Passo a passo

Não há uma abordagem padronizada para o tratamento clínico de humanos com infecção pelo H5N1 da influenza aviária A altamente patogênica (IAAP); os cuidados de suporte e a terapia antiviral com inibidores da neuraminidase são considerados a base do tratamento.[83] Os pacientes com doença grave decorrente de infecção pelo vírus H5N1 apresentam achados clínicos semelhantes aos da pneumonia causada por outras etiologias infecciosas. Considerando-se que a infecção humana pelo vírus H5N1 da IAAP é rara (mesmo entre pessoas com exposições de alto risco), a avaliação diagnóstica e a terapia também devem considerar as etiologias alternativas.

Muitos departamentos de saúde nacionais e locais, bem como a Organização Mundial da Saúde (OMS), possuem excelentes documentos de orientação online:

WHO: avian and other zoonotic influenza external link opens in a new window

CDC: avian influenza - information for health professionals and laboratorians external link opens in a new window

Muitos departamentos de saúde locais podem auxiliar diretamente os médicos para determinar quais pessoas precisam ser examinadas, facilitando os exames e ajudando no tratamento dos casos.

Exposição sem proteção a um caso suspeito ou confirmado: quimioprofilaxia antiviral

A decisão de usar quimioprofilaxia antiviral deve ser considerada caso a caso e orientada de acordo com a natureza da exposição ao vírus H5N1 da IAAP e o subsequente risco de evoluir para infecção. Não existe nenhum ensaio clínico prospectivo para orientar as recomendações de quimioprofilaxia antiviral da OMS.[84][85] As diretrizes são baseadas em dados observacionais para os casos de vírus H5N1 da IAAP e estudos de pacientes com influenza sazonal.[85]

Recomenda-se observação estrita e quimioprofilaxia pós-exposição com oseltamivir ou zanamivir para os profissionais da saúde após exposição próxima sem proteção a um caso sintomático, suspeito ou confirmado de H5N1 da IAAP (no limite de 2 m) no ambiente de atendimento de saúde, bem como para os membros domiciliares e os contatos próximos de uma pessoa com suspeita ou confirmação de infecção pelo vírus H5N1 da IAAP. Os departamentos de saúde pública locais ou nacionais devem ser contatados para orientação. Se for administrada quimioprofilaxia antiviral pós-exposição, ela deverá ser realizada duas vezes ao dia (frequência de dosagem do tratamento) em vez de uma vez ao dia por causa da possibilidade de que a infecção pelo vírus H5N1 da IAAP já tenha ocorrido.[86] Se a exposição foi de duração limitada e já cessou, recomenda-se a quimioprofilaxia por 5 dias a partir da última exposição conhecida. Se houver probabilidade de que a exposição continua ocorrendo (por exemplo, no ambiente domiciliar), são recomendados 10 dias.[86]

Suspeita de infecção pelo vírus (H5N1) A da IAAP

Quando existe suspeita elevada de infecção pelo vírus H5N1 da IAAP, é adequado o isolamento do paciente e o tratamento precoce com inibidores da neuraminidase empíricos, de acordo com as diretrizes existentes, enquanto se espera os resultados dos exames laboratoriais específicos. Oseltamivir administrado por via oral ou enteral é o tratamento primário preferencial. Zanamivir por via inalatória pode ser usado como um esquema alternativo em pacientes não intubados.[84] É importante observar que a infecção pelo vírus H5N1 da IAAP em humanos parece ser muito rara, e os médicos devem considerar diagnósticos alternativos ao avaliar pacientes com suspeita de H5N1 da IAAP.

É altamente recomendável o contato com departamentos de saúde pública locais ou nacionais para orientação. A terapia antiviral não deve ser protelada pela coleta de espécimes para diagnóstico ou exames laboratoriais. Evidência disponível sugere que o diagnóstico precoce está associado a desfechos clínicos melhores.[87]

Confirmação de infecção pelo vírus da influenza aviária A (H5N1)

A maioria dos pacientes internados em hospital com infecção pelo vírus H5N1 da IAAP apresenta pneumonia viral de rápida progressão causando síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e insuficiência de múltiplos órgãos.[17] Os pacientes com reconhecimento precoce da doença e que iniciam terapias antivirais e de suporte podem apresentar melhores desfechos clínicos. Os departamentos de saúde pública locais ou nacionais devem ser contatados para orientação.

