Passo a passo

Todos os profissionais da saúde são responsáveis pelo diagnóstico e pela prevenção do vírus da imunodeficiência humana (HIV). Os profissionais devem estar suficientemente treinados para diagnosticar a infecção e controlar o estágio da sorologia positiva. O conhecimento da infecção primária por HIV (nos primeiros dias a 6 meses após a infecção por HIV) em grupos de pacientes de alto risco é essencial para evitar erro de diagnóstico. O reconhecimento precoce e a terapia imediata podem melhorar os cuidados individuais ao paciente e prevenir transmissão subsequente.

Estabelecimento do diagnóstico

Uma pessoa que acredita que corre o risco de ser HIV-positiva ou aquelas que estão fazendo rastreamento de rotina para HIV devem receber aconselhamento pré-teste. Esse procedimento deve incluir a determinação dos fatores de risco atuais e a análise do processo a seguir para acompanhamento tanto de resultados negativos (aconselhamento para a redução do risco) quanto positivos. Nos casos em que se suspeita haver infecção por HIV, pode ser prudente apresentar o teste do HIV como uma opção que pode ser recusada entre outros diagnósticos. Os testes de anticorpos, seja por ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) ou por testes rápidos, são usados com maior frequência para diagnosticar o HIV, mas têm sido substituídos por ensaios de última geração, baseados em antígenos/anticorpos anti-HIV.[63] Um resultado positivo (reativo) de um exame inicial baseado na detecção de anticorpos anti-HIV ou da combinação de anticorpo/antígeno é confirmado por um resultado positivo subsequente de um teste de HIV molecular suplementar (tipicamente ácido ribonucleico [RNA] do HIV ou carga viral) diferente do teste inicial.[64] Deve-se usar reação em cadeia da polimerase quantitativa para o RNA do HIV para diagnosticar a síndrome retroviral aguda.

Avaliação inicial

A avaliação inicial de uma pessoa recentemente diagnosticada com o HIV deve ser completa, incluir uma história médica abrangente e direcionada e exame clínico, assim como exames laboratoriais apropriados, para avaliar o estágio da doença por HIV no indivíduo. As investigações laboratoriais iniciais dependem dos recursos disponíveis e são usadas para definir os objetivos e planos de tratamento.

Todos os pacientes devem ter: teste de anticorpos anti-HIV; um painel de subconjuntos de linfócitos, incluindo contagem de CD4; um ´painel de hepatite; um teste VDRL; teste cutâneo da tuberculina; e, idealmente, hemograma completo, perfil bioquímico, creatinina, testes de função hepática (TFHs), glicemia de jejum, lipídios séricos e urinálise. A avaliação da carga viral do HIV também deve ser realizada na avaliação inicial na maioria dos países desenvolvidos. Os testes de resistência a medicamentos (genótipo/fenótipo) são recomendados em ambientes em que existem altos níveis de circulação de vírus resistentes (por exemplo, os EUA).[52] A frequência e o momento do teste variam para cada investigação, e deve-se consultar as diretries locais.

No final da sessão, deve-se preparar um plano de manejo abrangente para cuidado futuro, incluindo um plano para início da terapia antirretroviral combinada potente (TAR) e aconselhamento de redução do risco.[4][52]

O paciente pode se apresentar em 1 de 4 estágios:

  • Durante a síndrome da soroconversão aguda

  • Durante um período assintomático de latência clínica

  • Durante um período sintomático de desregulação imune e deficiência imunológica mais leve antes do desenvolvimento da síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS)

  • Com imunodeficiência grave e AIDS.

História

O médico deve investigar uma história de sintomas comuns provavelmente relacionados ao HIV, considerando especialmente os sintomas que ajudariam a fazer o estadiamento da doença por HIV de acordo com as classificações dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA ou da Organização Mundial da Saúde (OMS).[64][65] Estes sintomas incluem episódios de febre e sudorese noturna, perda de peso, erupções cutâneas, candidíase oral ou ulceração, diarreia, cefaleia e alterações do estado mental ou da função neuropsiquiátrica. Sintomas como febre, faringite, sudorese noturna, fadiga, mal-estar, mialgia, diarreia e erupção cutânea também podem estar associados à infecção aguda ou primária por HIV.[9] Todas as internações hospitalares recentes devem ser detalhadas, uma vez que podem estar relacionadas ao HIV. O risco de tuberculose (TB) e ISTs deve ser avaliado (sintomas e qualquer contato conhecido), assim como uma história das vacinas recebidas (particularmente das vacinas contra hepatite A e B, pneumocócica e antitetânica). Deve-se tomar nota dos medicamentos em uso e das alergias conhecidas. Todas as mulheres devem ser questionadas sobre gestações atuais e anteriores e se engravidaram após saber de sua sorologia para HIV. A data de realização do último Papanicolau deve ser confirmada.

