Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
Opções primárias
oseltamivir: crianças <3 meses de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças de 3 meses a <1 ano de idade: 3 mg/kg por via oral uma vez ao dia; crianças ≥1 ano de idade e peso corporal ≤15 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia; 15-23 kg: 45 mg por via oral uma vez ao dia; 23-40 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia; >40 kg e adultos: 75 mg por via oral uma vez ao dia
ou
zanamivir: crianças com ≥5 anos de idade e adultos: 10 mg (duas inalações) uma vez ao dia
considere a quimioprofilaxia antiviral pós-exposição para:[110][111] indivíduos com alto risco de desenvolverem complicações da influenza, se a doença aparecer logo após a vacinação contra influenza, antes de desenvolverem uma resposta imune adequada; indivíduos com contraindicação para a vacina (isso pode incluir anafilaxia a ovo ou alergia a outros componentes da vacina, doença febril ou história de síndrome de Guillain-Barré em até 6 semanas da vacina contra influenza administrada anteriormente); indivíduos que não tiverem recebido vacina, mas apresentem sintomas respiratórios agudos durante um surto de influenza; indivíduos não vacinados em contato próximo com pessoas que apresentem alto risco de desenvolver complicações da influenza durante um surto da doença; todos os residentes de unidades de cuidados de longa permanência ou instituições asilares, inclusive os já vacinados, se houver um surto de influenza na comunidade onde vivem;
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Pessoas com alto risco de complicações, incluindo morte (isso pode incluir pessoas imunocomprometidas); pessoas que não foram vacinadas devido à falta da vacina, se estiverem com risco elevado de desenvolver complicações de gripe.
Uma metanálise mostrou que os antivirais usados de maneira profilática podem reduzir a disseminação da gripe sintomática no ambiente domiciliar.[122]
O oseltamivir pode ser usado em adultos e crianças de todas as idades, e é administrado por 10 dias (ou até 6 semanas durante uma epidemia) para essa indicação. Ele deve ser iniciado em até 2 dias após a exposição.
O zanamivir é administrado por 10 dias em adultos e em crianças >5 anos de idade para essa indicação e deve ser iniciado em 1.5 a 2.0 dias após a exposição.
Tendo em vista a baixa exposição sistêmica, o zanamivir é recomendado como primeira escolha nas gestantes, embora qualquer um dos dois medicamentos possa ser usado. Em mulheres que estejam amamentando, há preferência para o oseltamivir em relação ao zanamivir.
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
ou
ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia
Antipiréticos/analgésicos são recomendados para alívio dos sintomas de cefaleia, febre e mialgia.
O ibuprofeno possui um risco maior de efeitos adversos possivelmente graves em comparação ao paracetamol.
doença complicada ou em alto risco de complicações: manifestando-se em ≤48 horas após os primeiros sintomas
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
oseltamivir: 75 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
zanamivir: 10 mg (duas inalações) duas vezes ao dia
ou
peramivir: 600 mg por via intravenosa em dose única
ou
baloxavir marboxil: peso corporal 40-79 kg: 40 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥80 kg: 80 mg por via oral em dose única
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam que o tratamento antiviral seja administrado assim que possível aos pacientes com gripe (influenza) confirmada ou suspeita que apresentam doença grave, complicada ou progressiva ou que precisam de hospitalização, bem como aos pacientes que apresentam um risco maior de complicações.[110][2][113] Embora os antivirais sejam aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para a doença aguda não complicada, as diretrizes tendem a recomendar esses medicamentos para a doença complicada, bem como para aqueles com risco de complicações. As diretrizes locais podem variar e devem ser consultadas.[114]
Os benefícios do tratamento são maiores quando os medicamentos são iniciados nas primeiras 24-30 horas após o início dos sintomas.[129]
Oseltamivir e zanamivir devem ser administrados em até 2 dias após o início dos sintomas e administrados por 5 dias para essa indicação. O peramivir é administrado em uma dose única intravenosa dentro de 2 dias do início dos sintomas.[110][113] O peramivir pode ser recomendado àqueles que não podem tomar inibidores da neuraminidase por via oral ou inalatória.
