Passo a passo

Para atualizações sobre o diagnóstico e o tratamento de condições coexistentes durante a pandemia, consulte nosso tópico "Manejo de condições coexistentes no contexto da COVID-19".

A questão mais importante a se abordar com relação a um adulto recentemente diagnosticado com vírus da imunodeficiência humana (HIV) é o aconselhamento adequado. Depois, o paciente deve ser estadiado e tratado de forma clinicamente adequada, dependendo do estágio da doença por HIV e das condições médicas concomitantes. A terapia antirretroviral (TAR) combinada potente deve ser oferecida a todas as pessoas com ácido ribonucleico (RNA) do HIV detectável, independentemente da contagem de células CD4 na consulta inicial. Imunização e profilaxia para as infecções oportunistas também devem ser discutidas e iniciadas conforme adequado.

As diretrizes sugerem que, para otimizar a eficácia do medicamento e a qualidade de vida, a atenção primária a pacientes com HIV deve ser fornecida por um médico especialista, com treinamento apropriado e experiência em HIV, e que também esteja participando de um programa de educação continuada. O encaminhamento para um médico ou consultor especialista em doenças infecciosas com experiência no tratamento do HIV é preferível se o médico de atenção primária não tiver experiência suficiente no tratamento de pacientes submetidos a TAR.

O tratamento de gestantes, profilaxia pós-exposição, infecções oportunistas relacionadas ao HIV, condições dermatológicas e alterações do estado mental estão além do escopo deste tópico e são tratados em tópicos separados. Consultar Visão geral do HIV

Aconselhamento e cuidados iniciais

Orientação e conselhos de estilo de vida, análise das necessidades nutricionais e suplementação são recomendados para todos os pacientes. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Um pacote de intervenções deve ser oferecido a todos os pacientes com doença avançada, incluindo rastreamento (ou seja, para tuberculose [TB] e antígeno criptocócico), tratamento e/ou profilaxia para as principais infecções oportunistas (ou seja, profilaxia com sulfametoxazol/trimetoprima, tratamento preventivo contra TB e profilaxia com fluconazol), [ Cochrane Clinical Answers logo ] início rápido da TAR e intervenções intensificadas de suporte à adesão (ou seja, aconselhamento personalizado para garantir adesão ideal ao pacote, incluindo visitas domiciliares se possível).[72]

Aconselhamento:

  • O aconselhamento para redução de risco em pessoas HIV-positivas provou-se eficaz na diminuição da transmissão do HIV. Isso é particularmente importante durante a infecção aguda ou primária por HIV, quando os níveis plasmáticos do HIV estão altos e o paciente é altamente infeccioso. Mais de uma sessão de aconselhamento pode ser necessária para resultar em uma mudança do comportamento sexual de alto risco. Deve haver encaminhamento para conselheiro/grupos de apoio apropriados para sessões de aconselhamento contínuo.[19][79]

  • O aconselhamento antes de iniciar a TAR deve focar em preparar o paciente para se comprometer com a TAR em longo prazo.

Prevenção e tratamento de infecções oportunistas (IOs) concomitantes:

  • As infecções oportunistas e concomitantes são comuns em pacientes infectados por HIV.

  • É recomendada a profilaxia primária contra infecções oportunistas incluindo tuberculose, Pneumocystis jirovecii, complexo Mycobacterium avium, toxoplasmose e malária (se necessária).[80]

  • A desnutrição é comum na doença por HIV, sobretudo em áreas com poucos recursos. Um ciclo de infecções oportunistas, que causam perda de peso e inapetência, combinado com diarreia e má absorção, contribui para essa desnutrição. O manejo inclui uma fonte de alimentação balanceada adequada, assim como identificação e tratamento precoce de IOs.[81][82]

  • Se o paciente tem infecção concomitante por hepatite B, o tratamento apropriado deve ser usado como parte da TAR. Todos os pacientes com coinfecção por hepatite C e HIV requerem tratamento de acordo com as orientações mais recentes.

