Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
Opções primárias
lisinopril: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal
ou
ramipril: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal
ou
enalapril: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal
ou
perindopril: 2 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal
ou
trandolapril: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal
ou
captopril: 12.5 a 25 mg por via oral duas a três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal
ou
losartana: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia
ou
irbesartana: 75 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
ou
telmisartana: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia
ou
eprosartana: 300 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia
O Joint National Committee 8 de 2014 redefiniu a meta pretendida de pressão arterial (PA) para pacientes com DRC como <140/90 mmHg, dadas as evidências de ensaios clínicos de que ela está associada ao menor risco de desfechos cardiovasculares e mortalidade.[67] No entanto, as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 recomendam que os adultos com hipertensão e DRC sejam tratados com uma meta de PA abaixo de 130/80 mmHg.[68] As diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomendam uma meta de PA ≤130/80 mmHg, se a excreção urinária de albumina for ≥30 mg/24 horas em pacientes com e sem diabetes.[71]
Ensaios clínicos da doença renal diabética e não diabética têm demonstrado que inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II são agentes de primeira linha para controlar a pressão arterial e reduzir a proteinúria nessa população.
As evidências para o uso de inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II em combinação para DRC são controversas. Apesar de as evidências clínicas atuais não darem suporte ao uso de rotina de inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II em combinação para o tratamento de DRC, eles às vezes são administrados para pacientes com síndromes nefróticas e glomerulonefrite para reduzir a proteinúria.[76]
Ambas as classes de medicamentos podem estar associadas à hipercalemia e à lesão renal aguda, mais comumente em idosos, naqueles com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) <30 mL/minuto/1.73 m², e com uso de agentes de ação mais prolongada. Essas complicações geralmente são reversíveis com a descontinuação do medicamento e tratamento adequado.
As doses devem ser baixas inicialmente e ajustadas gradualmente de acordo com a resposta clínica.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia
ou
pravastatina: 40 mg por via oral uma vez ao dia
ou
rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia
ou
atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia
Demonstrou-se que a terapia com estatina tem efeitos cardioprotetores em pacientes com DRC.[78][79][80][81] Nos pacientes não submetidos à terapia com diálise, o uso de estatinas em uma grande metanálise resultou na redução da mortalidade por todas as causas em 21% (risco relativo [RR] 0.79, intervalo de confiança [IC] de 95% 0.69 a 0.91) e da mortalidade cardiovascular em 23% (RR 0.77, IC de 95% 0.69 a 0.87).[82]
As metas de tratamento de colesterol total e lipoproteína de baixa densidade para pacientes com DRC não foram bem estabelecidas em ensaios clínicos. Desta forma, as diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomendam que pacientes com DRC com idade ≥50 anos ou com alto risco de mortalidade cardiovascular, que não estão em diálise devem ser tratados com estatina sem a necessidade de acompanhamento de rotina para verificação dos valores lipídicos, ou mudar os esquemas de dose do medicamento com base em alvos definidos (ou seja, uma abordagem "tratar e esquecer").[49]
A terapia com estatina foi associada com disfunção hepática e miopatia e deve ser monitorada em pacientes com DRC.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
clortalidona: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia
ou
hidroclorotiazida: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia
ou
atenolol: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 25-50 mg/dia
ou
metoprolol: 25 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia
ou
nifedipino: 30-60 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia (120 mg/dia para algumas marcas)
ou
anlodipino: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
ou
felodipino: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
espironolactona: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia administrados em 2-4 doses fracionadas
Opções secundárias
hidralazina: 10 mg por via oral três a quatro vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
ou
minoxidil: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia
ou
clonidina: 0.1 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 0.6 mg/dia
Outras classes de agentes anti-hipertensivos (por exemplo, diuréticos tiazídicos ou similares, betabloqueadores, etc.) deverão ser adicionadas quando a pressão arterial desejada não for alcançada com o uso de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II. O uso de alisquireno não é recomendado em combinação com inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em pacientes com diabetes, as metas glicêmicas devem ser individualizadas. Para muitos pacientes, a meta de HbA1c <7% é adequada. No entanto, HbA1c de 7.0% a 7.9% pode ser mais apropriado em alguns pacientes, como aqueles com idade avançada, expectativa de vida limitada, doença cardiovascular conhecida, alto risco de hipoglicemia grave ou dificuldade em atingir metas mais baixas de HbA1c, apesar do uso de diversos medicamentos anti-hiperglicêmicos e insulina.[52] Em pacientes com diabetes e DRC, há um risco de hipoglicemia em razão do clearance renal comprometido de medicamentos como insulina (dois terços da insulina são degradados pelo rim) ou sulfonilureias, e devido à gliconeogênese renal comprometida.
Pacientes com diabetes do tipo 1 requerem tratamento com insulina independentemente de estarem em diálise ou não.
