Abordagem

Para atualizações sobre o diagnóstico e o tratamento de condições coexistentes durante a pandemia, consulte nosso tópico "Manejo de condições coexistentes no contexto da COVID-19".

Todas as etiologias da DRC são progressivas. O principal objetivo do tratamento é diminuir a perda progressiva da função renal e evitar a necessidade de terapia renal substitutiva ou transplante de rim. O fator mais importante no tratamento é identificar pacientes no início da evolução da doença e classificar o estágio da DRC (categoria de TFG G1-G5) para que possa ocorrer modificação dos fatores de risco e identificação de comorbidades como anemia e o hiperparatireoidismo secundário seja tratado.

A DRC é dividida em 6 categorias distintas, com base na taxa de filtração glomerular (TFG). A categoria de TFG (G1-G5) possui os mesmos limites de TFG que os estágios 1 a 5 da DRC recomendados anteriormente:[1]

  • G1: TFG >90 mL/minuto/1.73 m², e evidência de dano renal com base no diagnóstico patológico, anormalidades de exames radiográficos ou achados laboratoriais como hematúria e/ou proteinúria

  • G2: TFG de 60 a 89 mL/minuto/1.73 m²

  • G3a: TFG de 45 a 59 mL/minuto/1.73 m²

  • G3b: TFG de 30 a 44 mL/minuto/1.73 m²

  • G4: TFG de 15 a 29 mL/minuto/1.73 m²

  • G5: TFG <15 mL/minuto/1.73 m².

Terapia de primeira linha para TFG categorias G1 a G4

A principal causa de morte para pacientes com DRC é a doença cardiovascular. Portanto, recomenda-se o tratamento de fatores de risco cardiovascular, como otimização do controle glicêmico, otimização da pressão arterial (PA) com um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou um antagonista do receptor de angiotensina II, introduzindo agentes hipolipemiantes (por exemplo, estatinas, ezetimiba) e redução de proteinúria.[49][50][51]

Diabetes

  • As metas glicêmicas devem ser individualizadas. Para muitos pacientes, a meta de HbA1c <7% é adequada. No entanto, HbA1c de 7.0% a 7.9% pode ser mais apropriado em alguns pacientes, como aqueles com idade avançada, expectativa de vida limitada, doença cardiovascular conhecida, alto risco de hipoglicemia grave ou dificuldade em atingir metas mais baixas de HbA1c, apesar do uso de diversos medicamentos anti-hiperglicêmicos e insulina.[52] Em pacientes com diabetes e DRC, há um risco de hipoglicemia em razão do clearance renal comprometido de medicamentos como insulina (dois terços da insulina são degradados pelo rim) ou sulfonilureias, e devido à gliconeogênese renal comprometida.

  • Pacientes com diabetes do tipo 1 requerem tratamento com insulina independentemente de estarem em diálise ou não.

  • Em pacientes com diabetes do tipo 2, alguns medicamentos anti-hiperglicêmicos específicos reduzem consideravelmente a mortalidade por todas as causas ou cardiovascular, ou eventos cardiovasculares importantes ou complicações renais em alguns subgrupos de pacientes e podem ser considerados independente das metas de HbA1c.[53][54][55] Entre os medicamentos anti-hiperglicêmicos que reduzem a mortalidade cardiovascular em alguns subgrupos de pacientes estão a metformina (se a taxa de filtração glomerular estimada [TFGe] for >30 mL/min/1.73 m²), inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (empagliflozina, canagliflozina) e agonistas do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) (liraglutida).[56][57][54][58]

