História e exame físico

Principais fatores de diagnóstico

Os principais fatores de risco para se contrair a infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV) incluem transfusão de sangue infectado por HIV, uso de drogas intravenosas, relação sexual homo e heterossexual sem proteção e lesão percutânea provocada por agulha.

Febre inexplicada e sudorese noturna por mais de 1 mês (ausência de resposta aos antibióticos) constituem uma doença em estágio 3 da Organização Mundial da Saúde (OMS). Esses sintomas podem indicar tuberculose, que deve ser excluída. A malária deve ser excluída em áreas endêmicas.[65]

Perda de peso involuntária inexplicável inferior a 10% do peso corporal é um sintoma do estágio 2 da OMS. Se mais de 10% do peso corporal for perdido ou se o índice de massa corporal (IMC) baixar para 18.5, isso indica imunocomprometimento grave (estágio 3 da OMS).[65] A perda de peso pode resultar em desnutrição, infecção por tuberculose e síndrome de emaciação por infecção pelo HIV.[65]

As erupções cutâneas podem ocorrer durante o período de doença por HIV e deve-se dar especial atenção à pele. As erupções cutâneas são o sinal mais comum da doença em estágio 2 da OMS: incluindo herpes-zóster, dermatite seborreica, erupções papulares pruriginosas e infecções fúngicas e das unhas (tinha do corpo ou tinha da unha).[65]

A boca sempre deve ser examinada cuidadosamente. Tanto a candidíase bucal como a leucoplasia pilosa oral indicam estágio 3 da OMS.

Úlceras aftosas orais dolorosas recorrentes indicam doença em estágio 2 da OMS, assim como queilite angular (rachaduras nos cantos da boca em decorrência de infecção fúngica).[65]com.bmj.content.model.Caption@5e2e0625[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Candidíase oral em paciente com o vírus da imunodeficiência humana (HIV)Public Health Image Library (PHIL) [Citation ends].

Diarreia sem causa conhecida por mais que 1 mês (sem um patógeno diagnosticado) indica doença em estágio 3 da OMS.[65]

Perda de peso sem causa aparente (>10% do peso corporal) ou emaciação associada a febre sem causa aparente (com duração >1 mês) ou diarreia crônica sem causa conhecida (por >1 mês) configuram a síndrome de emaciação por infecção pelo HIV, uma doença definidora de síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS; estágio 4 da OMS).[65]

Depressão e ansiedade são comuns em indivíduos HIV-positivos. A alteração no estado mental ou na cognição pode ser causada por doença orgânica no estágio tardio do HIV (estágio 4 da OMS). A toxoplasmose e a doença criptocócica devem ser excluídas. Na ausência de outra afecção para explicar um declínio da cognição ou da função motora, a encefalopatia por HIV pode ser diagnosticada.[65]

Deve-se investigar, na história médica, hospitalização recente para manejo de uma doença infecciosa, incluindo infecções bacterianas (como pneumonia, meningite, infecção óssea ou articular, doença inflamatória pélvica [DIP] grave, septicemia), tuberculose [TB] ou infecções fúngicas ou virais.

Infecções bacterianas e TB pulmonar são doenças definidoras em estágio 3 da OMS. Pneumonia bacteriana recorrente é indicativa de doença em estágio 4 da OMS, assim como um diagnóstico de outras pneumonias, como pneumonia por Pneumocystis jirovecii e TB extrapulmonar.

As infecções fúngicas, como candidíase esofágica e meningite criptocócica, são doenças do estágio 4 da OMS, da mesma forma que infecções virais, como a retinite por citomegalovírus (CMV).[4][65]

O risco de TB aumenta com o agravamento da imunossupressão. Se um paciente com HIV apresenta sintomas de TB (por exemplo, tosse, perda de peso, febre e sudorese noturna) e/ou uma história de contato com TB, a TB deve ser excluída enviando-se 2 amostras de escarro para teste de esfregaço e microscopia direta e/ou cultura e examinando-se uma radiografia torácica (para detectar infiltrados, cavitação ou derrame). Na imunossupressão grave, a TB pode estar presente sem um teste de escarro positivo (TB com esfregaço negativo).[4][65]

Deve-se avaliar se existem outras comorbidades clínicas que possam ter impacto tanto na evolução da doença quanto nas decisões de tratamento. Por exemplo, um paciente com doença renal demandará ajuste das doses antirretrovirais. Um paciente com TB deve iniciar tratamento para TB assim que possível, e os pacientes que apresentarem outras infecções oportunistas (IOs) deverão receber tratamento para a IO juntamente com terapia antirretroviral (TAR). O momento adequado de início da TAR em vigência de IOs dependerá da IO específica. Os pacientes com outras doenças crônicas, como diabetes ou cardiopatia, precisarão ser tratados em equipe com médicos de outras especialidades. Deve-se considerar as interações medicamentosas com a TAR e todos os medicamentos.

O HIV é amplamente disseminado por meio de relações sexuais em todas as partes do mundo. Por isso, avaliações contínuas de atividade sexual e do risco para ISTs devem ser feitas de maneira rotineira para todos os pacientes com HIV.

