Prevenção primária

Preservativos

A ferramenta mais amplamente disponível para a prevenção da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) durante a relação sexual é o preservativo masculino. Os preservativos masculinos oferecem um alto grau de proteção: o uso consistente e correto de preservativos masculinos reduz a transmissão do HIV de 80% a 97%. Numerosos estudos demonstraram que o preservativo feminino é um método aceitável para muitas mulheres e homens, além de ser uma alternativa valiosa para mulheres cujos parceiros se recusam a usar preservativos masculinos. Diferentemente do preservativo masculino, o preservativo feminino pode ser inserido algum tempo antes da relação sexual e não tem o mesmo grau de dependência da cooperação masculina para um uso bem-sucedido.

Profilaxia pré-exposição (PPrE)

Estudos demonstraram a eficácia da terapia antirretroviral (TAV) oral diária, também conhecida como profilaxia pré-exposição (PPrE), na redução do risco de infecção por HIV em adultos que apresentam alto risco de aquisição de HIV. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Evidências comprovam que a profilaxia com entricitabina e tenofovir por via oral é altamente eficaz para reduzir o risco de contágio por HIV e é considerada segura, com efeitos adversos mínimos.[32] Há também dados que asseguram que essa resistência é improvável de ocorrer em pacientes que estejam recebendo PrEP.[33] Como consequência, ela está, cada vez mais, sendo incorporada às diretrizes internacionais.[34]

  • As diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendam fortemente o oferecimento de PPrE contendo tenofovir para indivíduos HIV-negativos que apresentam risco substancial de infecção por HIV como parte das abordagens combinadas de prevenção.[35]

  • A US Preventive Services Task Force também recomenda PrEP (com tenofovir isolado ou tenofovir associado a entricitabina) em pessoas de alto risco, incluindo: HSH sexualmente ativos que têm um parceiro sorodiscordante, uso inconsistente de preservativos ou que tiverem tido gonorreia, clamídia ou sífilis nos últimos 6 meses; pessoas heterossexuais sexualmente ativas que têm um parceiro sorodiscordante, uso inconsistente de preservativos com um parceiro de alto risco cujo status de HIV é desconhecido, ou que tiverem tido gonorreia ou sífilis recentemente; e pessoas que injetam drogas e compartilham os equipamentos ou que estejam sob risco de aquisição sexual.[36]

  • Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam a PPrE com tenofovir e entricitabina como uma opção de prevenção para homens adultos sexualmente ativos que fazem sexo com homens (HSH) que apresentem risco substancial de aquisição de HIV, homens e mulheres heterossexuais adultos ativos com risco substancial de aquisição de HIV e usuários adultos de drogas injetáveis que apresentem risco substancial de aquisição de HIV.[37] Além disso, a PPrE deve ser discutida com homens e mulheres heterossexuais adultos sexualmente ativos cujos parceiros apresentam infecção conhecida por HIV (casais com status de HIV discordante).[37]

No entanto, deve-se observar que houve um relato de caso de aquisição de HIV suscetível a tenofovir e resistente a entricitabina, apesar da grande adesão à PPrE.[38][39] Novos tratamentos para a PrEP estão atualmente em desenvolvimento.[40] A entricitabina e o tenofovir (como os sais de alafenamida ou disoproxil fumarato) estão disponíveis em uma combinação de formulações aprovadas especificamente para a PrEP.

PPrE pericoital

A PrEP pericoital (sob demanda) pode ser considerada em vez da PrEP diária em HSHs submetidos a exposições sexuais pouco frequentes.[41] Ficou comprovado que a PPrE sob demanda é eficaz em HSH com alto risco de infecção por HIV. No entanto, uma análise post-hoc do ensaio ANRS IPERGAY constatou que a PPrE sob demanda também foi efetiva para HSH com risco mais baixo de infecção por HIV (isto é, períodos de relação sexual menos frequente, definidos como 5 episódios por mês), com uma redução relativa de 100% da incidência relatada do HIV, comparada a placebo.[42] Na Austrália, o uso da PrEP tem sido associado a um declínio rápido nas novas infecções por HIV entre HSHs.[43] No entanto, um aumento rápido no uso da PrEP pelos HSHs também resultou em uma diminuição igualmente rápida no uso consistente de preservativos.[44] O uso da PrEP aumentou nos HSH de 6% em 2014 para 35% em 2017. O uso aumentou em quase todos os subgrupos demográficos, mas permanece menor entre HSH negros e hispânicos.[45]