  • Há evidências de que o uso de inibidores da SGLT2 previne desfechos renais importantes (por exemplo, diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) em indivíduos com diabetes do tipo 2.[59] Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), junto com a redução da hiperglicemia, apresentam benefícios renais por meio de efeitos na reabsorção da glicose tubular renal, no peso, na pressão arterial (PA), nas pressões intraglomerulares, na albuminúria e na perda lenta da taxa de filtração glomerular (TFG).[60][61] O uso de inibidores de SGLT2 geralmente não é recomendado em pacientes com uma TFGe <45 mL/min/1.73 m² (<60 mL/min/1.73 m² para ertugliflozina); no entanto, o estudo CREDENCE incluiu pacientes com TFGe de 30 a 90 mL/min/1.73m² e demonstrou uma diminuição do risco de insuficiência renal e eventos cardiovasculares.[62] O uso de inibidores de SGLT2 é contraindicado em pacientes com uma TFGe de <30 mL/min/1.73 m², incluindo pacientes com doença renal em estágio terminal (DRET) que estão em diálise. Como uma classe de medicamentos, os agonistas de GLP-1 tem efeitos benéficos sobre os desfechos cardiovasculares, renais e a mortalidade em pacientes com diabetes do tipo 2.[63]

  • A experiência com agonistas de GLP-1 em pacientes com disfunção renal é limitada; portanto, esses agentes devem ser usados com cautela.[64] A liraglutida, albiglutida, dulaglutida e semaglutida não são excretados pelos rins e são os agentes preferidos nesta classe.

  • Estudos relatam que os inibidores de dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) são protetores renais, mas não apresentam benefício cardiovascular.[65][66] Alguns inibidores de DPP-4 requerem um ajuste de dose com comprometimento renal.

Hipertensão

  • A hipertensão é um dos maiores fatores de risco para a progressão da DRC, independentemente da etiologia. A maioria dos pacientes com DRC precisará de pelo menos dois ou três tipos diferentes de agente anti-hipertensivo para alcançar o controle ideal da pressão arterial (PA).

  • Há um debate constante sobre a PA ideal para pacientes com DRC. O Joint National Committee 8 de 2014 redefiniu a meta de PA para pacientes com DRC como <140/90 mmHg.[67] No entanto, as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 recomendam que os adultos com hipertensão e DRC sejam tratados com uma meta de PA abaixo de 130/80 mmHg.[68] Pode haver benefício no controle rigoroso da pressão arterial para reduzir o risco relativo de morte e protelar o aparecimento de DRET em alguns subgrupos de pacientes com DRC (idade ≥40 anos, índice de massa corporal ≥30 kg/m²).[69][70] As diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam uma meta de PA ≤130/80 mmHg, se a excreção urinária de albumina for ≥30 mg/24 horas em pacientes com e sem diabetes.[71]

  • Uma combinação de agentes anti-hipertensivos deve ser usada para se chegar ao alvo de PA pretendido (exceto pelo fato de que inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II não devem ser combinados no mesmo esquema).

  • Inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II têm mostrado, em inúmeros ensaios clínicos, diminuir a progressão da DRC e adiar a necessidade de terapia renal substitutiva na DRC diabética e não diabética.[72][73][74] Em uma metanálise de pacientes com DRC, o bloqueio do sistema renina-angiotensina com inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II foi associado a uma redução no risco de infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva e desfechos cardiovasculares totais quando comparado ao tratamento com placebo ou braços do estudo controlados com outros agentes anti-hipertensivos.[75] Isso enfatiza a importância desses agentes como terapia de primeira linha no tratamento da DRC.

  • Embora tenha-se acreditado anteriormente que um bloqueio completo do sistema renina-angiotensina com terapia combinada de inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II ou inibidores diretos da renina pudessem adiar a progressão na DRC, os resultados do ensaio clínico não confirmaram benefício algum. No estudo ONTARGET, indivíduos foram submetidos à terapia com telmisartana, ramipril ou terapia combinada, avaliando a eficácia da terapia dupla em desfechos cardíacos e renais.[76] O estudo concluiu que não havia diferença nas mortes de causas cardiovasculares, em infartos do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais ou hospitalizações para insuficiência cardíaca congestiva, nos grupos de tratamento. Além disso, a taxa de desfechos renais definida como a primeira vez para diálise, morte ou duplicação da creatinina sérica foi maior no braço do estudo da combinação em comparação aos braços da terapia sem combinação. Desse modo, não há evidências clínicas no momento que deem suporte ao uso desta combinação na população com DRC e essa terapia não deve ser recomendada devido a aumento do risco de hipercalemia e lesão renal aguda. Apesar de não recomendada para DRC, terapia combinada com inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II é, às vezes, usada para reduzir a proteinúria em pacientes com síndromes nefróticas e glomerulonefrite.

