Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
Embora o ensaio clínico original de baixo volume corrente da ARDS Network tenha tido como alvo uma saturação de oxigênio entre 88% e 95%, dois ensaios clínicos subsequentes sugerem que as metas de oxigenação mais altas podem estar associadas a melhores desfechos clínicos.[52][54] Com base nos achados desses estudos, parece prudente ter como meta uma saturação de oxigênio ≥92%.
Ocasionalmente, os pacientes podem ser manejados com ventilação não invasiva, mas a taxa de fracasso é alta e a maioria precisará de intubação endotraqueal.[55] Dados relativos ao uso de oxigênio em sistema de alto fluxo via cânula nasal (HFNC) em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda não são claros; a segurança e a eficácia de HFNC em pacientes com SDRA não foram estudadas de maneira prospectiva.[56][57]
A lesão pulmonar associada à ventilação mecânica pode ser limitada pelo uso de uma estratégia ventilatória protetora com baixo volume corrente e pressão de platô limitada. Essa terapia mostrou reduzir a mortalidade.[58][59][60]
Um volume corrente de 4-8 mL/kg de peso corporal predito deve ser usado para manter uma pressão de platô inspiratória <30 cm de H₂O com uma configuração inicial de 6 mL/kg.[61] O peso corporal predito para homens é calculado como 50 + 0.91 × (altura [cm] - 152.4) e para mulheres como 45.5 + 0.91 × (altura [cm] - 152.4).[58] Se a pressão de platô for >30 cm de H₂O, então o volume corrente deverá ser reduzido para 5 mL/kg ou para até 4 mL/kg, se necessário.
A pressão expiratória final positiva (PEEP) e a FiO₂ devem ser ajustadas usando-se as tabelas de titulação estabelecidas de PEEP.[58][62] Os dados disponíveis sugerem que níveis mais elevados de PEEP são seguros e podem melhorar a oxigenação em alguns pacientes.[61][63][64] A mortalidade é reduzida em pacientes que apresentam resposta com o aumento da oxigenação.[65]
A acidose respiratória, uma complicação comum da ventilação com baixo volume corrente, é tratada pelo aumento da frequência respiratória. Embora não se saiba qual nível de acidose respiratória é prejudicial em pacientes com SDRA, a hipercapnia permissiva é frequentemente tolerada por causa da ventilação com baixo volume corrente. Entretanto, a hipercapnia grave está associada independentemente a uma maior mortalidade na unidade de terapia intensiva.[70] É comum que a normocapnia não possa ser alcançada (e isso não deve ser um objetivo). Embora as diretrizes clínicas recomendem que um pH arterial de 7.30 a 7.45 seja mantido, estudos sugerem que pacientes submetidos a hipercapnia permissiva podem tolerar um pH sanguíneo de até 7.15. Infusões de bicarbonato podem ser administradas quando o pH cai abaixo de 7.15.
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstraçãoAlguns pacientes com COVID-19 e SDRA leve podem ser considerados para um ensaio clínico de oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva. A intubação endotraqueal não deve ser protelada se não houver melhora após um teste curto (1 hora).[117]
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Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A posição pronada pode melhorar a oxigenação em pacientes com SDRA e demonstrou reduzir a mortalidade em pacientes com SDRA grave (PaO₂/fração de oxigênio inspirado [FiO₂] <150).[61][74][75][76][77][78] Uma revisão sistemática constatou que a menor mortalidade foi contingente com os pacientes que permaneceram em posição pronada por ao menos 12 horas diárias.[79] Em virtude das potenciais complicações da posição pronada, incluindo edema facial, úlceras por pressão e deslocamento de cateteres e tubos endotraqueais, essa posição só deve ser considerada em pacientes com SDRA grave (PaO₂/FiO₂ <150).
A posição pronada é recomendada para pacientes com COVID-19 e SDRA grave (12-16 horas por dia). A posição pronada enquanto acordado pode ser considerada para pacientes com COVID-19 que recebem oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva.[117][120]
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Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O equilíbrio hídrico do paciente deve ser mantido levemente negativo ou neutro (contanto que o paciente não esteja em choque). Recomenda-se uma linha central para medir a pressão venosa central (PVC), com avaliações regulares de status de fluido. O objetivo é manter a PVC <4 cm de H₂O. O uso rotineiro de um cateter da artéria pulmonar (para medir a pressão de oclusão da artéria pulmonar) não é recomendado, já que a inserção está associada a mais complicações que uma linha central.[40]
Uma estratégia conservadora de líquidos reduziu a duração da ventilação mecânica, mas não teve efeito sobre a mortalidade em um grande ensaio clínico em pacientes com SDRA que não estavam em choque.[80] Resultados semelhantes foram relatados em uma revisão sistemática e metanálise de adultos e crianças com SDRA, sepse ou síndrome da resposta inflamatória sistêmica.[81]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em pacientes que têm uma causa infecciosa para a SDRA (por exemplo, pneumonia ou sepse), a administração imediata de antimicrobianos é importante.[91][92] Antibióticos empíricos direcionados à infecção subjacente suspeita devem ser usados assim que possível após a obtenção de culturas adequadas, incluindo sangue, expectoração e urina. Antivirais ou antifúngicos podem ser adequados em pacientes com suspeita ou confirmação de infecções virais ou fúngicas. Uma vez que os resultados da cultura estão disponíveis, o regime antimicrobiano pode ser adaptado para o organismo identificado. Não há evidências que deem suporte ao uso de antibióticos em pacientes que têm SDRA sem infecção.