Alguns medicamentos anti-hiperglicêmicos específicos usados por pacientes com diabetes do tipo 2 reduzem consideravelmente a mortalidade por todas as causas ou cardiovascular, ou eventos cardiovasculares importantes ou complicações renais em alguns subgrupos de pacientes e podem ser considerados independente das metas de HbA1c.[53][54][55] Entre os medicamentos anti-hiperglicêmicos que reduzem a mortalidade cardiovascular em alguns subgrupos de pacientes estão a metformina, inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (empagliflozina, canagliflozina) e agonistas do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) (liraglutida).[56][57][54][58]
Há evidências de que o uso de inibidores da SGLT2 previne desfechos renais importantes (por exemplo, diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) em indivíduos com diabetes do tipo 2.[59] Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), junto com a redução da hiperglicemia, apresentam benefícios renais por meio de efeitos na reabsorção da glicose tubular renal, no peso, na pressão arterial (PA), nas pressões intraglomerulares, na albuminúria e na perda lenta da taxa de filtração glomerular (TFG).[60][61] O uso de inibidores de SGLT2 geralmente não é recomendado em pacientes com uma TFGe <45 mL/min/1.73 m² (<60 mL/min/1.73 m² para ertugliflozina); no entanto, o estudo CREDENCE incluiu pacientes com TFGe de 30 a 90 mL/min/1.73 m² e demonstrou uma diminuição do risco de insuficiência renal e eventos cardiovasculares.[62] O uso de inibidores de SGLT2 é contraindicado em pacientes com uma TFGe de <30 mL/min/1.73 m², incluindo pacientes com doença renal em estágio terminal que estão em diálise.
Como uma classe de medicamentos, os agonistas de GLP-1 tem efeitos benéficos sobre os desfechos cardiovasculares, renais e a mortalidade em pacientes com diabetes do tipo 2.[63] A experiência com agonistas de GLP-1 em pacientes com disfunção renal é limitada; portanto, esses agentes devem ser usados com cautela.[64] A liraglutida, albiglutida, dulaglutida e semaglutida não são excretados pelos rins e são os agentes preferidos nesta classe.
Estudos relatam que os inibidores de dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) são protetores renais, mas não apresentam benefício cardiovascular.[65][66] Alguns inibidores de DPP-4 requerem um ajuste de dose com comprometimento renal.
Opções primárias
diltiazem: 120 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia
ou
verapamil: 120 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia
Inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II são o melhor tratamento para pacientes com DRC.
Se esses medicamentos precisarem ser descontinuados devido a efeitos adversos como tosse, angioedema, declínio hemodinâmico na função renal e/ou hipercalemia, os bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos têm demonstrado ter mais efeitos de diminuição proteinúrica que outros agentes anti-hipertensivos.[111]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia
ou
pravastatina: 40 mg por via oral uma vez ao dia
ou
rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia
ou
atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia
Demonstrou-se que a terapia com estatina tem efeitos cardioprotetores em pacientes com DRC.[78][79][80][81] Nos pacientes não submetidos à terapia com diálise, o uso de estatinas em uma grande metanálise resultou na redução da mortalidade por todas as causas em 21% (risco relativo [RR] 0.79, intervalo de confiança [IC] de 95% 0.69 a 0.91) e da mortalidade cardiovascular em 23% (RR 0.77, IC de 95% 0.69 a 0.87).[82]
As metas de tratamento de colesterol total e lipoproteína de baixa densidade para pacientes com DRC não foram bem estabelecidas em ensaios clínicos. Desta forma, as diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomendam que pacientes com DRC que não estão em diálise devem ser tratados com estatina sem a necessidade de acompanhamento de rotina para verificação dos valores lipídicos, ou mudar os esquemas de dose do medicamento com base em alvos definidos (ou seja, uma abordagem "tratar e esquecer").[49]
A terapia com estatina foi associada com disfunção hepática e miopatia e deve ser monitorada em pacientes com DRC.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
clortalidona: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia
ou
hidroclorotiazida: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia
ou
atenolol: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 25-50 mg/dia
ou
metoprolol: 25 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia
ou
nifedipino: 30-60 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia (120 mg/dia para algumas marcas)
ou
anlodipino: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
ou
felodipino: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
espironolactona: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia administrados em 2-4 doses fracionadas
ou
alisquireno: 150 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
Opções secundárias
hidralazina: 10 mg por via oral três a quatro vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
ou
minoxidil: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia
ou
clonidina: 0.1 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 0.6 mg/dia
Outras classes de agentes anti-hipertensivos (por exemplo, diuréticos tiazídicos ou similares, betabloqueadores, etc.) deverão ser adicionadas quando a pressão arterial desejada não for alcançada com o uso de um bloqueador de canais de cálcio não di-hidropiridínicos.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em pacientes com diabetes, as metas glicêmicas devem ser individualizadas. Para muitos pacientes, a meta de HbA1c <7% é adequada. No entanto, HbA1c de 7.0% a 7.9% pode ser mais apropriado em alguns pacientes, como aqueles com idade avançada, expectativa de vida limitada, doença cardiovascular conhecida, alto risco de hipoglicemia grave ou dificuldade em atingir metas mais baixas de HbA1c, apesar do uso de diversos medicamentos anti-hiperglicêmicos e insulina.[52]
Em pacientes com diabetes e DRC, há um risco de hipoglicemia em razão do clearance renal comprometido de medicamentos como insulina (dois terços da insulina são degradados pelo rim) ou sulfonilureias, e devido à gliconeogênese renal comprometida.