Prevenção de comorbidades:

  • A prevenção primária de rotina para doenças crônicas do envelhecimento é recomendada com base na idade e risco. Isso inclui avaliação de risco, rastreamento e realização de testes para condições adequadas à idade, como doença cardiovascular, doença hepática, diabetes, câncer e doença óssea. Deve-se incluir avaliação da dieta, atividade física, tabagismo, abuso de álcool e abuso de substâncias.

Suplementação de micronutrientes:

  • Há evidências limitadas sobre os benefícios consistentes clinicamente importantes da suplementação com micronutrientes; contudo, a maioria dos médicos indica um suplemento de polivitamínicos e minerais contendo as vitaminas A, B6, B12, C, D, E e folato, com cálcio, magnésio, ferro, zinco e selênio.[83] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Vacinação:

  • As vacinas devem ser administradas o mais cedo possível nos casos de infecção por HIV, ou uma vez recuperado o sistema imunológico com a TAR, pois as respostas imunes diminuem com o aumento da imunossupressão.

  • As vacinações recomendadas incluem gripe meningocócica, pneumocócica (pneumonia), hepatite B, vírus do papiloma humano e tétano/difteria/coqueluche (um reforço de tétano/difteria é necessário a cada 10 anos). Outras vacinações podem ser recomendadas, dependendo da idade, dos fatores de risco para uma doença específica e da história prévia de vacinação. Os cronogramas locais de imunização devem ser consultados.[84]

  • Outras vacinas podem ser recomendadas em viajantes dependendo o risco de adquirir uma determinada doença na área de viagens (por exemplo, encefalite japonesa B, febre tifoide inativada, febre amarela, poliomielite inativada).

  • Geralmente, as vacinas contendo vírus vivo são contraindicadas, sobretudo se o comprometimento imune já tiver ocorrido. A vacina tríplice viral, a vacina para varicela com vírus vivo e a vacina para herpes-zóster com vírus vivo são contraindicadas em pacientes com contagem de CD4 <200 células/microlitro. Outras vacinas contraindicadas incluem as vacinas contra bacilos Calmette-Guérin (BCG), contra poliomielite, contra febre tifoide e contra febre amarela.

Início da terapia antirretroviral

A TAR é recomendada para todos os pacientes infectados com HIV, inclusive aqueles com infecção primária ou aguda por HIV independentemente da contagem de CD4; ficou comprovado que a TAR reduz o risco de progressão da doença, diminui as comorbidades e evita a transmissão do HIV.[52] Essa recomendação foi reforçada pelo estudo Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (START), que determinou que o risco de desenvolver uma doença grave ou de morte foi reduzido em 53% entre aqueles que fazem parte do grupo de tratamento precoce, comparado àqueles no grupo de tratamento adiado.[85] Diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) dão suporte à recomendação de se iniciar TAR em todos os pacientes que têm o HIV, independentemente da contagem de CD4.[35]

A TAR deve ser iniciada imediatamente (o mais rapidamente possível) após o diagnóstico do HIV, incluindo infecção recente e aguda, a fim de aumentar a captação da TAR e a ligação aos cuidados, diminuir o tempo de supressão viral, reduzir o risco de transmissão e melhorar a taxa de supressão virológica.[52] A OMS recomenda que o início imediato da TAR (ou seja, dentro de 7 dias após o diagnóstico, preferencialmente no mesmo dia do diagnóstico em pacientes que desejem e estejam prontos para iniciar o tratamento e quando não houver contraindicação clínica) seja oferecido a todas as pessoas com HIV após uma confirmação do diagnóstico e avaliação clínica.[72] Uma revisão Cochrane de sete ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) com mais de 18,000 adultos descobriu que o início rápido (dentro de 7 dias do diagnóstico) da TAR provavelmente resulta em maior supressão viral a 12 meses em comparação com o início padrão em contextos de baixa e média renda.[86] O início rápido da TAR pode ser difícil de se conseguir em ambientes com recursos escassos.

