Abordagem

Os objetivos do tratamento em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) são cuidados de suporte e uma estratégia protetora da ventilação dos pulmões usando volumes correntes baixos para limitar a pressão de platô inspiratório final.[51] Se a causa subjacente suspeita da SDRA for infecção, a fonte deverá ser identificada e controlada e antibióticos deverão ser iniciados imediatamente. Caso contrário, os objetivos imediatos são cuidados de suporte e prevenção de complicações.

Geralmente, a mortalidade de pacientes com SDRA não resulta primariamente de insuficiência respiratória. A maioria dos pacientes vem a óbito em decorrência da causa subjacente da SDRA, de infecções secundárias, de insuficiências em outros órgãos, de comorbidades subjacentes ou de complicações ocasionadas por hospitalização prolongada.

Oxigenação e ventilação

Embora o ensaio clínico original de baixo volume corrente da ARDS Network tenha tido como alvo uma saturação de oxigênio entre 88% e 95%, dois ensaios clínicos subsequentes sugerem que as metas de oxigenação mais altas podem estar associadas a melhores desfechos clínicos. Um ensaio clínico randomizado francês com meta de saturação de oxigenação de 88% a 92% versus ≥96% em pacientes com SDRA foi interrompido precocemente devido a preocupações de segurança, com uma taxa de mortalidade numericamente mais alta no grupo de baixa saturação de oxigênio, comparado com o grupo de alta saturação de oxigênio nos dias 28 e 90.[52] No entanto, uma revisão Cochrane sobre a meta de oxigênio na unidade de terapia intensiva (UTI) durante a ventilação mecânica para SDRA, que incluiu esse ensaio isolado, concluiu que as evidências para administrar uma quantidade maior ou menor de oxigênio a pacientes com SDRA continuam muito incertas devido ao alto risco de viés (em decorrência da ausência de caráter cego, número pequeno de participantes e interrupção prematura do ensaio clínico).[53] Um ensaio clínico realizado na Austrália e na Nova Zelândia de metas de oxigenação baixas versus altas em pacientes em estado crítico com ventilação mecânica não constatou nenhuma tendência significativa no sentido de desfechos piores no grupo de oxigenação baixa.[54]

Com base nesses achados, parece prudente ter como meta uma saturação de oxigênio ≥92%.

Ocasionalmente, os pacientes podem ser manejados com ventilação não invasiva, mas a taxa de fracasso é alta e a maioria precisará de intubação endotraqueal e ventilação mecânica.[55] Dados relativos ao uso de oxigênio em sistema de alto fluxo via cânula nasal (HFNC) em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda não são claros; a segurança e a eficácia de HFNC em pacientes com SDRA não foram estudadas de maneira prospectiva.[56][57] A lesão pulmonar associada à ventilação mecânica pode ser limitada pelo uso de uma estratégia ventilatória protetora com baixo volume corrente e pressão de platô limitada. Essa terapia mostrou reduzir a mortalidade.[58][59][60]

Um volume corrente de 4-8 mL/kg de peso corporal predito deve ser usado para manter uma pressão de platô inspiratória <30 cm de H₂O.[61] O peso corporal predito para homens é calculado como 50 + 0.91 × (altura [cm] - 152.4) e para mulheres como 45.5 + 0.91 × (altura [cm] - 152.4).[58] Se a pressão de platô for >30 cm de H₂O, então o volume corrente deverá ser reduzido para 5 mL/kg ou para até 4 mL/kg, se necessário.

Uso da tabela de titulação de pressão expiratória final positiva (PEEP)

A PEEP e a FiO₂ devem ser ajustadas usando-se as tabelas de titulação estabelecidas de PEEP.[58][62] Os dados disponíveis sugerem que níveis mais elevados de PEEP são seguros e podem melhorar a oxigenação em alguns pacientes.[61][63][64] A mortalidade é reduzida em pacientes que apresentam resposta com o aumento da oxigenação.[65]

A titulação de PEEP individualizada (em vez de usar uma tabela de titulação de PEEP), as manobras de recrutamento pulmonar em conjunto com níveis mais altos de PEEP e a titulação de PEEP com base na classificação radiográfica da SDRA (difusa ou focal) foram avaliadas em pacientes com SDRA.[66][67][68][69] No entanto, não foram demonstrados benefícios clínicos consistentes com essas abordagens.

Manejo da acidose respiratória

A acidose respiratória, uma complicação comum da ventilação com baixo volume corrente, é tratada pelo aumento da frequência respiratória. Embora não se saiba qual nível de acidose respiratória é prejudicial em pacientes com SDRA, a hipercapnia permissiva é frequentemente tolerada por causa da ventilação com baixo volume corrente. Entretanto, a hipercapnia grave está associada de modo independente a maior mortalidade na unidade de terapia intensiva (UTI).[70] É comum que a normocapnia não possa ser alcançada (e isso não deve ser um objetivo).