Pacientes com diabetes do tipo 1 requerem tratamento com insulina independentemente de estarem em diálise ou não.
Alguns medicamentos anti-hiperglicêmicos específicos usados por pacientes reduzem consideravelmente a mortalidade por todas as causas ou cardiovascular, ou eventos cardiovasculares importantes ou complicações renais em alguns subgrupos de pacientes e podem ser considerados independente das metas de HbA1c.[53][54][55] Entre os medicamentos anti-hiperglicêmicos que reduzem a mortalidade cardiovascular em alguns subgrupos de pacientes estão a metformina, inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (empagliflozina, canagliflozina) e agonistas do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) (liraglutida).[56][57][54][58]
Há evidências de que o uso de inibidores da SGLT2 previne desfechos renais importantes (por exemplo, diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) em indivíduos com diabetes do tipo 2.[59] Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), junto com a redução da hiperglicemia, apresentam benefícios renais por meio de efeitos na reabsorção da glicose tubular renal, no peso, na pressão arterial, nas pressões intraglomerulares, na albuminúria e na perda lenta da taxa de filtração glomerular (TFG).[60][61] O uso de inibidores de SGLT2 geralmente não é recomendado em pacientes com uma TFGe <45 mL/min/1.73 m² (<60 mL/min/1.73 m² para ertugliflozina); no entanto, o estudo CREDENCE incluiu pacientes com TFGe de 30 a 90 mL/min/1.73 m² e demonstrou uma diminuição do risco de insuficiência renal e eventos cardiovasculares.[62] O uso de inibidores de SGLT2 é contraindicado em pacientes com uma TFGe de <30 mL/min/1.73 m², incluindo pacientes com doença renal em estágio terminal que estão em diálise.
Como uma classe de medicamentos, os agonistas de GLP-1 tem efeitos benéficos sobre os desfechos cardiovasculares, renais e a mortalidade em pacientes com diabetes do tipo 2.[63] A experiência com agonistas de GLP-1 em pacientes com disfunção renal é limitada; portanto, esses agentes devem ser usados com cautela.[64] A liraglutida, albiglutida, dulaglutida e semaglutida não são excretados pelos rins e são os agentes preferidos nesta classe.
Estudos relatam que os inibidores de dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) são protetores renais, mas não apresentam benefício cardiovascular.[65][66] Alguns inibidores de DPP-4 requerem um ajuste de dose com comprometimento renal.
Opções primárias
lisinopril: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal
ou
ramipril: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal
ou
enalapril: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal
ou
perindopril: 2 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal
ou
trandolapril: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal
ou
captopril: 12.5 a 25 mg por via oral duas a três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal
ou
losartana: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia
ou
irbesartana: 75 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
ou
telmisartana: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia
ou
eprosartana: 300 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia
O Joint National Committee 8 redefiniu a meta pretendida de pressão arterial (PA) para pacientes com DRC como <140/90 mmHg, dadas as evidências de ensaios clínicos de que ela está associada ao menor risco de desfechos cardiovasculares e mortalidade.[67] No entanto, as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 recomendam que os adultos com hipertensão e DRC sejam tratados com uma meta de PA abaixo de 130/80 mmHg.[68] As diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomendam uma meta de PA ≤130/80 mmHg, se a excreção urinária de albumina for ≥30 mg/24 horas em pacientes com e sem diabetes.[71]
Ensaios clínicos da doença renal diabética e não diabética têm demonstrado que inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II são agentes de primeira linha para controlar a pressão arterial e reduzir a proteinúria nessa população.