Deve-se prestar atenção aos fatores de risco para contrair o HIV, como uso de drogas intravenosas e história sexual, incluindo orientação sexual e riscos de transmissão do HIV, número de parceiros, se os parceiros sabem da sua sorologia para HIV, uso de preservativos e ISTs prévias (inclusive hepatite viral).[4][66]

Deve-se discutir sobre as características sociais e as questões de estilo de vida, incluindo:[4][66]

  • Ambiente doméstico: tipo de residência, número de pessoas que vivem lá, fornecimento de água e energia elétrica

  • Crianças: idades e sorologias para HIV, caso conhecidas

  • Comunicação sobre a sorologia para HIV: para o parceiro sexual, a família e/ou os amigos

  • Estruturas de apoio: pessoas que podem oferecer apoio emocional ao paciente

  • Emprego

  • História de tabagismo

  • Exercício físico

  • Uso atual e prévio de bebidas alcoólicas ou uso de outras substâncias.

Em pacientes já tratados anteriormente que procuram um novo médico para a avaliação inicial, deve-se obter um histórico detalhado da TAR anterior, incluindo os resultados do teste de resistência.

A comunicação do status para o(s) parceiro(s) sexual(is) é importante, já que a pessoa precisará ser avaliada quanto ao risco de infecção por HIV e testada. Deixar de informar o status pode indicar uma relutância em aceitar o diagnóstico de HIV e pode resultar em pouca adesão à TAR mais tarde.[66] 

Exame físico clínico

Iniciando com a impressão geral do médico sobre o paciente, deve-se estabelecer se o paciente está bem ou não. O exame físico deve ser adaptado de acordo com a extensão dos sintomas do paciente. Fatores específicos para avaliação incluem:

  • Aferição de peso e altura

  • Exame físico de linfadenopatia generalizada, observando local, tamanho e mobilidade dos linfonodos

  • Inspeção da pele para detectar erupções cutâneas e cicatrizes associadas ao HIV (incluindo herpes-zóster), erupções papulares pruriginosas, infecções fúngicas ou sarcoma de Kaposi

  • Exame da boca para verificar a presença de candidíase oral, leucoplasia pilosa oral, sarcoma de Kaposi e doença periodontal

  • Exame torácico e cardiovascular para detectar sinais de infecção pulmonar, por exemplo

  • Exame abdominal para avaliar a presença de hepatomegalia ou esplenomegalia

  • Exame físico da genitália para detectar sinais de ISTs (em todos os pacientes)

  • Exame neurológico, incluindo uma avaliação do estado mental, meningismo e neuropatia periférica, além de fundoscopia para detectar lesões retinianas[4][64]

  • A avaliação psiquiátrica deve incluir a observação do afeto e da orientação do paciente.

Anorexia e linfadenopatia podem estar associadas à infecção aguda ou primária por HIV.[9]

teste de vírus da imunodeficiência humana (HIV)

Vários exames laboratoriais estão disponíveis e apresentam diferentes benefícios e limitações:

  • ELISA: os testes mais bem estabelecidos para a detecção da infecção por HIV baseiam-se no ELISA como um exame de rastreamento inicial. Os anticorpos anti-HIV da classe IgM aparecem inicialmente durante ou logo após a infecção. Semanas ou meses mais tarde, os anticorpos anti-Gag e anti-Env da classe IgG aparecem e, em seguida, é a vez das enzimas virais e das proteínas reguladoras. O período de tempo mediano para que os anticorpos IgG se tornem detectáveis pelo ELISA é de 3 a 4 semanas, e quase todas as pessoas recentemente infectadas apresentam níveis detectáveis de anticorpos IgG em 6 meses. Durante esse período, um teste ELISA pode ser falsamente negativo, um período conhecido como período janela. Os testes ELISA de quarta geração reduzem o período janela para aproximadamente 2 a 4 semanas, diminuindo assim o número de resultados falso-negativos, especialmente em áreas em que as infecções incidentes são comuns. O ELISA é o método de rastreamento preferido nos países em desenvolvimento, já que proporciona alto rendimento, testagem rápida e automação.