Embora a TAR tenha efeitos adversos em longo prazo, estes são mínimos comparados às complicações da infecção por HIV não tratada. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

A escolha de antirretrovirais

A escolha das combinações medicamentosas eficazes exige conhecimento especializado, particularmente nos casos complexos. Os profissionais de saúde devem ter competência para lidar com a adesão aos medicamentos e os efeitos adversos da TAR, assim como para prever as interações medicamentosas entre os medicamentos contra o HIV e outros medicamentos. Também devem ser capazes de alterar os medicamentos e o manejo para manter os benefícios clínicos.

As classes de antirretrovirais usadas atualmente incluem: inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos (ITRNs), inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNNs), inibidores da protease (IPs), inibidores de transferência de filamentos da integrase (INSTIs), e potencializadores/reforços farmacocinéticos (melhoram os perfis farmacocinéticos de alguns antirretrovirais e aumentam sua efetividade, fazendo com que sejam necessárias doses menores de antirretrovirais). Os ITRNs, ITRNNs e IPs são os antirretrovirais mais comumente usados e são as únicas classes disponíveis em algumas regiões, como o sul da África. Embora sejam considerados tratamento de primeira linha em alguns países, geralmente os INSTIs só estão disponíveis nos países desenvolvidos.

Na maioria das regiões, um esquema de TAR geralmente consiste em 2 ITRNs em combinação com um terceiro agente (geralmente um INSTI, de disponível, ou um ITRNN ou IP reforçado); no entanto, as diretrizes e protocolos podem variar entre diferentes países e regiões. Verificou-se que a terapia combinada quádrupla não é mais eficaz do que a terapia combinada tripla com os medicamentos atualmente disponíveis.[87][88] Infectologistas locais ou profissionais da saúde que lidam com o HIV devem ser consultados, e os pacientes devem ser preferencialmente encaminhados a esses profissionais para o manejo adicional. Dado o número de opções efetivas para a terapia inicial, a seleção de um esquema terapêutico para um paciente em particular deve ser orientada por fatores como eficácia virológica, toxicidade, quantidade de comprimidos, frequência da administração, potencial de interações medicamentosas, resultados dos testes de resistência, comorbidades clínicas e custo.[52]

Os regimes iniciais recomendados para a maioria das pessoas com HIV (os regimes demonstraram eficácia virológica durável, bons perfis de toxicidade/tolerância e facilidade de uso):[52]

  • Esquemas terapêuticos baseados em INSTI:

    • Bictegravir associado a tenofovir alafenamida e entricitabina

    • Dolutegravir associado a abacavir e lamivudina (somente para pacientes negativos para o alelo do antígeno leucocitário humano [HLA]-B*5701)

    • Dolutegravir mais tenofovir mais lamivudina ou entricitabina

    • Raltegravir associado a tenofovir e lamivudina ou entricitabina.

As diretrizes agora também recomendam um esquema de dois medicamentos com dolutegravir associado a lamivudina (um INSTI associado a um ITRN) como esquema inicial na maioria dos pacientes com HIV, exceto em pacientes com RNA do HIV pré-tratamento >500,000 cópias/mL ou infecção por hepatite B ativa concomitante, ou naqueles que iniciarão a TAR antes que os resultados dos testes do genótipo do HIV ou do vírus da hepatite B estejam disponíveis.[52] Esta recomendação se baseia nos resultados de dois grandes ensaios clínicos randomizados e controlados que mostraram que o dolutegravir associado a lamivudina não foi inferior ao dolutegravir associado ao tenofovir e à entricitabina.[78] Uma formulação combinada de dolutegravir/lamivudina foi aprovada nos EUA e na Europa como um regime completo para o tratamento da infecção pelo HIV-1 em adultos sem história de TAR.

Regimes iniciais recomendados em determinadas situações clínicas (esses regimes são toleráveis, mas apresentam algumas desvantagens, quando comparados aos regimes de primeira linha acima, ou com menos evidências de apoio):[52]

  • Esquemas terapêuticos baseados em INSTI:

    • Elvitegravir associado a cobicistate, tenofovir e entricitabina

    • Raltegravir associado a abacavir e lamivudina ou entricitabina (somente para pacientes negativos para o alelo HLA-B*5701 e ácido ribonucleico (RNA) do HIV <100,000 cópias/mL).