As evidências para o uso de inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II em combinação para DRC são controversas. Apesar de as evidências clínicas atuais não darem suporte ao uso de rotina de inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II em combinação para o tratamento de DRC, eles às vezes são administrados para pacientes com síndromes nefróticas e glomerulonefrite para reduzir a proteinúria.[76]
Ambas as classes de medicamentos podem estar associadas à hipercalemia e à insuficiência renal aguda, mais comumente em idosos, naqueles com TFG estimada <30 mL/minuto/1.73 m², e com uso de agentes de ação mais prolongada. Essas complicações geralmente são reversíveis com a descontinuação do medicamento e tratamento adequado.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia
ou
pravastatina: 40 mg por via oral uma vez ao dia
ou
rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia
ou
atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
ezetimiba/sinvastatina: 10 mg (ezetimiba)/20 mg (sinvastatina) por via oral uma vez ao dia
Demonstrou-se que a terapia com estatina tem efeitos cardioprotetores em pacientes com DRC.[78][79][80][81] Nos pacientes não submetidos à terapia com diálise, o uso de estatinas em uma grande metanálise resultou na redução da mortalidade por todas as causas em 21% (risco relativo [RR] 0.79, intervalo de confiança [IC] de 95% 0.69 a 0.91) e da mortalidade cardiovascular em 23% (RR 0.77, IC de 95% 0.69 a 0.87).[82]
As metas de tratamento de colesterol total e lipoproteína de baixa densidade para pacientes com DRC não foram bem estabelecidas em ensaios clínicos. Desta forma, as diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomendam que pacientes com DRC em categoria de TFG G3 ou G4 que não estão em diálise devem ser tratados com estatina sem a necessidade de acompanhamento de rotina para verificação dos valores lipídicos, ou mudar os esquemas de dose do medicamento com base em alvos definidos (ou seja, uma abordagem "tratar e esquecer").[49] Para pacientes com idade ≥50 anos com DRC em categoria G3 ou G4, a ezetimiba pode ser adicionada à sinvastatina.[50]
A terapia com estatina foi associada com disfunção hepática e miopatia e deve ser monitorada em pacientes com DRC.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
clortalidona: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia
ou
hidroclorotiazida: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia
ou
atenolol: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 25-50 mg/dia
ou
metoprolol: 25 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia
ou
nifedipino: 30-60 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia (120 mg/dia para algumas marcas)
ou
anlodipino: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
ou
felodipino: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
espironolactona: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia administrados em 2-4 doses fracionadas
Opções secundárias
hidralazina: 10 mg por via oral três a quatro vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
ou
minoxidil: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia
ou
clonidina: 0.1 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 0.6 mg/dia
Outras classes de agentes anti-hipertensivos (por exemplo, diuréticos tiazídicos ou similares, betabloqueadores, etc.) deverão ser adicionadas quando a pressão arterial desejada não for alcançada com o uso de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II. O uso de alisquireno não é recomendado em combinação com inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em pacientes com diabetes, as metas glicêmicas devem ser individualizadas. Para muitos pacientes, a meta de HbA1c <7% é adequada. No entanto, HbA1c de 7.0% a 7.9% pode ser mais apropriado em alguns pacientes, como aqueles com idade avançada, expectativa de vida limitada, doença cardiovascular conhecida, alto risco de hipoglicemia grave ou dificuldade em atingir metas mais baixas de HbA1c, apesar do uso de diversos medicamentos anti-hiperglicêmicos e insulina.[52] Em pacientes com diabetes e DRC, há um risco de hipoglicemia em razão do clearance renal comprometido de medicamentos como insulina (dois terços da insulina são degradados pelo rim) ou sulfonilureias, e devido à gliconeogênese renal comprometida.
Pacientes com diabetes do tipo 1 requerem tratamento com insulina independentemente de estarem em diálise ou não.
Alguns medicamentos anti-hiperglicêmicos específicos reduzem consideravelmente a mortalidade por todas as causas ou cardiovascular, ou eventos cardiovasculares importantes ou complicações renais em alguns subgrupos de pacientes e podem ser considerados independente das metas de HbA1c.[53][54][55] Entre os medicamentos anti-hiperglicêmicos que reduzem a mortalidade cardiovascular em alguns subgrupos de pacientes estão a metformina, inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (empagliflozina, canagliflozina) e agonistas do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) (liraglutida).[56][57][54][58]
Há evidências de que o uso de inibidores da SGLT2 previne desfechos renais importantes (por exemplo, diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) em indivíduos com diabetes do tipo 2.[59] Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), junto com a redução da hiperglicemia, apresentam benefícios renais por meio de efeitos na reabsorção da glicose tubular renal, no peso, na pressão arterial, nas pressões intraglomerulares, na albuminúria e na perda lenta da taxa de filtração glomerular (TFG).[60][61] O uso de inibidores de SGLT2 geralmente não é recomendado em pacientes com uma TFGe <45 mL/min/1.73 m² (<60 mL/min/1.73 m² para ertugliflozina); no entanto, o estudo CREDENCE incluiu pacientes com TFGe de 30 a 90 mL/min/1.73 m² e demonstrou uma diminuição do risco de insuficiência renal e eventos cardiovasculares.[62] O uso de inibidores de SGLT2 é contraindicado em pacientes com uma TFGe de <30 mL/min/1.73 m², incluindo pacientes com doença renal em estágio terminal que estão em diálise.
