalmente não detectada antes de 28 dias com a doença.[29][33]

Cultura viral

  • Não é recomendada para detecção de rotina.[29]

  • Não apresenta a sensibilidade de RT-PCR.

  • Dado o risco potencial de transmissão, o crescimento do vírus SARS-CoV deve estar restrito aos laboratórios com nível III (ou IV) de biossegurança.[33]

Imunoensaio rápido com swab para detecção de SARS-CoV

  • Um novo teste diagnóstico.

  • A principal característica deste simples imunoensaio diagnóstico com swab é sua capacidade de detectar a presença de antígenos SARS-CoV (proteína de nucleocapsídeo) 45 a 60 minutos após a disponibilidade das amostras de fluido corporal.[34]

Anticorpos monoclonais

  • Um novo teste diagnóstico.

  • Cinco anticorpos monoclonais contra a proteína de nucleocapsídeo recombinante do SARS-CoV foram desenvolvidos pela tecnologia de hibridomas.

  • Candidatos potencialmente ideais para o desenvolvimento de ensaios diagnósticos iniciais e sensíveis para SARS-CoV.[35]


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