Existem recomendações conflitantes entre as diretrizes internacionais sobre o uso do antiviral remdesivir em pacientes com COVID-19. As orientações e protocolos locais devem ser consultados.
Os pacientes com COVID-19 devem ser manejados com isolamento adequado e medidas de prevenção e controle de infecções.
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Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os cuidados de suporte padrão de pacientes em estado crítico incluem prevenção de trombose venosa profunda, controle de glicemia, profilaxia contra hemorragia gastrointestinal induzida por estresse fisiológico, suporte hemodinâmico para manter uma pressão arterial média >60 mmHg e transfusão de concentrado de eritrócitos em pacientes com hemoglobina <70 g/L (<7 g/dL).[93][94] A nutrição deve ser fornecida por via enteral quando possível.[95] Em um grande ensaio clínico randomizado com 1000 pacientes com SDRA, a nutrição enteral em dose baixa durante os primeiros 5 dias da SDRA apresentou desfechos clínicos similares em comparação a uma alimentação com calorias totais.[96] Nutrição suplementar com ácidos graxos ômega-3 e antioxidantes não é recomendada.[97]
Agonistas beta-adrenérgicos inalados ou intravenosos para promover o clearance de líquido alveolar e a reversão do edema pulmonar não são recomendados.[98][99] Administração precoce ou tardia de corticosteroides não demonstrou reduzir a mortalidade em pacientes com SDRA, e seu uso de rotina não é recomendado em pacientes que não têm COVID-19.[100][101]
Corticosteroides (intravenosos em baixas doses ou dexametasona oral ou um corticosteroide alternativo) são altamente recomendados para adultos com COVID-19 grave ou crítica, inclusive aqueles com SDRA, com base em vários ensaios clínicos randomizados de grande porte. A duração recomendada do tratamento é de 7 a 10 dias.[118][119]
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Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em pacientes com hipoxemia refratária apesar de uma fração de oxigênio inspirado (FiO₂) de 1.0 e de altos níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP), terapias de resgate para oxigenação devem ser consideradas.
A paralisia neuromuscular melhora a sincronia paciente-ventilador e geralmente melhora a oxigenação. Doses intermitentes de relaxantes musculares podem ser usadas de modo tão eficaz quanto uma infusão intravenosa contínua. Se um paciente está recebendo uma infusão intravenosa contínua de um relaxante muscular, uma série de quatro dispositivos de monitoramento deve ser usada para monitorar a resposta de contração da fibra muscular em relação ao medicamento. Com base nesses achados de ensaios clínicos randomizados e controlados, o bloqueio neuromuscular deve ser reservado para pacientes com SDRA grave e hipoxemia refratária, apesar da ventilação mecânica de baixo volume corrente e da sedação adequada, principalmente se ainda houver evidências de assincronia paciente-ventilador.[102][103]
A inalação de óxido nítrico pode melhorar a oxigenação em pacientes com SDRA, mas não reduz a mortalidade e foi associada à lesão renal aguda.[104][105][106]
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Portanto, ser usada somente como terapia de resgate para hipoxemia refratária. A inalação de prostaciclina é mais fácil de ser administrada que a de óxido nítrico, e também tem o potencial de melhorar a oxigenação na SDRA por meio da melhor compatibilização da perfusão de ventilação. Entretanto, atualmente não há um grande ensaio clínico randomizado e controlado publicado sobre a inalação de prostaciclina; portanto, ela deve ser usada com cautela e apenas como terapia de resgate.[107]
Quando disponível, deve ser considerada a oxigenação por membrana extracorpórea (junto com ventilação mecânica de volume corrente) em pacientes selecionados com SDRA grave nos quais as terapias padrão estão fracassando (isto é, pacientes com hipoxemia refratária profunda).[108] Em pacientes com SDRA aguda grave, a ECMO venovenosa está associada à redução da taxa de mortalidade em 60 dias, comparada à ventilação mecânica convencional, apesar do risco moderado de sangramento importante.[111]
O uso de rotina da ventilação de alta frequência oscilatória (VAFO) na SDRA moderada a grave não é benéfico, e pode ser prejudicial.[112][113][114][115][116] Entretanto, a VAFO ainda pode ser importante na terapia de resgate para pacientes com SDRA grave e hipoxemia refratária, pois seu uso geralmente melhora a oxigenação.
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