Como uma classe de medicamentos, os agonistas de GLP-1 tem efeitos benéficos sobre os desfechos cardiovasculares, renais e a mortalidade em pacientes com diabetes do tipo 2.[63] A experiência com agonistas de GLP-1 em pacientes com disfunção renal é limitada; portanto, esses agentes devem ser usados com cautela.[64] A liraglutida, albiglutida, dulaglutida e semaglutida não são excretados pelos rins e são os agentes preferidos nesta classe. Estudos relatam que os inibidores de dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) são protetores renais, mas não apresentam benefício cardiovascular.[65][66] Alguns inibidores de DPP-4 requerem um ajuste de dose com comprometimento renal.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes precisam ser orientados sobre a terapia renal substitutiva, como hemodiálise, diálise peritoneal e transplante de rim. A preferência do paciente, o suporte da família, comorbidades clínicas subjacentes e proximidade a uma unidade de diálise devem ser discutidos ao escolher uma modalidade ou consideração para cuidados paliativos. Todos os pacientes devem ser submetidos à orientação de DRC para a modalidade de escolha.[86]
Os pacientes devem ser encaminhados para cirurgia para acesso à diálise e/ou avaliados para transplante de rim, com base na preferência do paciente pela modalidade de substituição renal na categoria de TFG G4.
Todos os pacientes que realizam hemodiálise devem ser orientados sobre a preservação da veia com limitação da punção venosa e do acesso intravenoso no braço do acesso.[101]
Indica-se o transplante de rim uma vez que a TFG estimada esteja <20 mL/minuto e o paciente tenha sido avaliado e submetido aos exames necessários por uma equipe de transplante.
Opções primárias
diltiazem: 120 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia
ou
verapamil: 120 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia
Inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II são o melhor tratamento para pacientes com DRC.
Se esses medicamentos precisarem ser descontinuados devido a efeitos adversos como tosse, angioedema, declínio hemodinâmico na função renal e/ou hipercalemia, os bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos têm demonstrado ter mais efeitos de diminuição proteinúrica que outros agentes anti-hipertensivos.[111]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia
ou
pravastatina: 40 mg por via oral uma vez ao dia
ou
rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia
ou
atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
ezetimiba/sinvastatina: 10 mg (ezetimiba)/20 mg (sinvastatina) por via oral uma vez ao dia
Demonstrou-se que a terapia com estatina tem efeitos cardioprotetores em pacientes com DRC.[78][79][80][81] Nos pacientes não submetidos à terapia com diálise, o uso de estatinas em uma grande metanálise resultou na redução da mortalidade por todas as causas em 21% (risco relativo [RR] 0.79, intervalo de confiança [IC] de 95% 0.69 a 0.91) e da mortalidade cardiovascular em 23% (RR 0.77, IC de 95% 0.69 a 0.87).[82]
As metas de tratamento de colesterol total e lipoproteína de baixa densidade para pacientes com DRC não foram bem estabelecidas em ensaios clínicos. Desta forma, as diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomendam que pacientes com DRC em categoria de TFG G3 ou G4 que não estão em diálise devem ser tratados com estatina sem a necessidade de acompanhamento de rotina para verificação dos valores lipídicos, ou mudar os esquemas de dose do medicamento com base em alvos definidos (ou seja, uma abordagem "tratar e esquecer").[49] Para pacientes com idade ≥50 anos com DRC em categoria de TFG G3 ou G4, a ezetimiba pode ser adicionada à sinvastatina.[50]
A terapia com estatina foi associada com disfunção hepática e miopatia e deve ser monitorada em pacientes com DRC.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
clortalidona: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia
ou
hidroclorotiazida: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia
ou
atenolol: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 25-50 mg/dia
ou
metoprolol: 25 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia
ou
nifedipino: 30-60 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia (120 mg/dia para algumas marcas)
ou
anlodipino: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
ou
felodipino: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
ou
espironolactona: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia administrados em 2-4 doses fracionadas
ou
alisquireno: 150 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
Opções secundárias
hidralazina: 10 mg por via oral três a quatro vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia
ou
minoxidil: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia
ou
clonidina: 0.1 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 0.6 mg/dia
Outras classes de agentes anti-hipertensivos (por exemplo, diuréticos tiazídicos ou similares, betabloqueadores, etc.) deverão ser adicionadas quando a pressão arterial desejada não for alcançada com o uso de um bloqueador de canais de cálcio não di-hidropiridínicos.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em pacientes com diabetes, as metas glicêmicas devem ser individualizadas. Para muitos pacientes, a meta de HbA1c <7% é adequada. No entanto, HbA1c de 7.0% a 7.9% pode ser mais apropriado em alguns pacientes, como aqueles com idade avançada, expectativa de vida limitada, doença cardiovascular conhecida, alto risco de hipoglicemia grave ou dificuldade em atingir metas mais baixas de HbA1c, apesar do uso de diversos medicamentos anti-hiperglicêmicos e insulina.[52] Em pacientes com diabetes e DRC, há um risco de hipoglicemia em razão do clearance renal comprometido de medicamentos como insulina (dois terços da insulina são degradados pelo rim) ou sulfonilureias, e devido à gliconeogênese renal comprometida.
