Passo a passo

Pessoas com infecção decorrente do vírus H5N1 da influenza aviária A altamente patogênica (IAAP) apresentam sintomas semelhantes aos de pneumonia causada por outras etiologias infecciosas (incluindo os vírus da influenza sazonal A ou B e os vírus H1N1 de 2009). Existe um amplo espectro de doenças, apresentando desde sintomas subclínicos ou somente sintomas leves até comprometimento respiratório grave e óbito. No entanto, a maioria dos pacientes com infecção por vírus (H5N1) da IAAP fica gravemente doente, refletindo quadro clínico tardio e tratamento antiviral tardio, identificados por meio de achados de casos de base hospitalar.

Dado que a infecção humana com o vírus H5N1 da IAAP é rara (mesmo entre pessoas com exposições de alto risco), a avaliação diagnóstica e a terapia devem considerar as etiologias alternativas. Caso haja a preocupação de que um paciente possa estar com infecção pelo vírus H5N1 da IAAP, deve-se usar precauções para o controle da infecção, incluindo máscara facial, óculos de proteção, avental descartável e luvas.

Novas infecções pelo vírus da influenza A são uma doença de notificação compulsória nos EUA e em outros países.

História

Uma história de contato direto (toque) ou contato próximo com animais (principalmente aves doentes ou mortas), ou ainda suspeita ou confirmação de pessoas infectadas pelo vírus H5N1 da IAAP nos 7 dias anteriores por uma pessoa com doença respiratória febril, deve suscitar a cogitação de infecção pelo vírus H5N1 da IAAP. História recente de viagem a um país afetado pelo vírus H5N1 da IAAP também deve suscitar a consideração de infecção pelo vírus H5N1 da IAAP no diagnóstico diferencial de um paciente que apresenta febre e sintomas respiratórios. Um viajante que retornou ao Canadá após visitar a China apresentou febre, dor torácica pleurítica e dor abdominal, tendo evoluído para doença do trato respiratório inferior com meningoencefalite e falecido vítima de infecção pelo vírus H5N1 da IAAP.[21]

O início da doença se manifesta com sinais e sintomas consistentes com uma infecção febril do trato respiratório superior. Uma tosse produtiva ou seca e dispneia são sintomas comuns. Foram relatados sintomas inespecíficos consistentes com enfermidade do tipo influenza (incluindo conjuntivite, rinorreia, cefaleia, faringite, mialgia e fadiga). A progressão clínica para doença do trato respiratório inferior grave ocorre em muitos pacientes durante os dias 3 a 6. Uma doença clinicamente leve (febre e sintomas de infecção do trato respiratório superior) foi documentada. A maioria dos pacientes, ao ser internada, apresenta febre e achados clínicos semelhantes aos de pneumonia grave adquirida na comunidade. Diversos sintomas gastrointestinais primários inespecíficos (dor abdominal, vômitos, diarreia) foram relatados em crianças e adultos com infecção pelo vírus H5N1 da IAAP.

A maioria dos pacientes internados em hospital com H5N1 apresenta doença grave do trato respiratório inferior, podendo ocorrer disfunção ou insuficiência de múltiplos órgãos (renal, respiratória, hepática e cardíaca). Outras complicações relatadas incluem hemofagocitose, choque refratário necessitando de suporte vasopressor, coagulação intravascular disseminada, abortos espontâneos em gestantes e encefalite.

Exame físico

Os achados do exame físico em casos de infecção grave geralmente são consistentes com pneumonia grave decorrente de outras etiologias e podem incluir febre de ≥38 °C (100.4 °F), taquipneia e anormalidades na ausculta torácica (incluindo estertores, sibilância e murmúrios vesiculares focais diminuídos).[17] De forma menos comum, o exame físico também pode mostrar evidências de sinais de características atípicas (por exemplo, estado mental alterado, convulsões e doença diarreica febril progredindo para pneumonia).

Uma enfermidade leve com infecção pelo vírus H5N1 da IAAP pode não ser distinguível de infecção pelo vírus da influenza humana descomplicada, especialmente em crianças. Os achados do exame físico incluem infecção no trato respiratório superior e sinais e sintomas constitucionais como febre, tosse, rinorreia e/ou mal-estar.

Investigações iniciais

Dada a raridade da infecção pelo vírus H5N1 da IAAP, é importante que a avaliação diagnóstica também inclua investigação de uma ampla gama de processos de doenças mais comuns que também podem se apresentar como doença respiratória febril, além da investigação de patógenos respiratórios endêmicos da região onde a infecção possa ter ocorrido.

A avaliação de primeira linha de pacientes suspeitos de ter infecção pelo vírus H5N1 da IAAP deve incluir o seguinte.

  • Exames laboratoriais, incluindo pelo menos um hemograma completo com bioquímica básica e diferencial e enzimas hepáticas, além de uma radiografia torácica. Os achados comuns em casos graves podem incluir leucopenia, linfopenia e trombocitopenia leve a moderada, mas esses achados laboratoriais não estão presentes em todos os casos e não tendem a ser úteis para distinguir a infecção pelo vírus H5N1 da IAAP daquelas por outros patógenos respiratórios.