  • Esquemas terapêuticos baseados em IP:

    • Darunavir reforçado por ritonavir ou cobicistate associado a tenofovir e lamivudina ou entricitabina

    • Atazanavir reforçado por ritonavir ou cobicistate associado a tenofovir e lamivudina ou entricitabina

    • Darunavir reforçado por ritonavir ou cobicistate associado a abacavir e lamivudina ou entricitabina (somente para pacientes negativos para o alelo HLA-B*5701).

  • Esquemas terapêuticos baseados em ITRNN:

    • Doravirina associada a tenofovir e lamivudina ou entricitabina

    • Efavirenz associado a tenofovir e lamivudina ou entricitabina

    • Rilpivirina associada a tenofovir e lamivudina ou entricitabina (somente para pacientes com RNA do HIV <100,000 cópias/mL e contagem de células CD4 >200 células/microlitro).

Caso a TAR seja iniciada antes do teste de resistência do medicamento e os resultados dos testes de B*5701 estejam disponíveis, recomenda-se adotar um dos seguintes esquemas:[52]

  • Bictegravir associado a tenofovir alafenamida e entricitabina

  • Dolutegravir associado a tenofovir e lamivudina

  • Darunavir reforçado por ritonavir ou cobicistate associado a tenofovir e lamivudina ou entricitabina.

Outros esquemas de dois medicamentos pode ser considerado quando o abacavir ou o tenofovir não puderem ser usados ou forem considerados abaixo do ideal:[52]

  • Darunavir reforçado com ritonavir mais raltegravir (somente para pacientes com RNA do HIV <100,000 cópias/mL e contagem de células CD4 >200 células/microlitro)

  • Darunavir reforçado com ritonavir mais lamivudina.

Outros esquemas para vários contextos clínicos podem ser usados; no entanto, um especialista deve ser consultado ao se escolherem outras combinações. Os esquemas acima são recomendados pelo Painel do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos sobre Diretrizes Antirretrovirais para Adultos e Adolescentes. Outras diretrizes podem recomendar diferentes regimes; no entanto, a maioria concorda que os INSTIs de segunda geração (bictegravir e dolutegravir) agora oferecem as maiores vantagens para o tratamento do HIV e geralmente são uma opção de primeira linha quando disponíveis. A OMS apoia o uso de um regime baseado em dolutegravir de primeira linha, com regimes baseados em efavirenz recomendados como uma alternativa adequada.[89]

Comprimidos combinados com doses fixas de vários medicamentos em 1 comprimido estão disponíveis e podem ajudar a melhorar a adesão terapêutica. O tenofovir está disponível como fumarato de tenofovir desoproxila ou o pró-fármaco oral tenofovir alafenamida. Tenofovir alafenamida está disponível somente em formulações de combinação de dose fixa com outros agentes antirretrovirais. O pró-fármaco está associado com menor toxicidade renal e um efeito menor sobre a densidade mineral óssea, enquanto o fumarato de tenofovir desoproxila está associado a níveis mais baixos de lipídios.[52][90]

O dolutegravir deve ser usado com cautela em mulheres com potencial para engravidar e naquelas que estejam tentando conceber. Dados mostraram um aumento do risco de defeitos do tubo neural com os esquemas contendo dolutegravir (0.3%), comparados à TAR que não contém dolutegravir (0.1%) Não se sabe se isso é um efeito dessa classe de medicamentos. Portanto, antes de iniciar o tratamento com um INSTI, deve ser realizado um teste de gravidez. Os riscos e benefícios de usar o dolutegravir perto do momento da concepção devem ser discutidos com as mulheres em idade fértil. O dolutegravir é uma opção alternativa, não a primeira escolha, em indivíduos que estejam tentando conceber, bem como em indivíduos que não estejam tentando conceber, mas que sejam sexualmente ativos e não usem um método contraceptivo. O dolutegravir pode ser usado em indivíduos que utilizem contracepção efetiva.[52]

