Prognóstico

A maioria dos indivíduos infectados com vírus da imunodeficiência humana (HIV) são capazes de regular a replicação viral por muitos anos, por causa de uma resposta imune eficaz; no entanto, na atual era da terapia antirretroviral (TAR) combinada potente, a recomendação é iniciar a TAR em todas as pessoas infectadas com HIV, e não monitorar com exames de sangue em série e avaliações clínicas em pacientes que não estejam em terapia. Sem a TAR, há um declínio estável do número de CD4 e uma destruição lenta da imunidade, o que causa um início gradual dos sintomas constitucionais, seguido de infecções oportunistas e neoplasias. Os pacientes podem evoluir para outros estágios consecutivamente, mas, em muitos casos, passam para estágios mais elevados, saltando um estágio clínico intermediário. Os indivíduos não retornam a um estágio prévio mesmo quando submetidos a tratamento.

A TAR reduz a replicação do HIV a níveis que não são detectáveis por testes de laboratório. Isso permite a restauração até mesmo da imunodeficiência avançada a níveis seguros na grande maioria das pessoas tratadas e a restauração e manutenção da saúde em uma síndrome previamente progressiva e uniformemente fatal. A TAR também pode reduzir a transmissão do HIV e evitar a infecção inicial após a exposição sexual ou através do sangue (profilaxia pós-exposição). Desde que a TAR adequada seja administrada conforme a prescrição, os benefícios da supressão viral serão mantidos. A baixa adesão é a causa mais comum de fracasso de um esquema de tratamento devido ao desenvolvimento de resistência ao medicamento, o que leva a súbita replicação e dano imunológico persistente. Nessas circunstâncias, um novo esquema deve ser encontrado utilizando-se agentes não resistentes, o quais, se administrados corretamente, podem conduzir novamente à supressão viral. O objetivo central da terapia do HIV é, por conseguinte, a supressão máxima da replicação viral, suficiente para evitar a seleção das mutações da resistência viral, e a adesão em longo prazo sem interrupções da terapia permanece crucial para a eficácia de todos os esquemas de tratamento do HIV.[103]

A maioria dos pacientes que recebem TAR atinge a supressão virológica em 3 a 6 meses. As taxas de efeito rebote viral diminuíram ao longo dos anos, e o risco diminui com o aumento da duração da supressão viral. Um estudo de coorte realizado no Reino Unido com mais 16,000 pessoas HIV-positivas revelou que uma proporção considerável de pacientes em uso de TAR não sofrerá efeito rebote viral ao longo da vida (aproximadamente 1% dos homens que fazem sexo com homens com 45 anos de idade ou mais sofrerão efeito rebote viral por ano).[104] As taxas de supressão viral quase triplicaram nos EUA de 32% em 1997 para 86% em 2015, devido principalmente à melhoria nos esquemas terapêuticos de TAR ao longo dos anos.[105]

Em todo mundo, a mortalidade atingiu o pico em 2006 com 1.95 milhão de mortes e, desde então, caiu para 0.95 milhão de mortes em 2017.[11] Esse número caiu para 770,000 em 2018.[10] A taxa de mortalidade por todas as causas nos primeiros 3 anos após o início da TAR está diminuindo. A taxa foi menor para aqueles que começaram tratamento entre os anos de 2008 e 2010 em comparação àqueles que começaram o tratamento entre 2000 e 2003. Provavelmente, isso se deve a fatores que incluem disponibilidade de medicamentos menos tóxicos, maior adesão aos esquemas medicamentosos e melhor controle das comorbidades. A expectativa de vida após o início da TAR tem melhorado com o tempo.[106] A expectativa de vida aumentou para aproximadamente 63 a 67 anos de idade (dependendo do país e do sexo) para pacientes com 20 anos de idade que iniciaram a terapia entre 2008 e 2010; no entanto, ainda é menor que na população geral.[107] A mortalidade por câncer entre pessoas com infecção por HIV é muito maior que na população geral dos EUA. Aproximadamente 10% das mortes são decorrentes de câncer, mais comumente linfoma não Hodgkin, câncer de pulmão e câncer hepático.[108]

Uma pequena proporção de indivíduos consegue controlar a carga viral do HIV sem auxílio da TAR. Muitos apresentam cargas virais baixas ou não detectáveis e contagens de CD4 bem preservadas por muitos anos. Isso parece ocorrer em parte devido a uma imunidade robusta contra o HIV. No entanto, mesmo estes indivíduos provavelmente se beneficiam do uso consistente e ininterrupto de TAR.

Foram relatados dois casos de remissão em pacientes com infecção por HIV-1 após transplante de célula-tronco, recebidas de doadores com uma mutação homozigótica no co-receptor CCR5 do HIV. O caso mais recente foi registrado no Reino Unido em março de 2019, dez anos após o primeiro caso. O homem está em remissão há 18 meses, após passar por um transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas para linfoma de Hodgkin utilizando células de um doador CCR5delta32/delta32 e tendo suspendido a TAR. Embora esses casos ajudem a pesquisa sobre o HIV, as consequências clínicas são atualmente desconhecidas, mas embasam o desenvolvimento de estratégias de remissão do HIV com base na prevenção da expressão do CCR5.[109][110]

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