  • Outras classes de agentes anti-hipertensivos (por exemplo, diuréticos tiazídicos ou similares, betabloqueadores, etc.) podem ser combinadas com inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II se a PA alvo não for alcançada com esses agentes de primeira linha.

  • Antes, recomendava-se alisquireno em combinação com inibidores da ECA ou com antagonistas do receptor de angiotensina II; entretanto, em dezembro de 2011, o fabricante recomendou que os médicos não deveriam mais prescrever produtos contendo alisquireno com essas duas classes de medicamentos, com base nos resultados e na subsequente interrupção precoce do estudo clínico ALTITUDE.[77] O estudo clínico avaliou os efeitos do alisquireno em combinação com inibidores da ECA ou com antagonistas do receptor de angiotensina II em pessoas com diabetes do tipo 2 com alto risco de eventos cardiovasculares e renais e encontrou um aumento do risco de acidente vascular cerebral (AVC) não fatal, complicações renais, hipercalemia e hipotensão em pacientes que tomaram o medicamento durante 18 a 24 meses. Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) atualmente recomenda que a combinação de alisquireno com inibidores da ECA ou com antagonistas do receptor de angiotensina II seja contraindicada em pacientes com diabetes, em decorrência do risco de comprometimento renal, hipotensão e hipercalemia. A FDA também recomenda que essa combinação de medicamentos seja evitada em pacientes com comprometimento renal de moderado a grave (ou seja, TFG <60 mL/minuto/1.73 m²).

Dislipidemia

  • A dislipidemia é comum em pacientes com DRC. Apesar de alvos específicos de tratamento para colesterol e lipoproteína de baixa densidade terem sido recomendados para pacientes com DRC, essa abordagem de "tratar até alcançar o alvo" não foi bem estabelecida em ensaios clínicos.

  • Assim, as diretrizes do KDIGO recomendam que pacientes com DRC que não estão em diálise devem iniciar o tratamento com estatina sem a necessidade de acompanhamento de rotina para verificação dos valores lipídicos, ou mudar o esquema de tratamento com base em alvos definidos (ou seja, uma abordagem "tratar e esquecer").[49] Para pacientes com idade ≥50 anos com DRC com TFG categoria G3 ou G4, a ezetimiba pode ser combinada com a estatina sinvastatina.[50]

  • Demonstrou-se que a terapia com estatina tem efeitos cardioprotetores em pacientes com DRC.[78][79][80][81] Nos pacientes não submetidos à terapia com diálise, o uso de estatinas em uma grande metanálise resultou na redução da mortalidade por todas as causas em 21% (risco relativo [RR] 0.79, intervalo de confiança [IC] de 95% 0.69 a 0.91) e da mortalidade cardiovascular em 23% (RR 0.77, IC de 95% 0.69 a 0.87).[82] Foi observado que não havia diferença nos efeitos adversos para usuários de estatina em comparação com aqueles nos braços de placebo. Apesar da evidência prévia de que as estatinas possam ser renoprotetoras por meio de efeitos anti-inflamatórios no rim, o uso de estatinas nesses ensaios reduziu a proteinúria mas, em geral, não melhorou a função renal.

  • Infelizmente, o efeito benéfico do uso de estatina na DRC não foi demonstrado na população que faz diálise. Nas investigações simples e em uma metanálise recente, o uso de estatina em pacientes que fazem diálise não melhorou a mortalidade por todas as causas nem as mortes com relação cardiovascular.[83]

TFG categorias G1 a G4 intolerantes à terapia de primeira linha

Se um paciente não tolera um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II devido aos efeitos adversos, uma alternativa é garantida. Bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos demonstraram ter mais efeitos de diminuição proteinúrica que outros agentes anti-hipertensivos. Ensaios clínicos na DRC diabética e não diabética demonstraram maiores efeitos na diminuição da proteína que outras classes de agentes anti-hipertensivos.[84]

TFG categoria G2

A terapia direcionada pretende continuar modificando os fatores de risco cardiovasculares, mas também avaliar a taxa de perda da função renal para determinar a eventual necessidade de terapia renal substitutiva (ou seja, diálise, transplante).