  • Anticorpos (ELISA) e antígeno (p24) de quarta geração: os testes de HIV de quarta geração mais recentes incorporam o antígeno p24, significando que há maior probabilidade de obter um diagnóstico do HIV durante o período de janela, pois o teste examina tanto os anticorpos quanto o antígeno p24. Isso reduz o período janela de 3 meses para uma média de 10 dias; portanto, esses testes podem ser recomendados para a confirmação do HIV.[63]

  • Western blot: apesar da alta especificidade, o uso do ELISA em populações em que a prevalência da doença é baixa levará a uma alta proporção de resultados positivos sendo falsos. Portanto, no mundo desenvolvido, o protocolo é o de confirmar os resultados positivos ou indeterminados do ELISA com um segundo teste, o Western blot. Os testes de Western Blot exigem tempo e recursos significativos e, portanto, não são adequados para muitas áreas de alta prevalência.

  • Teste rápido: esse teste funciona bem em ambientes com recursos escassos. Vários foram endossados pela Food and Drug Administration dos EUA e pela OMS. Esses testes têm mais de 99% de sensibilidade e especificidade quando combinados com um teste de Western Blot confirmatório nos países desenvolvidos, e um segundo teste rápido nos países em desenvolvimento.

  • Outros exames de rastreamento de HIV: há testes disponíveis para detectar a presença dos anticorpos anti-HIV em fluidos que não sejam o sangue. A saliva tem concentrações mais altas de IgA e IgG, e existem tanto exames ELISA quanto testes rápidos para saliva.

  • Testes de ácido nucleico (ribonucleico [RNA] ou desoxirribonucleico [DNA]): esse é o teste com maior sensibilidade para a infecção por HIV no neonato e pode ser usado das 4 até as 6 semanas de idade. Os anticorpos maternos transferidos pela placenta podem persistir no neonato por até 18 meses; portanto, os testes de anticorpos não podem ser usados para estabelecer o diagnóstico.

  • Reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa do RNA viral (carga viral): esse teste mede a replicação ativa do HIV no sangue e em outros fluidos corporais e é usado principalmente para avaliar a atividade do HIV e monitorar a resposta à terapia antirretroviral (TAR). Há uma versão ultrassensível desse teste que pode medir de maneira confiável os níveis de RNA viral a partir do valor mínimo de 20 cópias de RNA por mL de plasma. Este também é o teste mais sensível para adultos com infecção aguda por HIV que podem estar em um período de janela sem anticorpo ou antígeno (p24) detectáveis.

  • Antígeno p24: esta é uma proteína do núcleo do HIV e está presente durante a alta replicação viral; portanto, é detectável no sangue durante a infecção aguda ou ainda durante os estágios tardios da infecção. Assim, é usado como exame suplementar durante o período de janela. Esse teste torna-se positivo posteriormente ao do RNA do HIV (carga viral) durante a infecção aguda por HIV, e é por isso que é menos sensível durante esse estágio de infecção.

contagem de CD4

A contagem de células CD4 indica a saúde do sistema imunológico do hospedeiro e auxilia na avaliação inicial e no monitoramento contínuo do paciente. Esse é um dos testes mais importantes a serem realizados no início do tratamento, pois estabelece o risco de o paciente desenvolver complicações associadas ao HIV, incluindo infecções associadas à AIDS e neoplasias. Uma contagem média de CD4 para um adulto HIV-negativo é de 800 células/microlitro, e a diminuição média da contagem de CD4 em pacientes HIV-positivos é de 75 células/microlitro/ano. As pessoas com uma contagem de CD4 >500 células/microlitro geralmente são assintomáticas, mas ainda apresentam um aumento do risco para infecções gerais. Uma contagem de CD4 <350 células/microlitro indica supressão imunológica considerável. Uma contagem de CD4 <200 células/microlitro define um indivíduo como tendo AIDS e coloca o paciente em alto risco de infecções oportunistas (IOs), sendo a pneumonia por Pneumocystis jirovecii a IO inicial mais comum.