Embora não haja uma abordagem padronizada para o manejo clínico de seres humanos com infecção pelo vírus H5N1 da IAAP, a OMS recomenda que os cuidados de suporte sigam diretrizes publicadas baseadas em evidências para a síndrome clínica presente (por exemplo, choque séptico, insuficiência respiratória e SDRA).[17][88] De acordo com a OMS, os pacientes que apresentam doença clínica progressiva ou grave, incluindo pneumonite viral, insuficiência respiratória e SDRA em decorrência da infecção pelo vírus da influenza, não devem ser tratados com corticosteroides sistêmicos, a menos que indicado por outras razões (por exemplo, insuficiência adrenal, choque séptico refratário) ou como parte de um protocolo de pesquisa aprovado.[84]

Se a exposição a fatores de risco estiver presente ou for suspeita, a terapia antiviral empírica deve ser iniciada o mais cedo possível. A terapia antiviral (inibidores da neuraminidase) não deve ser protelada pela coleta de espécimes para diagnóstico ou exames laboratoriais. Oseltamivir administrado por via oral ou enteral é o tratamento primário preferencial. Não há dados disponíveis de ensaio clínico controlado publicado sobre a eficácia do oseltamivir para o tratamento de pacientes com H5N1 da IAAP. No entanto, a OMS recomenda fortemente a terapia com oseltamivir para pacientes com infecção pelo vírus H5N1 da IAAP com base nos dados retrospectivos.[85] Estudos observacionais não controlados sugeriram um benefício na sobrevida pela terapia precoce com oseltamivir nesses pacientes, especialmente quando os antivirais são administrados no início da evolução clínica ou antes do início da SDRA.[17][22][24][38][59][89][90] O tratamento com oseltamivir para a infecção pelo vírus H5N1 da IAAP em crianças com menos de 1 ano de idade é recomendado pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA e pela OMS. A posologia para crianças é baseada no peso. As crianças podem apresentar eventos adversos cutâneos, comportamentais e neurológicos singulares e, portanto, deve-se ter cuidado extra com essa população. Eventos adversos graves não foram, em geral, relatados durante o tratamento de pacientes com H5N1 da IAAP ou em revisões sistemáticas em adultos com influenza sazonal. Zanamivir por via inalatória pode ser usado como um esquema alternativo em pacientes não intubados.[84]

Quando a evolução clínica permanecer grave ou progressiva, apesar do tratamento antiviral de ≥5 dias, a OMS recomenda o monitoramento da replicação e propagação do vírus e o teste de suscetibilidade do medicamento antiviral, se possível. Foram relatadas ocorrências de resistência ao oseltamivir durante o tratamento de pacientes com infecção pelo vírus H5N1 da IAAP.[91][92] Além disso, foi relatada a infecção pelo vírus H5N1 A da IAAP com suscetibilidade reduzida "de novo" ao oseltamivir (antes da exposição ao oseltamivir).[93] Em 2010, nenhum dos isolados do vírus H5N1 da IAAP testados pela OMS apresentou mutações da neuraminidase conhecidas por preverem a resistência ao oseltamivir.[18] O tratamento com a combinação de oseltamivir e zanamivir não é recomendado devido ao potencial de antagonismo.[94]

A administração isolada de inibidores da proteína M2 (amantadina ou rimantadina) como terapia de primeira linha não é recomendada. De acordo com a OMS, uma combinação de um inibidor da neuraminidase e um inibidor M2 deve ser considerada se os dados da vigilância local demonstrarem que o vírus H5N1 da IAAP é ou pode ser suscetível, mas isso deve ser feito somente no contexto de pesquisa ou coleta de dados prospectivos.[85] Os médicos devem determinar com cuidado quais pacientes poderiam receber uma terapia combinada.[85]

Procedimentos de controle de infecção

Dado o potencial de infecciosidade e virulência do vírus H5N1 da IAAP, recomendam-se precauções de controle de infecção avançadas. Todas as estratégias de controle de infecção incluem as precauções padrão de higiene das mãos. É possível haver ligeiras diferenças na recomendação de controle de infecção entre a OMS e algumas organizações de saúde pública nacionais. Portanto, se houver suspeita de infecção pelo vírus H5N1 da IAAP em um paciente, recomenda-se que os médicos consultem as diretrizes de controle de infecção nacionais.

A OMS recomenda o uso do seguinte equipamento de proteção individual antes do contato com o paciente:[95]

  • Jaleco de mangas longas limpo, não esterilizado; se forem usados jalecos de tecido, um avental plástico deve ser adicionado se for previsto o respingo de sangue ou fluidos corporais

  • Luvas limpas, não esterilizadas

  • Proteção facial: (1) máscara clínica e viseira ou óculos de proteção ou (2) um escudo facial.

A duração das precauções acima depende da idade do paciente com H5N1 da IAAP:

  • Pacientes com idade ≥12 anos: 7 dias após a remissão da febre

  • Pacientes com idade <12 anos: até 21 dias após o início dos sintomas.

Se o paciente sair do hospital antes desse prazo, é recomendada a continuação da quarentena no domicílio.

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