Pacientes com diabetes do tipo 1 requerem tratamento com insulina independentemente de estarem em diálise ou não.
Alguns medicamentos anti-hiperglicêmicos específicos reduzem consideravelmente a mortalidade por todas as causas ou cardiovascular, ou eventos cardiovasculares importantes ou complicações renais em alguns subgrupos de pacientes e podem ser considerados independente das metas de HbA1c.[53][54][55] Entre os medicamentos anti-hiperglicêmicos que reduzem a mortalidade cardiovascular em alguns subgrupos de pacientes estão a metformina, inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (empagliflozina, canagliflozina) e agonistas do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) (liraglutida).[56][57][54][58]
Há evidências de que o uso de inibidores da SGLT2 previne desfechos renais importantes (por exemplo, diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) em indivíduos com diabetes do tipo 2.[59] Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), junto com a redução da hiperglicemia, apresentam benefícios renais por meio de efeitos na reabsorção da glicose tubular renal, no peso, na pressão arterial, nas pressões intraglomerulares, na albuminúria e na perda lenta da taxa de filtração glomerular (TFG).[60][61] O uso de inibidores de SGLT2 geralmente não é recomendado em pacientes com uma TFG estimada (TFGe) <45 mL/min/1.73 m² (<60 mL/min/1.73 m² para ertugliflozina); no entanto, o estudo CREDENCE incluiu pacientes com TFGe de 30 a 90 mL/min/1.73 m² e demonstrou uma diminuição do risco de insuficiência renal e eventos cardiovasculares.[62] O uso de inibidores de SGLT2 é contraindicado em pacientes com uma TFGe de <30 mL/min/1.73 m², incluindo pacientes com doença renal em estágio terminal que estão em diálise.
Como uma classe de medicamentos, os agonistas de GLP-1 tem efeitos benéficos sobre os desfechos cardiovasculares, renais e a mortalidade em pacientes com diabetes do tipo 2.[63] A experiência com agonistas de GLP-1 em pacientes com disfunção renal é limitada; portanto, esses agentes devem ser usados com cautela.[64] A liraglutida, albiglutida, dulaglutida e semaglutida não são excretados pelos rins e são os agentes preferidos nesta classe.
Estudos relatam que os inibidores de dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) são protetores renais, mas não apresentam benefício cardiovascular.[65][66] Alguns inibidores de DPP-4 requerem um ajuste de dose com comprometimento renal.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes precisam ser orientados sobre a terapia renal substitutiva, como hemodiálise, diálise peritoneal e transplante de rim. A preferência do paciente, o suporte da família, comorbidades clínicas subjacentes e proximidade a uma unidade de diálise devem ser discutidos ao escolher uma modalidade ou consideração para cuidados paliativos. Todos os pacientes devem ser submetidos à orientação de DRC para a modalidade de escolha.[86]
Os pacientes devem ser encaminhados para cirurgia para acesso à diálise e/ou avaliados para transplante de rim, com base na preferência do paciente pela modalidade de substituição renal na categoria de TFG G4.
Todos os pacientes que realizam hemodiálise devem ser orientados sobre a preservação da veia com limitação da punção venosa e do acesso intravenoso no braço do acesso.[101]
Indica-se o transplante de rim uma vez que a TFG estimada esteja <20 mL/minuto e o paciente tenha sido avaliado e submetido aos exames necessários por uma equipe de transplante.
com anemia
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
alfaepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
alfadarbepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Quando o paciente atinge a categoria G3a/G3b de TFG, recomenda-se a identificação de comorbidades como anemia e o tratamento é iniciado, se necessário. O tratamento da anemia com o uso de agentes estimuladores da eritropoetina é recomendado para pacientes com DRC após outras causas de anemia, como ferro, vitamina B12, folato ou sangramento terem sido excluídas.
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Em virtude da possibilidade de um aumento do risco de AVC em pacientes recebendo agentes estimuladores de eritropoetina, a discussão entre o paciente e o médico deve ocorrer antes do início do tratamento.[90][92][93][94]
Os agentes estimuladores da eritropoetina são iniciados quando a hemoglobina (Hb) diminui para <10 g/dL e o paciente tem sinais e sintomas de anemia.