Linfonodos aumentados indolores em 2 ou mais locais não contíguos de >1 cm por mais de 3 meses.[65]

O sarcoma de Kaposi pode se manifestar como uma mancha rosada ou violácea na pele ou na boca. É uma afecção que define a AIDS.[65]

A infecção crônica por herpes, ou seja, ulceração anal ou genital dolorosa por >1 mês, é uma doença que define a AIDS.[65] As outras ISTs associadas com a infecção por HIV incluem sífilis, gonorreia e clamídia.

Ocorre na doença no estágio 3 da OMS.[65] As taxas de colonização por Candida vaginal são mais elevadas em mulheres com infecção por HIV.[71]

Ocorre na doença no estágio 2 da OMS.[65] É uma doença definidora de AIDS somente se for multidermátomo.

As cefaleias podem ser indicativas de doença do sistema nervoso central (SNC). As cefaleias com sinais e sintomas focais do SNC podem indicar infecção por toxoplasmose (estágio 4 da OMS). Quando acompanhada por sintomas agudos de meningismo, as cefaleias podem indicar meningite bacteriana (estágio 3 da OMS). Cefaleias com sintomas crônicos de baixo grau de meningismo podem indicar meningite criptocócica (estágio 4 da OMS).[65] Também podem estar associadas com linfoma.

Contudo, a maioria dos casos de meningite associada ao HIV está relacionada com cefaleia sem rigidez de nuca e com ou sem febre.

Má higiene bucal com perda de dentes, sangramento das gengivas e mau hálito indicam gengivite ou periodontite, uma afecção em estágio 3 da OMS.[65]

Emergência médica que exige encaminhamento imediato para intervenção para salvamento da visão em caso de retinite por CMV.

São características clínicas de pneumonia por Pneumocystis jirovecii. Raramente ocorrem em pacientes com contagens de CD4 > 200 células/microlitro. Apresenta-se com dispneia, com poucos sinais clínicos. Após o tratamento, será necessária profilaxia secundária contínua, ou todos os pacientes com contagem de CD4 < 200 células/microlitro ou doença em estágio 3 ou 4 devem receber profilaxia com sulfametoxazol/trimetoprima (cotrimoxazol) ou dapsona.

Outros fatores de diagnóstico

O compartilhamento de agulhas para uso de drogas injetáveis com um indivíduo-fonte infectado é um fator de risco para a infecção por HIV e um obstáculo para a adesão ao tratamento do HIV.

Pode estar relacionada com o HIV ou algum medicamento ou toxina. É importante tentar encontrar a etiologia, já que a terapia antirretroviral também pode causar neuropatia periférica.

Ocorre na doença no estágio 4 da OMS.[65]

Pode indicar uma síndrome aguda do HIV, infecção oportunista ou neoplasia, como linfoma.

Vômitos, rigidez de nuca e fotofobia podem indicar meningite bacteriana ou viral; contudo, o achado de sinais meníngeos (meningismo) é menos provável na meningite fúngica. A maioria dos casos de meningite associada ao HIV está relacionada com cefaleia sem rigidez de nuca e com ou sem febre.

Fatores de risco

67 infecções/10,000 exposições a um indivíduo-fonte infectado que tem uma carga viral detectável.[22]

50 infecções/10,000 exposições a um indivíduo-fonte infectado que tem uma carga viral detectável.[23][24]

10 infecções/10,000 exposições a um indivíduo-fonte infectado que tem uma carga viral detectável.[23][24]

30 infecções/10,000 exposições a um indivíduo-fonte infectado que tem uma carga viral detectável.[25]

Níveis de ácido ribonucleico (RNA) do HIV durante o parto estão independentemente associados ao risco de transmissão.[26]

Evidências de estudos que avaliam a associação entre o contágio por HIV e os contraceptivos injetáveis somente à base de progestina, inclusive medroxiprogesterona de depósito, indicam um possível aumento do risco de contágio por HIV entre pacientes que utilizam esse tipo de contraceptivo, possivelmente devido a alterações mediadas por hormônios no epitélio vaginal. No entanto, os achados são inconsistentes entre os estudos.[27]

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam que implantes, pílulas somente de progestógeno e contraceptivos hormonais combinados possam ser usados sem restrições em mulheres com alto risco de infecção por HIV.[28] O CDC acredita que os benefícios da medroxiprogesterona de depósito superam os riscos teóricos ou possíveis, e que não se deve negar esse tratamento a mulheres com alto risco de HIV.[28]

A Organização Mundial da Saúde recomenda que as mulheres com alto risco de HIV possam usar todos os métodos de contracepção sem restrição, incluindo a medroxiprogesterona de depósito. Esta recomendação baseia-se em evidências de alta qualidade de um ensaio clínico randomizado que não mostrou diferenças estatisticamente significativas na aquisição do HIV entre mulheres que usam acetato de medroxiprogesterona de depósito intramuscular, DIUs de cobre ou implantes de levonorgestrel.[29]

Evidências sugerem que a infecção por HSV-2 aumenta o risco de contágio por HIV.[30][31]

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