  • A oximetria de pulso deve ser realizada em pacientes com dispneia para avaliar seu status de oxigenação, bem como a gasometria arterial, se considerada necessária.

  • A cultura bacteriana e a coloração de Gram do escarro e a hemocultura devem ser realizadas como parte da avaliação da pneumonia bacteriana primária e coinfecção bacteriana potencial. A infecção pelo vírus da influenza sazonal deve ser considerada, visto que é muito mais comum que a infecção pelo vírus H5N1 da IAAP.

  • Outros testes de vírus respiratórios podem ser considerados em certas circunstâncias (p. ex., o vírus sincicial respiratório em crianças pequenas, etiologias de múltiplos vírus em pacientes imunocomprometidos). Os pacientes apresentando sintomas atípicos (por exemplo, gastrointestinais ou neurológicos) devem receber uma investigação adequada direcionada para etiologias alternativas para esses processos.

Recomendamos que os médicos busquem diagnósticos alternativos caso encontrem um paciente com suspeita de infecção pelo vírus H5N1 da IAAP. Como sempre, a investigação deve ser direcionada para os achados clínicos anormais.

Teste viral específico

O teste diagnóstico de H5N1 da IAAP definitivo e recomendado consiste em reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) de espécimes respiratórios, incluindo RT-PCR convencional ou em tempo real, usando primers e sondas específicas de H5. À medida que as cepas do vírus H5N1 da IAAP continuam evoluindo, o teste por RT-PCR usando primers e sondas atualizadas é essencial. No entanto, a RT-PCR para o vírus H5N1 da IAAP geralmente não está disponível em ambientes clínicos. Muitos laboratórios de saúde pública regionais, a maioria dos laboratórios nacionais e alguns laboratórios privados podem realizar a RT-PCR para o vírus H5N1 da IAAP. Em pacientes não intubados, os espécimes respiratórios preferíveis são swabs nasais e orofaríngeos. Os swabs orofaríngeos têm um rendimento diagnóstico mais alto que outros espécimes do trato respiratório superior. Os swabs nasais e nasofaríngeos são os preferidos para detectar outros vírus respiratórios, incluindo os vírus da influenza sazonal. Os profissionais da saúde que coletam espécimes clínicos de pacientes com suspeita de infecção pelo vírus H5N1 da IAAP devem seguir as recomendações de precaução de controle da infecção e usar equipamento de proteção individual apropriado.[72][73][74] Devem ser usados swabs de Dacron ou hastes de plástico ou alumínio. O uso de swabs com pontas de algodão ou hastes de madeira não é recomendado, pois elas podem interferir no ensaio por RT-PCR. Idealmente, múltiplos espécimes respiratórios para teste devem ser coletados de vários locais respiratórios de pacientes com suspeita de infecção pelo vírus H5N1 da IAAP, incluindo de múltiplos dias, pois o teste de um único espécime pode não detectar o vírus H5N1 da IAAP. Os pacientes intubados também devem submeter-se à coleta de aspirados endotraqueais para teste de H5N1 da IAAP. A broncoscopia e a toracocentese não são procedimentos recomendados para o único propósito de coletar espécimes clínicos para teste de H5N1 da IAAP, mas, se coletados para outras finalidades diagnósticas, os espécimes do fluido do lavado broncoalveolar e do líquido pleural também podem ser examinados. As organizações de saúde pública governamentais possuem diversos recursos online úteis para ajudar os médicos a determinar se um paciente em particular deve submeter-se ao exame de espécimes clínicos para o vírus H5N1 da IAAP, e essas organizações têm agentes de saúde disponíveis para consultar e ajudar os médicos na avaliação, exame e manejo de casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo vírus H5N1 da IAAP humano. O teste por RT-PCR leva aproximadamente 4 horas para produzir os resultados preliminares, porém a logística do teste e o tempo de transporte podem atrasar os resultados. A cultura viral não deve ser realizada exceto em um laboratório experiente e avançado de biossegurança nível 3 ou superior seguindo as precauções de uso de equipamento de proteção individual recomendado e de controle de infecção.

Testes diagnósticos rápidos, no local de atendimento, comercialmente disponíveis para influenza são insensíveis e inespecíficos para o vírus H5N1 da IAAP e, portanto, não devem ser usados para o diagnóstico de H5N1 da IAAP.

O soro na convalescência e na fase aguda pareado, coletado com cerca de 2 a 3 semanas de intervalo e testado por meio de métodos sorológicos de laboratórios especializados, pode potencialmente produzir um diagnóstico retrospectivo da infecção pelo vírus H5N1 da IAAP em um paciente com doença clinicamente compatível, mas não pode informar as decisões de manejo clínico.[72] Todos os testes positivos em espécimes clínicos do vírus H5N1 da IAAP em humanos devem ser confirmados pelo laboratório de referência de H5 da Organização Mundial da Saúde (OMS); a OMS também aceita resultados positivos para H5 de um número limitado de laboratórios nacionais designados pela OMS. Os resultados positivos de laboratórios para infecção humana pelos vírus da influenza aviária A, incluindo o vírus H5N1 da IAAP, devem ser relatados para a OMS de acordo com os regulamentos sanitários internacionais.

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