Embora as diretrizes clínicas recomendem que um pH arterial de 7.30 a 7.45 seja mantido, estudos sugerem que pacientes submetidos a hipercapnia permissiva podem tolerar um pH sanguíneo de até 7.15. Infusões de bicarbonato podem ser administradas quando o pH cai abaixo de 7.15.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstraçãoIntubação traqueal - Vídeo de demonstração
Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstraçãoVentilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Posição pronada

A posição pronada pode melhorar a oxigenação em pacientes com SDRA e demonstrou reduzir a mortalidade em pacientes com SDRA grave (PaO₂/FiO₂ <150).[61][74][75][76][77][78]

Uma revisão sistemática constatou que a menor mortalidade foi contingente com os pacientes que permaneceram em posição pronada por ao menos 12 horas diárias.[79] Em virtude das potenciais complicações da posição pronada, incluindo edema facial, úlceras por pressão e deslocamento de cateteres e tubos endotraqueais, geralmente essa posição só deve ser considerada em pacientes com SDRA grave (PaO₂/FiO₂ <150).

Posição pronada nos cuidados intensivosPosição pronada nos cuidados intensivos

Manejo hídrico intravenoso conservador

O equilíbrio hídrico do paciente deve ser mantido levemente negativo ou neutro (contanto que o paciente não esteja em choque). Recomenda-se uma linha central para medir a pressão venosa central (PVC), com avaliações regulares de status de fluido. O objetivo é manter a PVC <4 cm de H₂O. O uso rotineiro de um cateter da artéria pulmonar (para medir a pressão de oclusão da artéria pulmonar) não é recomendado, já que a inserção está associada a mais complicações que uma linha central.[40]

Uma estratégia conservadora de líquidos reduziu a duração da ventilação mecânica, mas não teve efeito sobre a mortalidade em um grande ensaio clínico em pacientes com SDRA que não estavam em choque.[80] Resultados semelhantes foram relatados em uma revisão sistemática e metanálise de adultos e crianças com SDRA, sepse ou síndrome da resposta inflamatória sistêmica.[81]

Inserção de cateter venoso central – Vídeo de demonstraçãoInserção de cateter venoso central – Vídeo de demonstração

Antimicrobianos

Em pacientes que têm uma causa infecciosa para a SDRA (por exemplo, pneumonia ou sepse), a administração imediata de antimicrobianos é importante.[91][92]

Antibióticos empíricos direcionados à infecção subjacente suspeita devem ser usados assim que possível após a obtenção de culturas adequadas, incluindo sangue, expectoração e urina. Antivirais ou antifúngicos podem ser adequados em pacientes com suspeita ou confirmação de infecções virais ou fúngicas. Uma vez que os resultados da cultura estão disponíveis, o regime antimicrobiano pode ser adaptado para o organismo identificado. Não há evidências que deem suporte ao uso de antibióticos em pacientes que têm SDRA sem infecção.

Cuidados de suporte

Os cuidados de suporte padrão de pacientes em estado crítico incluem prevenção de trombose venosa profunda, controle de glicemia, profilaxia contra hemorragia gastrointestinal induzida por estresse fisiológico, suporte hemodinâmico para manter uma pressão arterial média >60 mmHg e transfusão de concentrado de eritrócitos em pacientes com hemoglobina <70 g/L (<7 g/dL).[93][94] A nutrição deve ser fornecida por via enteral quando possível.[95] Em um grande ensaio clínico randomizado com 1000 pacientes com SDRA, a nutrição enteral em dose baixa durante os primeiros 5 dias da SDRA apresentou desfechos clínicos similares em comparação a uma alimentação com calorias totais.[96] Nutrição suplementar com ácidos graxos ômega-3 e antioxidantes não é recomendada.[97]

Agonistas beta-adrenérgicos inalados ou intravenosos para promover o clearance de líquido alveolar e a reversão do edema pulmonar não são recomendados.[98][99] Administração precoce ou tardia de corticosteroides não demonstrou reduzir a mortalidade em pacientes com SDRA que não têm COVID-19, e seu uso de rotina não é recomendado.[100][101]

Hipoxemia refratária

Em pacientes com hipoxemia refratária, apesar de FiO₂ de 1.0 e de altos níveis de PEEP, terapias de resgate para oxigenação devem ser consideradas.

Paralisia neuromuscular

  • A paralisia neuromuscular melhora a sincronia paciente-ventilador e geralmente melhora a oxigenação.

  • Doses intermitentes de relaxantes musculares podem ser usadas de modo tão eficaz quanto uma infusão intravenosa contínua. Se um paciente está recebendo uma infusão intravenosa contínua de um relaxante muscular, uma série de quatro dispositivos de monitoramento deve ser usada para monitorar a resposta de contração da fibra muscular em relação ao medicamento.

  • Embora um ensaio clínico randomizado tenha mostrado um benefício na mortalidade em 28 dias com o uso de paralisia neuromuscular com besilato de cisatracúrio nas primeiras 48 horas na SDRA grave (PaO₂/FiO₂ <150), um estudo subsequente com abordagem similar para bloqueio neuromuscular precoce na SDRA foi interrompido precocemente por futilidade.[102][103] Com base nesses achados, o bloqueio neuromuscular deve ser reservado para pacientes com SDRA e hipoxemia refratária, apesar da ventilação mecânica de baixo volume corrente e da sedação adequada, principalmente se ainda houver evidências de assincronia paciente-ventilador.