TFG categoria G3a/G3b

A educação pode desempenhar um papel significativo para retardar a evolução da DRC e pode ajudar o paciente a entender suas opções, caso a DRC evolua.[85][86][87] A maioria das complicações relacionadas à DRC ocorre durante esse estágio de transição (categoria de TFG G3a/G3b). Recomenda-se a identificação de comorbidades como anemia e hiperparatireoidismo secundário e, se necessário, o tratamento é iniciado.

O tratamento da anemia com o uso de agentes estimuladores da eritropoetina é recomendado para pacientes com DRC após outras causas de anemia, como ferro, vitamina B12, folato ou sangramento terem sido excluídas. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Pacientes com DRC frequentemente apresentam deficiência de ferro, e a reposição de ferro deve ser considerada uma meta do tratamento.

Terapia com estimuladores de eritropoetina poderá ser iniciada se a hemoglobina (Hb) diminuir para <100 g/L (<10 g/dL) e o paciente tiver sintomas e sinais de anemia. A meta de Hb para pacientes com DRC em terapia com eritropoetina tem mudado nos últimos anos, mas a opinião de especialistas clínicos sugere que um alvo de 100-110 g/L (10-11 g/dL) seja adequado, pois a normalização da Hb resultou no aumento do risco de morte e doença cardiovascular nessa população.[88][89] No estudo TREAT de pacientes com diabetes com DRC e anemia, o tratamento com o agente estimulador de eritropoetina, darbepoetina, não mostrou efeito benéfico do tratamento ativo em eventos cardiovasculares, morte ou DRET em comparação com os pacientes que receberam placebo (os indivíduos receberiam uma dose de resgate do medicamento se a hemoglobina diminuísse para <90 g/L [<9 g/dL]).[90] É interessante notar que, como em outros estudos de tratamento da anemia na DRC, os investigadores do TREAT demonstraram que os indivíduos no braço de tratamento ativo tiveram um aumento do risco de AVC (RR 1.92, IC de 95% 1.38 a 2.68).[91] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Na opinião deles, os riscos do tratamento podem superar os benefícios, e a discussão entre o paciente e o médico deve ocorrer antes do início do tratamento.[90][92][93][94] Os depósitos de ferro devem ser avaliados em todos os pacientes se for planejada a terapia com eritropoetina. A meta de ferritina para aqueles que não estão em hemodiálise é de >100 nanogramas/mL, e para aqueles que estão, <200 nanogramas/mL. Todos os pacientes devem apresentar uma saturação de transferrina de >20%. A reposição de ferro pode ser feita por via oral ou parenteral.'[95]

Para hiperparatireoidismo secundário, os níveis de cálcio, fósforo e paratormônio (PTH) intacto devem ser medidos a cada 6 a 12 meses. Os níveis de cálcio e fósforo devem ser mantidos na faixa normal com restrição alimentar e/ou medicamentos quelantes de fosfato. O nível ideal de PTH é desconhecido atualmente. Recomenda-se descartar a deficiência de 25-OH vitamina D concomitante e prescrever 25, di-hidroxivitamina D se <75 nanomoles/L (<30 nanogramas/mL). Para aqueles com TFG categorias G3 a G5 da DRC sem diálise, não é recomendado rotineiramente o uso de análogos ativos da vitamina D devido ao risco de hipercalcemia e ausência de melhora em termos de desfechos clinicamente relevantes.[96] O uso de terapia com análogos ativos da vitamina D em pacientes com DRC sem diálise é indicado se o hiperparatireoidismo for progressivo ou grave.[96][97] Há novas evidências que afirmam que o uso de quelantes do fosfato que não são à base de cálcio apresentou uma vantagem de sobrevida sobre os quelantes do fosfato à base de cálcio em pacientes com DRC.[96][98][Evidência B]

