Considerações de urgência

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Embora as causas de dor abdominal em crianças sejam frequentemente benignas (por exemplo, constipação), sempre há potencial para doenças com risco de vida ou aos órgãos, o que requer intervenção urgente.

Ausência de ruído hidroaéreo, vômitos biliosos, diarreia hemorrágica ou sangue oculto nas fezes, febre (≥38.0 °C [≥100.4 °F]), dor à descompressão brusca, rigidez involuntária e rigidez voluntária indicam uma possível necessidade de cirurgia.[39]

Emergências gastrointestinais

Apendicite aguda resultante de perfuração

  • A apendicite aguda não tratada pode evoluir para isquemia, necrose e, eventualmente, perfuração. O médico pode encontrar vários quadros clínicos. Os pacientes muitas vezes se queixam de dor abdominal localizada no quadrante inferior direito; em casos mais graves, a dor pode ser difusa (por exemplo, caso uma perfuração extensa resulte em peritonite generalizada).

  • A perfuração deve ser considerada quando o paciente apresenta sintomas com duração prolongada e/ou suspeita de apendicite com sinais sistêmicos evidentes da doença (por exemplo, febre alta [>38.3 °C, >101 °F], taquicardia e anorexia).

  • Uma tomografia computadorizada (TC) do abdome pode ser útil para determinar a extensão da resposta inflamatória bem como a presença de coleções passíveis de drenagem percutânea.[40]

  • A apendicectomia é comumente realizada para a apendicite perfurada, embora o manejo não cirúrgico também seja realizado em alguns centros. O procedimento pode ser realizado com uma abordagem aberta ou por via laparoscópica. Deve-se considerar o encaminhamento de crianças ao hospital ou cirurgião pediátrico em crianças menores de 5 anos.[41]

Obstrução intestinal

  • A urgência da intervenção depende da gravidade clínica da obstrução.

  • As obstruções estranguladas geralmente são obstruções completas, em que o suprimento de sangue para o intestino é interrompido devido a edema, torção do intestino ou aderências. Elas geralmente apresentam peritonite difusa ou local, febre e leucocitose. Quando não tratadas, evoluem para necrose e/ou perfuração intestinal. O tratamento cirúrgico urgente é obrigatório.

  • Obstruções não estranguladas envolvem uma alça do intestino parcial ou completamente obstruída, mas com suprimento de sangue adequado e não necrótica. Esse tipo de obstrução geralmente não está associado à peritonite, febre ou leucocitose, mas pode estar associado à distensão abdominal, náuseas e vômitos. Embora a intervenção cirúrgica possa ser necessária, geralmente ela não é urgente. Entretanto, um atraso prolongado pode evoluir para estrangulação.

Intussuscepção

  • Pode causar obstrução venosa e edema da parede intestinal, podendo evoluir, se não tratada, para necrose intestinal, perfuração e, raramente, óbito.[42][43] O tratamento deve ser iniciado no momento do diagnóstico. O objetivo é a correção da hipovolemia e das anormalidades eletrolíticas, além da administração de antibióticos, seguida por redução urgente.

  • A redução pode ser obtida com enema com contraste (ar ou reagente de contraste) ou por cirurgia.

Volvo

  • A má rotação com volvo do intestino médio é uma emergência cirúrgica, e vômitos biliosos em crianças devem ser motivo de preocupação imediata quanto a esse quadro clínico até confirmação em contrário.

  • Com história e exame físico compatíveis (vômitos biliosos e dificuldade para alimentar-se, especialmente em lactentes durante o primeiro mês de vida), nenhuma outra intervenção diagnóstica é necessária, recomendando-se exploração cirúrgica imediata.

  • Casos ambíguos podem exigir a realização de TC abdominal ou estudo de contraste do trato gastrointestinal superior. Entretanto, esses procedimentos não devem excluir uma intervenção cirúrgica caso a suspeita seja alta.

Hérnia encarcerada

  • A presença de hérnia umbilical ou inguinal encarcerada requer atenção imediata em decorrência do perigo de estrangulação intestinal (comprometimento do fluxo sanguíneo para o intestino com consequente isquemia ou gangrena intestinal). O encarceramento, com ou sem estrangulação, ocorre quando o conteúdo intra-abdominal é retido no saco herniário protruso.