A Hb alvo para pacientes com DRC em terapia com eritropoetina é de 10 a 11 g/dL, pois a normalização da Hb resultou em aumento do risco de morte e doença cardiovascular nessa população.[88][89]
A peginesatida foi retirada do mercado no início de 2013 devido a relatos pós-comercialização de reações de hipersensibilidade grave e fatal. Portanto, ela não é mais recomendada.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
sulfato ferroso: 60 mg por via oral uma a três vezes ao dia
Maisou
gliconato ferroso: 60 mg por via oral uma a três vezes ao dia
MaisOpções secundárias
complexo de gluconato férrico de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
sacarose de ferro: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
ferromoxitol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Os depósitos de ferro devem ser avaliados em todos os pacientes se for planejada a terapia com eritropoetina. A meta de ferritina para aqueles que não estão em hemodiálise é de >100 nanogramas/mL, e para aqueles que estão, >200 nanogramas/mL. Todos os pacientes devem apresentar uma saturação de transferrina de >20%. A reposição de ferro pode ser feita por via oral ou parenteral.[112][95]
com hiperparatireoidismo secundário
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
sevelâmer: 800-1600 mg por via oral três vezes ao dia, ajustar a dose de acordo com o nível de fosfato sérico
ou
acetato de cálcio: 1334 mg por via oral em cada refeição, ajustar a dose de acordo com o nível de fosfato sérico
ou
carbonato de cálcio: 1-2 g/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas
ou
lantânio: 500-1000 mg por via oral três vezes ao dia, ajustar a dose de acordo com o nível de fosfato sérico
ou
sacarato de hidróxido férrico: 500 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, ajustar de acordo com o nível sérico de fosfato, máximo de 3000 mg/dia
ou
colestilan: 2-3 g por via oral três vezes ao dia inicialmente, ajustar de acordo com o nível sérico de fosfato, máximo de 15 g/dia
Quando o paciente atinge a categoria G3a/G3b de TFG, recomenda-se a identificação de comorbidades como hiperparatireoidismo secundário e o tratamento é iniciado, se necessário. Os níveis de cálcio e fósforo devem ser mantidos na faixa normal com restrição alimentar e/ou medicamentos quelantes de fosfato.
Quelantes de fosfato devem ser iniciados para normalizar os níveis de fósforo se os pacientes forem incapazes de restringir o fósforo na dieta de modo suficiente.[96]
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Quelantes baseados em cálcio devem ser restritos se houver hipercalcemia associada, calcificação arterial, supressão do paratormônio (PTH) ou doença óssea adinâmica.[96]
Devem ser realizados testes de cálcio, fósforo e paratormônio (PTH) a cada 6 a 12 meses para pacientes com TFG categoria G3a/G3b de DRC e hiperparatireoidismo secundário. Em caso de pacientes com TFG categoria G4 da DRC e hiperparatireoidismo secundário, devem-se verificar cálcio e fosfato a cada 3 a 6 meses, e PTH a cada 6 a 12 meses.[96][Evidência C]
Há evidências limitadas de que a restrição alimentar de cálcio e fósforo afeta a osteodistrofia renal.[113]
Há novas evidências que afirmam que o uso de quelantes do fosfato que não são à base de cálcio apresentou uma vantagem de sobrevida sobre os quelantes do fosfato à base de cálcio em pacientes com DRC.[98][96][Evidência B]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
ergocalciferol: a dose depende do nível sérico de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D]; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Recomenda-se descartar a deficiência de 25-OH vitamina D concomitante e prescrever 25, di-hidroxivitamina D se <30 nanogramas/dL.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
calcitriol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
paricalcitol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
doxercalciferol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
O uso de análogos ativos da vitamina D não é recomendado rotineiramente para pacientes com DRC sem diálise, exceto se o hiperparatireoidismo for progressivo ou grave.[96]
O nível ideal de paratormônio é desconhecido atualmente.
com acidose metabólica
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
bicarbonato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Para os pacientes que desenvolvem acidose metabólica, a suplementação com bicarbonato de sódio oral para um nível de bicarbonato sérico desejado de >20 mEq/L tem mostrado diminuir a progressão da DRC e melhorar os parâmetros nutricionais. Bicarbonato de sódio oral é bem tolerado nesse grupo.[102]
A terapia renal substitutiva é iniciada assim que os pacientes alcançarem TFG categoria G5 da doença e/ou apresentarem sinais de uremia como perda de peso, falta de apetite, náuseas, vômitos, acidose, hipercalemia ou sobrecarga hídrica.[1]
Terapia renal substitutiva na forma de diálise destina-se a remover produtos residuais tóxicos do sangue, como ureia, e normalizar os níveis de potássio e bicarbonato sérico, bem como remover líquidos que se acumularão uma vez que os rins falharam.