O baloxavir marboxil, um inibidor da polimerase endonuclease acídica, é ativo contra influenza A e B. A FDA aprovou o baloxavir marboxil para o tratamento de influenza aguda não complicada em pacientes ≥12 anos de idade, sintomáticos há 48 horas, no máximo, que estejam saudáveis ou apresentem alto risco de desenvolver complicações associadas à influenza.
Os antivirais não substituem a vacina para o vírus da influenza sazonal.
Gestantes com doença não complicada devido à influenza e que não apresentam evidências de doença sistêmica podem receber tanto zanamivir quanto oseltamivir.[32][110] Tendo em vista a baixa exposição sistêmica, o zanamivir é recomendado como primeira escolha, embora qualquer um dos dois medicamentos possa ser usado.
Em mulheres que estão amamentando, há preferência para o oseltamivir em relação ao zanamivir.
com superinfecção bacteriana de origem desconhecida: excluindo otite média
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
ceftriaxona: 2 g por via intravenosa uma vez ao dia
ou
cefotaxima: 1-2 g por via intravenosa a cada 6-8 horas
ou
cefuroxima: 750 a 1500 mg por via intravenosa a cada 6 a 8 horas
Opções secundárias
levofloxacino: 500 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-14 dias; ou 750 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 5 dias
ou
moxifloxacino: 400 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia
Os antibióticos devem ser reservados para certas complicações da gripe aguda, como pneumonia bacteriana ou sinusite.
A escolha dos antibióticos deve ser orientada pela coloração de Gram e cultura, ou fornecer antibióticos empíricos eficazes contra os patógenos bacterianos mais comuns após a influenza, como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus ou Haemophilus influenzae (alguns exemplos das opções empíricas adequadas estão listadas acima).[2] O tratamento pode ser instituído como ambulatorial se o paciente não apresentar desconforto respiratório e estiver hemodinamicamente estável. No entanto, o monitoramento e acompanhamento minucioso é necessário para avaliar se o paciente precisa de internação para cuidados hospitalares.
Ao usar fluoroquinolonas, os médicos devem estar cientes de que elas têm sido associadas a eventos adversos incapacitantes e potencialmente irreversíveis dos sistemas nervoso e musculoesquelético.[131][132] Além disso, a Food and Drug Administration dos EUA emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção de aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental em pacientes que tomam fluoroquinolonas.[133][134]
As fluoroquinolonas não são recomendadas durante a gestação. No entanto, as cefalosporinas são adequadas para uso em gestantes.
O ciclo de tratamento geralmente é de 7-14 dias.
suspeita ou superinfecção conhecida por Staphylococcus aureus: excluindo otite média
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
oxacilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas
ou
nafcilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas
ou
vancomicina: 1 g por via intravenosa a cada 12 horas
ou
linezolida: 600 mg por via intravenosa/oral a cada 12 horas
A cobertura antiestafilocócica deverá ser incluída quando o Staphylococcus aureus for a fonte suspeitada de infecção. A suspeita de infecção por S aureus deve ser considerada em pacientes com gripe e pneumonia sobreposta à radiografia torácica.
Se a infecção por S aureus for confirmada, a antibioticoterapia de amplo espectro deverá ser interrompida e o tratamento continuado com oxacilina ou nafcilina.
Se o MRSA for confirmado, a antibioticoterapia de amplo espectro deverá ser interrompida e o tratamento deve ser continuado com vancomicina ou linezolida.