TFG categoria G4

Os pacientes precisam ser orientados sobre a terapia renal substitutiva, como hemodiálise, diálise peritoneal e transplante de rim.[86][99] Eles devem ser encaminhados para cirurgia para acesso à diálise e/ou avaliados para transplante de rim, com base na preferência do paciente pela modalidade de substituição renal neste estágio. Todos os pacientes devem ser submetidos à orientação de DRC para a modalidade de escolha.[86] A preferência do paciente, o suporte da família, comorbidades clínicas subjacentes e proximidade a uma unidade de diálise devem ser discutidos ao escolher uma modalidade ou consideração para cuidados paliativos.[100] Todos os pacientes que realizam hemodiálise devem ser orientados sobre a preservação da veia com limitação da punção venosa e do acesso intravenoso no braço do acesso.[101] Indica-se o transplante de rim uma vez que a TFGe esteja <20 mL/minuto e o paciente tenha sido avaliado e submetido aos exames necessários por uma equipe de transplante.

O tratamento da anemia e do hiperparatireoidismo secundário deve ser continuado. Recomenda-se verificar o nível de cálcio e fosfato cada 3 a 6 meses e de PTH intacto a cada 6 a 12 meses.[96][Evidência C] Além disso, para os pacientes que desenvolvem acidose metabólica, a suplementação com bicarbonato de sódio oral para um nível de bicarbonato sérico desejado de >20 mEq/L tem mostrado diminuir a progressão da DRC e melhorar os parâmetros nutricionais. Bicarbonato de sódio oral é bem tolerado nesse grupo.[102]

TFG categoria G5 e uremia

A terapia renal substitutiva pode ser iniciada assim que os pacientes alcançarem a categoria G5 da doença ou apresentarem sinais de uremia como perda de peso, falta de apetite, náuseas, vômitos, acidose, hipercalemia ou sobrecarga hídrica.[1] Nos pacientes com DRC categoria G5 em diálise, o cálcio, o fósforo e o PTH intacto devem ser controlados com agentes quelantes do fosfato, calcimiméticos, análogos ativos da vitamina D ou uma combinação dessas terapias, com base em avaliações laboratoriais em série de cálcio e fosfato a cada 1 a 3 meses e do PTH a cada 3 a 6 meses.[96][Evidência C] Os calcimiméticos (por exemplo, cloridrato de cinacalcete, etelcalcetida) fornecem retroalimentação negativa às glândulas paratireoides e não apresentam as consequências do aumento do cálcio.[103] O cloridrato de cinacalcete reduz os níveis de PTH em pacientes com DRC e hiperparatireoidismo secundário antes e depois do início da diálise, mas está associado a hipocalcemia, e os benefícios em longo prazo não são conhecidos.[104][105] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Não existe outra terapia medicamentosa para manter os pacientes vivos a partir do momento em que eles atinjam a necessidade de fazer diálise, a não ser o transplante de rim. É importante observar que pacientes com mais de 80 anos e aqueles com comorbidades significativas, como insuficiência cardíaca congestiva avançada, podem não ter êxito com diálise e frequentemente não são considerados candidatos para transplante. Para esses pacientes, e para todos os pacientes que se aproximam da DRET, o nefrologista responsável deve ter uma discussão com o paciente sobre cuidados no final da vida e cuidados paliativos como opção adicional.[106]

Para aqueles considerados candidatos ao transplante, há uma significativa vantagem de sobrevida em relação aos com terapia de manutenção de diálise, predominantemente em virtude de uma diminuição no risco de morte cardiovascular. Todos os pacientes que fazem terapia com diálise são potencialmente elegíveis para transplante de rim. Um centro de transplante, incluindo um nefrologista e um cirurgião de transplante, determinará a elegibilidade final e o estado do paciente para transplante de rim, após uma história médica e avaliação completas.[107][108]

Outras medidas

Apesar de os dados serem mais limitados na população com DRC que na população em geral, o abandono do hábito de fumar e perda de peso são recomendados. A restrição de proteína não deve ser recomendada até a TFG categoria G4 ou G5 da doença, como uma estratégia de manejo para controlar a uremia a fim de adiar o início da diálise.[109] Restrição intensa de proteínas pode resultar em desnutrição e resultados menos favoráveis.[110] O uso de aspirina também tem sido benéfico para cardioproteção nos indivíduos com DRC, embora exista um risco maior para pequenos sangramentos que na população geral.

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