Teste de resistência a medicamentos

Os testes de resistência a medicamentos antirretrovirais na avaliação inicial, quando disponíveis, são importantes para garantir o sucesso da TAR inicial.[20] As estimativas nos EUA são de que a frequência de novas infecções por um vírus com pelo menos uma mutação resistente maior é de aproximadamente 10% a 25%.[20] A OMS relata que ≥10% dos adultos que começam a terapia antirretroviral tinham uma cepa do HIV resistente ao efavirenz ou à nevirapina em 12 dos 18 países pesquisados entre 2014 e 2018.[67]

A genotipagem é menos dispendiosa e mais simples que a fenotipagem, sendo mais comumente realizada na avaliação inicial nos EUA devido às maiores taxas de transmissão do genótipo resistente do vírus.[68] O teste de fenótipo pode ser preferível à avaliação da resistência em pacientes que não apresentaram melhora com vários esquemas (terapias de resgate), já que os genótipos do paciente podem ser difíceis de interpretar. No entanto, com as TARs mais recentes e mais potentes, incluindo vários esquemas com uma alta barreira genética à resistência e baixas taxas de fracasso, há menos resistência aos medicamentos nos EUA.[69]

A genotipagem é recomendada no diagnóstico para orientar a seleção da terapia antirretroviral (TAR) inicial. O tratamento não deve ser adiado enquanto se esperam os resultados, pois o esquema pode ser modificado após a recepção dos resultados. Os exames também são recomendados quando se modificam os esquemas terapêuticos de TAR nos seguintes grupos de pacientes: pacientes com falha virológica e níveis de RNA do HIV > 1000 cópias/mL, pacientes com níveis de RNA do HIV > 500 cópias/mL e < 1000 cópias/mL e pacientes com redução da carga viral aquém do ideal.[52]

Uma revisão Cochrane constatou que é provável que o teste de resistência a medicamentos (genotípico ou fenotípico) tenha pouco ou nenhum impacto sobre a mortalidade, progressão para AIDS ou contagem de CD4. No entanto, ele pode reduzir o risco de fracasso virológico e a carga viral em pacientes cujo tratamento tenha fracassado. Não está claro se o teste de resistência oferece algum benefício para os pacientes virgens de tratamento.[70] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Outros testes

O teste de gravidez (gonadotrofina coriônica humana subunidade beta [beta-hCG] na urina) deve ser feito em todas as mulheres com potencial de engravidar antes de iniciar a TAR, já que alguns medicamentos não são recomendados na gravidez.

Hepatite A, B, e C, ISTs (gonorreia, clamídia e sífilis), IgG contra toxoplasma e testes de antígeno leucocitário humano (HLA)-B*5701 devem ser realizados em todos os indivíduos na primeira consulta e antes do início da TAR.

O teste tuberculínico deve ser realizado se clinicamente indicado. Uma reação de >5 mm pode exigir profilaxia para TB.

Uma radiografia torácica deve ser solicitada se houver sintomas de TB ou pneumonia.[4]

Estadiamento da doença

Após a avaliação inicial e a contagem de CD4, o paciente poderá ser classificado de acordo com os sistemas de classificação do CDC ou da OMS.[64][65] O momento adequado do acompanhamento e de outros tratamentos poderá depender da classificação, incluindo quaisquer infecções/neoplasias subjacentes ou concomitantes; porém, as recomendações para o início da TAR devem ser feitas em todos os estágios da infecção por HIV. Consulte a seção Critérios para obter mais detalhes sobre as categorias de estadiamento.

Investigações iniciais antes do início da TAR

Antes de iniciar a TAR, os pacientes devem ser submetidos aos seguintes exames, sendo monitorados durante a evolução da terapia:

  • TFHs

  • Hemograma completo com diferencial

  • Eletrólitos

  • Creatinina sérica (e taxa de filtração glomerular [TFG] calculada) e urinálise para proteinúria

  • Perfil lipídico aleatório ou em jejum

  • Glicose plasmática aleatória ou em jejum

  • Antígeno de superfície da hepatite B

  • Rastreamento para IST (gonorreia, clamídia, sífilis) e hepatite C

  • teste de HLA-B*5701

  • RNA do HIV (carga viral)

  • Painel de subpopulações de linfócitos, incluindo contagem de CD4

  • Teste de resistência genotípica do HIV.


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