  • Clinicamente, a hérnia é irredutível e sensível. Os sintomas associados podem incluir náuseas, vômitos e dor abdominal generalizada. Em casos graves, podem ocorrer febre, distensão abdominal e alterações cutâneas.

  • Em caso de estrangulação evidente, é necessário cirurgia urgente para a retirada do segmento intestinal com necrose gangrenosa.

Enterocolite necrosante

  • Trata-se da emergência médica/cirúrgica mais comum que afeta os neonatos, particularmente bebês prematuros pesando menos de 1500 g.

  • Os sinais e sintomas incluem intolerância alimentar, apneia, letargia, fezes com sangue, distensão abdominal, sensibilidade, eritema na parede abdominal e bradicardia.

  • A intervenção precoce é obrigatória para evitar morbidade e mortalidade em razão do comprometimento de múltiplos órgãos. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, sendo determinado pela gravidade do quadro clínico. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Trauma abdominal

  • A maioria das lesões contusas no fígado e baço tem manejo não cirúrgico. Indicações para cirurgia de emergência incluem instabilidade hemodinâmica (apesar da ressuscitação adequada), presença de ar livre no abdome, lesões penetrantes com penetração fascial e peritonite.[44][45]

Emergências geniturinárias

Gravidez ectópica rota

  • Se tratada incorretamente ou não diagnosticada, uma gravidez ectópica rota pode causar a morte materna decorrente de ruptura do local de implantação e hemorragia intraperitoneal.

  • A apresentação clássica inclui dor na parte inferior do abdome, amenorreia e sangramento vaginal. As pacientes com teste de gravidez positivo na urina e ausência de gestação intrauterina conforme ultrassonografia transvaginal são consideradas portadoras de gravidez ectópica até que se confirme o contrário.

  • Um exame de ultrassonografia rápido e focado para avaliar a presença de fluidos livres ou sangue pode ser útil quando há suspeita do diagnóstico, mas não deve protelar outros cuidados.

  • A instabilidade hemodinâmica associada a uma gravidez ectópica rota resulta de hipovolemia grave secundária ao sangramento. Portanto, o manejo dessas pacientes envolve a estabilização com ressuscitação fluídica de emergência e a transferência imediata para a sala de cirurgia. A rápida reposição volêmica com solução isotônica e hemoderivados é de suma importância para evitar a lesão isquêmica e o dano a múltiplos órgãos.

  • A laparoscopia urgente com salpingectomia ou salpingostomia é realizada em caso de gravidez ectópica rota.

Torção ovariana

  • O giro ou a torção do ovário compromete o influxo arterial e o refluxo venoso, produzindo isquemia, que, se não tratada prontamente, pode afetar a viabilidade do ovário.

  • Manifesta-se com dor na parte inferior do abdome de início agudo e causa frequentemente náuseas e vômitos. Os sintomas podem ser intermitentes e flutuar quanto à gravidade. Não se sabe por quanto tempo um ovário pode suportar a isquemia sem danos permanentes (pode ser até 72 horas ou mais), mas uma intervenção cirúrgica definitiva deve ser realizada o mais rápido possível.[46][47]

Torção testicular

  • Deve ser descartada em meninos que apresentam dor abdominal.[25] A torção dos testículos e do cordão espermático causa a obstrução do influxo arterial e a drenagem venosa dos testículos.

  • Essa condição apresenta comumente dor testicular de início súbito; entretanto, meninos mais novos podem apenas se queixar de desconforto abdominal, náuseas e/ou vômitos.

  • Achados físicos sugestivos de torção testicular incluem ausência do reflexo cremastérico, sensibilidade testicular difusa e testículos elevados, em posição horizontal, em vez de vertical.

  • O rápido reconhecimento e a intervenção cirúrgica precoce são necessários para evitar a perda dos testículos. A distorção manual pode ser tentada enquanto são feitos os preparos para a cirurgia. Estudos diagnósticos não devem excluir a intervenção cirúrgica.

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