Tratamento como prevenção

A TAR pode ser usada para prevenir a transmissão do HIV. Isso também é conhecido como não detectável=não transmissível (ou U=U) Vários estudos de grande porte mostraram que a TAR previne a transmissão do HIV tanto em casais heterossexuais quanto em HSH que mantêm uma carga viral indetectável.[46][47][48][49][50][51] À luz dessa evidência, as diretrizes dos EUA recomendam que os médicos informem os pacientes de que a manutenção de um nível de RNA do HIV <200 cópias/mL com TAR evita a transmissão a parceiros sexuais. Outra forma de prevenção deve ser usada nos primeiros 6 meses de TAR até que um nível de RNA do HIV <200 cópias/mL tenha sido documentado, com alguns especialistas recomendando que a supressão sustentada seja confirmada antes de se assumir que não há risco de transmissão.[52] A Prevention Access Campaign (Campanha de Acesso à Prevenção) também divulgou uma declaração de consenso afirmando que o risco de transmissão do HIV de uma pessoa vivendo com HIV que recebe TAV e alcançou carga viral indetectável no sangue por pelo menos 6 meses é de insignificante a não existente. Prevention Access Campaign: consensus statement external link opens in a new window O início da TAR é recomendado para o(a) parceiro(a) HIV-positivo(a) de casais sorodiscordantes para HIV, para evitar a transmissão do HIV.[46][52] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Circuncisão

O papel da circuncisão masculina na prevenção da aquisição de HIV e IST foi demonstrado em vários estudos transversais e em ensaios clínicos randomizados e controlados realizados em diferentes regiões da África, com as evidências sugerindo a redução da aquisição do HIV em homens circuncidados.[53][54][55][56][57][58] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Outros métodos de redução de danos

Existem evidências convincentes sobre o benefício da troca de agulhas e da oferta de seringas limpas nas clínicas de metadona, a chamada "redução de danos", onde o risco de transmissão do HIV está relacionado ao compartilhamento de aparato para uso de drogas intravenosas. Além disso, o fornecimento de sangue e hemoderivados não contaminados pelo HIV, assim como agulhas e seringas esterilizadas e cuidados universais nos hospitais, reduziram muito a transmissão nosocomial do HIV.[59]

Vacinas

Apesar de uma grande quantidade de pesquisas e ensaios clínicos, uma vacina eficaz para a prevenção e controle do HIV ainda não foi descoberta.[60][61] A PrEP injetável de ação prolongada está sendo submetida a ensaios clínicos e pode abordar problemas com a adesão e pode ser uma importante intervenção de prevenção para certas populações com HIV.[62]

Prevenção secundária

Contatos sexuais

  • Deve-se solicitar informações a respeito dos contatos sexuais do paciente. A sorologia para HIV já pode ser conhecida. Caso contrário, deve-se discutir sobre a revelação do diagnóstico. Os pacientes podem não conseguir fazer isso imediatamente, mas devem ser encorajados, especialmente em uma situação em que a revelação do diagnóstico esteja ligada à possibilidade de praticar sexo mais seguro. Os profissionais da saúde também podem oferecer assistência quanto à revelação nessas circunstâncias e oferecer o teste imediato aos parceiros. Pode haver regulamentações locais, e os médicos devem consultá-las caso apropriado. Os agentes de saúde pública podem conseguir facilitar a notificação do parceiro.

  • Parceiros com status de HIV discordantes devem ser encorajados a realizar o teste regularmente[141] e podem ser protegidos da infecção por meio do início imediato da terapia antirretroviral no parceiro HIV-positivo.[46][47][52] [ Cochrane Clinical Answers logo ] O gel microbicida à base de tenofovir reduziu as taxas de transmissão do HIV para mulheres.[142]

Filhos

  • O médico deve perguntar se o paciente tem filhos e perguntar suas idades. Os estados de saúde e os históricos médicos deles podem fornecer pistas para uma possível infecção (caso eles ainda não tenham sido testados). Se forem menores de 10 anos, tiverem bom estado de saúde e ainda não tiverem sido testados, o médico também pode aconselhar que realizem o teste. As crianças menores que 18 meses podem precisar de um teste de ácido nucleico (reação em cadeia da polimerase qualitativa). Se ainda estiverem recebendo aleitamento materno, deve-se fornecer aconselhamento a respeito do risco de transmissão e sobre a possibilidade de desmame (caso a criança tenha mais de 6 meses) ou substituição por alimentação com o uso de mamadeira/fórmula.[143]

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