Geralmente, o ciclo de tratamento dura 10-14 dias; ciclos mais longos (até 21 dias) podem ser necessários na infecção por MRSA.
com otite média
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
amoxicilina: 500-875 mg por via oral a cada 12 horas por 7 dias
ou
amoxicilina/ácido clavulânico: 500-875 mg por via oral a cada 12 horas por 7 dias
MaisOpções secundárias
cefdinir: 300 mg por via oral a cada 12 horas por 10 dias
ou
cefuroxima: 250-500 mg por via oral a cada 12 horas por 10 dias
Opções terciárias
azitromicina: 500 mg por via oral uma vez ao dia por 3 dias
ou
claritromicina: 250-500 mg por via oral a cada 12 horas por 7 dias
A otite média pode ser inicialmente tratada com amoxicilina. A ausência de melhora a 48-72 horas sugere que a terapia inicial não foi adequada. Isso está geralmente relacionado a infecção por um organismo resistente a antibióticos betalactâmicos (Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae resistente ao medicamento), indicando, assim, a necessidade de medicamentos eficazes contra a betalactamase, como amoxicilina/ácido clavulânico ou uma cefalosporina.
Tanto azitromicina quanto claritromicina podem ser usadas como alternativa em pacientes alérgicos à penicilina. No entanto, isolados pneumocócicos resistentes talvez não respondam a essa terapia.[135]
Amoxicilina e cefalosporinas são consideradas seguras em gestantes.
Opções primárias
paracetamol: 10-15 mg/kg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 75 mg/kg/dia
ou
ibuprofeno: 5-10 mg/kg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 30 mg/kg/dia
Antipiréticos/analgésicos são recomendados para alívio dos sintomas de cefaleia, febre e mialgia.
O ibuprofeno possui um risco maior de efeitos adversos possivelmente graves em comparação ao paracetamol.
A aspirina não deve ser administrada em crianças <16 anos de idade devido ao risco de síndrome de Reye.
doença complicada ou em alto risco de complicações: manifestando-se em ≤48 horas após os primeiros sintomas
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
oseltamivir: bebês prematuros: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças <1 ano de idade: 3 mg/kg por via oral duas vezes ao dia; crianças ≥1 ano de idade e peso corporal ≤15 kg: 30 mg por via oral duas vezes ao dia; 15-23 kg: 45 mg por via oral duas vezes ao dia; 23-40 kg: 60 mg por via oral duas vezes ao dia; >40 kg: 75 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
zanamivir: crianças ≥7 anos de idade: 10 mg (duas inalações) duas vezes ao dia
ou
peramivir: crianças ≥2 anos de idade: 12 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 600 mg/dose
ou
baloxavir marboxil: crianças ≥12 anos de idade e peso corporal 40-79 kg: 40 mg por via oral em dose única; crianças ≥12 anos de idade e peso corporal ≥80 kg: 80 mg por via oral em dose única
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam que o tratamento antiviral seja administrado assim que possível a crianças com gripe (influenza) confirmada ou suspeitada que apresentem doença grave, complicada ou progressiva ou que precisem de hospitalização, bem como a crianças que apresentem um risco maior de complicações.[2][110][113] Embora os antivirais sejam aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para a doença aguda não complicada, as diretrizes tendem a recomendar esses medicamentos para a doença complicada, bem como para aqueles com risco de complicações. As diretrizes locais podem variar e devem ser consultadas.[114]
Os benefícios do tratamento são maiores quando os medicamentos são iniciados nas primeiras 24-30 horas após o início dos sintomas.[136][129][137][130]
Oseltamivir e zanamivir devem ser administrados em até 2 dias após o início dos sintomas e administrados por 5 dias para essa indicação. O peramivir pode ser administrado em crianças com idade de 2 anos ou mais que estiveram sintomáticas por não mais que 2 dias.[110][113] O peramivir pode ser recomendado àqueles que não podem tomar inibidores da neuraminidase por via oral ou inalatória.