Todos os pacientes devem ser submetidos à orientação de DRC para a modalidade de escolha.[86]
A diálise peritoneal é realizada em casa e está disponível para todos os pacientes. Um cateter de diálise peritoneal é inserido no abdome e goteja-se fluido da diálise para permitir que resíduos tóxicos e fluidos sejam removidos e drenados do corpo diariamente.
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A diálise peritoneal de ciclagem contínua é realizada com uma máquina à noite diariamente.
A diálise peritoneal ambulatorial contínua é realizada diariamente. Os pacientes trocam manualmente o líquido peritoneal.
Geralmente, a hemodiálise é prescrita em um centro de tratamento 3 vezes por semana por aproximadamente 4 horas cada sessão. A hemodiálise também pode ser realizada em casa, geralmente 4 a 5 dias por semana, de 3 a 4 horas por dia. O sangue do paciente é retirado do corpo através de uma fístula arteriovenosa, um enxerto arteriovenoso ou um cateter de diálise e, em seguida, colocado de volta após atravessar uma membrana e a solução de diálise.
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Outras opções de diálise incluem diálise curta diária e diálise noturna, que estão disponíveis em alguns centros de tratamento.
O transplante de rim confere uma significativa vantagem de sobrevida em relação à manutenção de terapia com diálise, predominantemente em virtude de uma diminuição do risco de morte cardiovascular. Todos os pacientes que fazem terapia com diálise são potencialmente elegíveis para transplante de rim. Um centro de transplante, incluindo um nefrologista e um cirurgião de transplante, determinará a elegibilidade final e o estado do paciente para transplante de rim, após uma história médica e avaliação completas. Os rins podem ser transplantados de doadores falecidos ou vivos.
com hiperparatireoidismo secundário
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
sevelâmer: 800-1600 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com o nível de fosfato sérico
ou
acetato de cálcio: 1334 mg por via oral em cada refeição inicialmente, ajustar a dose de acordo com o nível de fosfato sérico
ou
carbonato de cálcio: 1-2 g/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas
ou
lantânio: 500-1000 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com o nível de fosfato sérico
ou
sacarato de hidróxido férrico: 500 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, ajustar de acordo com o nível sérico de fosfato, máximo de 3000 mg/dia
Em caso de pacientes com TFG categoria G5 de DRC em diálise, devem ser controlados o cálcio, o fósforo e o paratormônio (PTH) intacto com agentes quelantes do fosfato, calcimiméticos, análogos ativos da vitamina D ou uma combinação dessas terapias, com base em avaliações laboratoriais.
Quelantes de fosfato como cálcio, lantânio e sevelâmer devem ser iniciados para normalizar os níveis de fósforo se os pacientes forem incapazes de restringir o fósforo na dieta de modo suficiente.[96]
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Quelantes de fosfato baseados em cálcio devem ser restritos se houver hipercalcemia, calcificação arterial, supressão de PTH ou doença óssea adinâmica associadas.[96]
Aumentar a remoção dialítica do fosfato pode ser necessário em casos de hiperfosfatemia persistente.
Testes de cálcio e fósforo devem ser realizados a cada 1 a 3 meses e de PTH a cada 3 a 6 meses para pacientes com TFG categoria G5 da DRC e hiperparatireoidismo secundário.[96][Evidência C]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
cloridrato de cinacalcete: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose de acordo com nível sérico de PTH, máximo de 180 mg/dia
--E/OU--
calcitriol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
paricalcitol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
doxercalciferol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Opções secundárias
Cloridrato de etelcalcetida: adultos: 5 mg por via intravenosa três vezes por semana no final do tratamento de hemodiálise, ajustar a dose de acordo com o nível de PTH sérico e a resposta corrigida do cálcio sérico; a dose de manutenção varia de 2,5 a 15 mg três vezes por semana
--E/OU--
calcitriol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
paricalcitol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
doxercalciferol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Para aqueles que requerem terapia de redução do paratormônio (PTH), deve-se administrar calcimiméticos (p. ex., cinacalcete, etelcalcetide), análogos ativos da vitamina D (p. ex., calcitriol, paricalcitol, doxercalciferol) ou uma combinação de um calcimimético com um análogo ativo da vitamina D.[96]
O etelcalcetide é um calcimimético tipo II de segunda geração que pode ser utilizado quando o tratamento com um calcimimético é indicado, mas o cinacalcete não constitui uma opção adequada. Ele é administrado por via intravenosa (em vez de oralmente como o cinacalcete) e tem uma meia-vida mais longa que o cinacalcete.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
ergocalciferol: a dose depende do nível sérico de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D]; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Recomenda-se descartar a deficiência de 25-OH vitamina D concomitante e prescrever 25, di-hidroxivitamina D se <30 nanogramas/dL.
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