Inalação de óxido nítrico e prostaciclina

  • A inalação de óxido nítrico pode melhorar a oxigenação em pacientes com SDRA, mas não reduz a mortalidade e foi associada à lesão renal aguda.[104][105][106] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Portanto, ser usada somente como terapia de resgate para hipoxemia refratária.

  • A inalação de prostaciclina é mais fácil de ser administrada que a de óxido nítrico, e também tem o potencial de melhorar a oxigenação na SDRA por meio da melhor compatibilização da perfusão de ventilação. Entretanto, atualmente não há um grande ensaio clínico randomizado e controlado publicado sobre a inalação de prostaciclina; portanto, ela deve ser usada com cautela e apenas como terapia de resgate.[107]

Oxigenação por membrana extracorpórea

  • Quando disponível, deve ser considerada a oxigenação por membrana extracorpórea (junto com ventilação mecânica de volume corrente) em pacientes selecionados com SDRA grave nos quais as terapias padrão estão fracassando (isto é, pacientes com hipoxemia refratária profunda).[108]

  • Um ensaio multicêntrico mostrou que os pacientes com SDRA grave randomizados para transferência para um centro de cuidados terciários visando a consideração de ECMO (75% [n=68] dos quais realmente receberam ECMO) tiveram maior probabilidade de sobreviver por 6 meses sem deficiência do que os pacientes randomizados para a continuação do tratamento convencional (RR 0.69, 95% CI 0.05 a 0.97, P=0.03).[109] Um ensaio multicêntrico randomizado subsequente (n=249) não demonstrou redução considerável na taxa de mortalidade em 60 dias no grupo de tratamento ECMO, comparado aos cuidados padrão (35% vs. 46%, respectivamente; P=0.09); no entanto, dados agrupados em uma metanálise de ambos os ensaios registraram uma taxa de mortalidade consideravelmente mais baixa em 60 dias no grupo de ECMO venovenosa, comparado ao grupo-controle (RR de 0.73, IC de 95% 0.58 a 0.92, P=0.008), apesar de haver um risco moderado de sangramento major no grupo ECMO.[110][111]

Ventilação de alta frequência oscilatória

  • O uso de rotina da ventilação de alta frequência oscilatória (VAFO) na SDRA moderada a grave não é benéfico, e pode ser prejudicial.[112][113][114][115][116]

  • A VAFO pode ser importante na terapia de resgate para pacientes com SDRA grave e hipoxemia refratária, pois seu uso geralmente melhora a oxigenação.

Coronavírus 2019 (COVID-19)

A SDRA é um dos critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) para o diagnóstico de COVID-19 crítica.[117] Os pacientes com COVID-19 e SDRA devem ser tratados de acordo com as recomendações padrão de tratamento da SDRA, com as seguintes considerações adicionais:

  • Isolamento adequado e medidas de prevenção e controle de infecções.

  • Corticosteroides (intravenosos em baixas doses ou dexametasona oral ou um corticosteroide alternativo) são altamente recomendados para adultos com COVID-19 grave ou crítica, inclusive aqueles com SDRA, com base em vários ensaios clínicos randomizados de grande porte. A duração recomendada do tratamento é de 7 a 10 dias.[118][119]

  • Considere um teste com oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva em pacientes selecionados com COVID-19 e SDRA leve. A intubação endotraqueal não deve ser protelada se não houver melhora após um teste curto (1 hora).[117]

  • A posição pronada por 12 a 16 horas por dia é recomendada para pacientes com COVID-19 e SDRA grave.[117] A posição pronada enquanto acordado pode ser considerada para pacientes com COVID-19 que recebem oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva.[117][120] Duas pequenas séries de casos revelaram que muitas pessoas toleraram a posição prona enquanto acordadas, respirando espontaneamente ou recebendo ventilação não invasiva; esses pacientes apresentaram melhora na oxigenação e uma diminuição da frequência respiratória.[121][122]

  • Existem recomendações conflitantes entre as diretrizes internacionais sobre o uso do antiviral remdesivir em pacientes com COVID-19. As orientações e protocolos locais devem ser consultados. A OMS não recomenda o uso do remdesivir nos pacientes hospitalizados, em associação com o padrão de cuidados, independentemente da gravidade da doença, com base em uma revisão sistemática e em uma metanálise em rede de quatro ensaios clínicos randomizados.[119] No entanto, remdesivir está aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para o tratamento da COVID-19 em pacientes adultos e pediátricos hospitalizados (idade ≥12 anos e peso ≥40 kg), com base em dados de um grande ensaio clínico randomizado que mostrou melhoras no tempo de recuperação com o tratamento com remdesivir. Seu uso em pacientes selecionados é respaldado por várias diretrizes dos EUA.[123][124][125][126][120]

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