O baloxavir marboxil, um inibidor da polimerase endonuclease acídica, é ativo contra influenza A e B. A FDA aprovou o baloxavir marboxil para o tratamento de influenza aguda não complicada em crianças ≥12 anos de idade, sintomáticas há 48 horas, no máximo, que estejam saudáveis ou apresentem alto risco de desenvolver complicações associadas à influenza.
Os antivirais não substituem a vacina para o vírus da influenza sazonal.
Crianças <1 ano com sintomas de influenza sazonal devem ser tratadas com oseltamivir.[110]
com superinfecção bacteriana de origem desconhecida: excluindo otite média
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
ceftriaxona: 50-75 mg/kg/dia por via intravenosa
Os antibióticos devem ser reservados para certas complicações da gripe aguda, como pneumonia bacteriana ou sinusite.
A escolha dos antibióticos deve ser orientada pela coloração de Gram e cultura, ou fornecer antibióticos empíricos eficazes contra os patógenos bacterianos mais comuns após a influenza, como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus ou Haemophilus influenzae (um exemplo das opções empíricas adequadas está listado acima).[2] O tratamento pode ser instituído como ambulatorial se o paciente não apresentar desconforto respiratório e estiver hemodinamicamente estável. No entanto, o monitoramento e acompanhamento minucioso é necessário para avaliar se o paciente precisa de internação para cuidados hospitalares.
O ciclo de tratamento geralmente é de 7-14 dias.
suspeita ou superinfecção conhecida por Staphylococcus aureus: excluindo otite média
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
oxacilina: 100-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6 horas, máximo de 12 g/dia
ou
nafcilina: 50-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4-6 horas, máximo de 12 g/dia
ou
vancomicina: 10-15 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas, máximo de 2000 mg/dia
ou
linezolida: 10 mg/kg por via intravenosa/oral a cada 8 horas, máximo de 600 mg/dose
A cobertura antiestafilocócica deverá ser incluída quando o Staphylococcus aureus for a fonte suspeita de infecção. Deve-se suspeitar de infecção por S aureus em pacientes com gripe e pneumonia sobreposta na radiografia torácica.
Se a infecção por S aureus for confirmada, a antibioticoterapia de amplo espectro deverá ser interrompida e o tratamento continuado com oxacilina ou nafcilina.
Se o MRSA for confirmado, a antibioticoterapia de amplo espectro deverá ser interrompida e o tratamento deve ser continuado com vancomicina ou linezolida.
Geralmente, o ciclo de tratamento dura 10-14 dias; ciclos mais longos (até 21 dias) podem ser necessários na infecção por MRSA.
com otite média
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
amoxicilina: 80-90 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 10 dias
ou
amoxicilina/ácido clavulânico: >3 meses de idade: 80-90 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 10 dias
MaisOpções secundárias
cefdinir: >6 meses de idade: 14 mg/kg/dia por via oral por 10 dias
ou
cefuroxima: 30 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 10 dias
Opções terciárias
azitromicina: >6 meses de idade: 10 mg/kg/dia por via oral no primeiro dia, seguidos por 5 mg/kg/dia por 4 dias; ou 10 mg/kg/dia por via oral por 3 dias; ou 30 mg/kg/dia por via oral em dose única
ou
claritromicina: >6 meses de idade: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 10 dias
Mais de 80% das crianças com otite média aguda pneumocócica responderão ao tratamento de amoxicilina em alta dose.[138]
A ausência de melhora em 48-72 horas em um paciente tratado com terapêutica antimicrobiana sugere que a terapia inicial não foi adequada. Isso está geralmente relacionado a infecção por um organismo resistente a antibióticos betalactâmicos (Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae resistente ao medicamento), indicando, assim, a necessidade de medicamentos eficazes contra a betalactamase, como amoxicilina/ácido clavulânico ou uma cefalosporina.
Azitromicina ou claritromicina podem ser usadas como alternativa em pacientes alérgicos à penicilina. No entanto, isolados pneumocócicos resistentes talvez não respondam a essa terapia.[135]
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