RNA do HIV (carga viral), contagens de CD4, adesão e efeitos adversos devem ser monitorados para otimizar e avaliar a eficácia da TAR. Para pessoas com resistência a medicamentos pré-tratamento para ITRNNs ou com alto risco de resistência a medicamentos pré-tratamento para ITRNNs em decorrência de exposição prévia a ITRNNs ou a outros riscos, pode ser preferível um esquema sem ITRNN. Como não há disponibilidade de um teste de resistência a medicamentos para cada indíviduo, na maioria dos países de baixa a média renda, pode-se utilizar dados nacionalmente representativos.[91]

Após alcançar a supressão virológica, a alteração do regime (dentro de uma ou entre classes de medicamentos) pode ser considerada para alguns pacientes, desde que não haja evidências de resistência viral aos medicamentos do novo regime. Um regime pode ser alterado, por exemplo, para simplificar os regimes, aumentar a tolerância, reduzir a toxicidade, evitar interações medicamentosas e reduzir custos. O objetivo é manter a supressão viral sem comprometer as futuras opções de tratamento. O histórico de TAR do paciente deve ser analisado, e qualquer instância anterior de falha de tratamento e resistência a medicamento devem ser consideradas ao se selecionar um novo regime. Em geral, um regime de três medicamentos é recomendado; no entanto, há novas evidências de que um regime de dois medicamentos também possa manter a supressão virológica. A Food and Drug Administration dos EUA aprovou o dolutegravir/rilpivirina para tratar adultos com infecção por HIV-1, cujo vírus esteja atualmente suprimido, em um regime estável por pelo menos 6 meses, sem histórico de falha no tratamento e sem substituições conhecidas associadas a resistência aos componentes individuais. A monoterapia não é recomendada. Um especialista deve ser consultado antes de se trocar os esquemas.[52]

US FDA: HIV treatment information for adults external link opens in a new window

Fracasso do esquema terapêutico de primeira linha

O fracasso virológico é definido como a incapacidade de obter ou manter a supressão da replicação viral em um nível de RNA do HIV <200 cópias/mL.[52] Os pacientes com fracasso virológico devem ser encaminhados a um médico com experiência no manejo do HIV ou a um infectologista para realização de mais testes de resistência a medicamentos, avaliação de adesão e otimização dos esquemas de tratamento com base nos padrões de resistência a medicamentos.[92]

O fracasso imunológico consiste no fracasso em alcançar e manter uma resposta adequada das células CD4 apesar da supressão virológica.[93] Esses pacientes também devem ser encaminhados para o seu médico para avaliar os medicamentos atuais, as coinfecções não tratadas e os quadros clínicos graves.

Se o esquema inicial não for tolerado, substituir um medicamento por outro da mesma classe é uma opção, desde que a carga viral esteja suprimida.

É importante garantir e reavaliar a adesão aos medicamentos. Isso inclui o envolvimento de estruturas de apoio, como um parceiro de tratamento ou grupos de apoio. Em cada consulta, o paciente deve ser aconselhado sobre a importância de aderir à dosagem e ao horário de administração dos medicamentos. Em casos de toxicidade medicamentosa, o medicamento causador pode ser substituído por uma outra opção menos tóxica sem ter que mudar o restante do esquema terapêutico.

Comorbidades não definidoras da síndrome de imunodeficiência humana (AIDS)

À medida que a epidemia evolui, aumenta o reconhecimento da existência de aumento das comorbidades relacionadas à doença por HIV, mas não à AIDS. Essas comorbidades incluem doença cardiovascular, doença renal, câncer, anormalidades metabólicas e ósseas.[94][95][96]

As pessoas que vivem com o HIV têm um aumento do risco de apresentar doenças cardiovasculares, tanto antes quanto durante o tratamento com a TAR. Elas também têm um aumento do risco de doença renal, particularmente pacientes mais idosos e aqueles nos estágios mais tardios de infecção. A TAR reduz o risco de progressão da doença renal. Os indivíduos HIV-positivos têm um aumento do risco de osteoporose e osteopenia em comparação com indivíduos HIV-negativos. Os níveis de vitamina D geralmente são baixos em indivíduos HIV-positivos. Alguns antirretrovirais (por exemplo, fumarato de tenofovir desoproxila) podem piorar a saúde renal e óssea.

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