Abordagem

Uma vez que o diagnóstico da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) se baseia em critérios clínicos e não em um diagnóstico patológico, a SDRA deve ser considerada em todos os pacientes em estado crítico. Até 40% dos pacientes que preenchem os critérios de SDRA nunca são diagnosticados com a doença.[35][36] Se os pacientes desenvolverem novos infiltrados bilaterais na radiografia torácica, eles podem apresentar ou podem desenvolver a SDRA. A importância da avaliação dos pacientes em relação ao desenvolvimento da SDRA reside principalmente no benefício de sobrevida obtido por meio da estratégia de ventilação mecânica com pressão de platô limitada e baixo volume corrente.

História

A história deve ser orientada para determinar se há uma condição subjacente associada à SDRA, como sepse, pneumonia, aspiração de conteúdo gástrico, pancreatite, transfusões de sangue, trauma grave ou uso de cigarro eletrônico/produtos similares. A causa subjacente pode ser um importante determinante do desfecho; os pacientes com SDRA decorrente de sepse geralmente apresentam a mortalidade mais elevada. São necessários tratamentos específicos orientados para a causa subjacente, com particular atenção à identificação de fonte e ao tratamento no contexto da sepse. Os sintomas sugestivos da SDRA incluem início agudo de dispneia e hipoxemia causando insuficiência respiratória aguda e tosse com expectoração de edema pulmonar espumoso. A história também deve coletar informações que possam sugerir um diagnóstico alternativo de mimetização da SDRA, como edema pulmonar secundário a insuficiência cardíaca, hemorragia alveolar difusa por causa da vasculite pulmonar, doença vascular do colágeno ou pneumonia eosinofílica aguda.[37]

Exame

Os aspectos principais do exame físico que respaldam o diagnóstico da SDRA são insuficiência respiratória hipóxica aguda que requer altos níveis de oxigênio e/ou pressão expiratória final positiva (PEEP) para manter a saturação de oxigênio >90%. A pressão inspiratória máxima e a pressão de platô inspiratório final também estão elevadas. O exame dos pulmões pode revelar estertores basilares ou difusos.[38] Se houver suspeita de sepse como a causa subjacente da SDRA, é necessário prestar atenção especial para identificar a fonte de infecção.

Investigação

Os testes decisivos incluem gasometria arterial para o cálculo da razão de pressão parcial arterial de oxigênio (PaO₂)/oxigênio inspirado. No rastreamento da SDRA, a saturação de oxigênio da fração de oxigênio inspirado (SpO₂/FiO₂) também pode ser usada contanto que a SpO₂ seja menor que 97% (abaixo do platô na curva de dissociação da oxi-hemoglobina). Uma razão SpO₂/FiO₂ de 315 demonstrou estar relacionada a uma PaO₂/FiO₂ de 300.[39] O uso da razão SpO₂/FiO₂ para diagnosticar a SDRA identifica pacientes com desfechos clínicos similares a pacientes diagnosticados usando a razão PaO₂/FiO₂.[40]

Uma radiografia torácica deve ser realizada para verificar se há infiltrados bilaterais que sejam consistentes com edema pulmonar e não sejam totalmente explicados por atelectasias ou efusões pulmonares. Os níveis de peptídeo natriurético do tipo B (PNB) devem ser considerados se a insuficiência cardíaca for uma possível causa em pacientes com infiltrados bilaterais na radiografia. Níveis de PNB <100 nanogramas/L (100 picogramas/mL) tornam a insuficiência cardíaca improvável, ao passo que níveis de PNB >500 nanogramas/L (>500 picogramas/mL) a tornam provável. Um ecocardiograma deve ser solicitado se a insuficiência cardíaca ainda for um diagnóstico possível depois da determinação dos níveis de PNB, particularmente se não houver nenhum fator de risco para a SDRA. Se o PNB e o ecocardiograma forem inconclusivos, a inserção de um cateter de artéria pulmonar (para estimar a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo) pode ser útil para diferenciar a insuficiência cardíaca da SDRA. Entretanto, não é indicada a inserção de rotina de um cateter na artéria pulmonar em todos os pacientes.[41]com.bmj.content.model.Caption@1e633ca9[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de radiografia torácica de infiltrados bilaterais em um paciente com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)Do acervo pessoal da Dra. Lorraine Ware; usado com permissão [Citation ends].

Hemocultura, cultura de escarro, urocultura devem ser realizadas para investigar a presença de sepse. O exame viral deve ser considerado no cenário clínico adequado (por exemplo, influenza, SARS-CoV-2). Também se recomenda lavagem broncoalveolar (LBA) ou aspiração endotraqueal para coloração de Gram e culturas em pacientes com SDRA decorrente de pneumonia suspeitada e para aqueles sem fatores predisponentes definidos.[42] No entanto, deve-se evitar a broncoscopia em pacientes com suspeita de SDRA associada à SARS-CoV-2 (COVID-19) devido ao alto risco de exposição do profissional durante os procedimentos aerossolizados.[43] A lavagem broncoalveolar também pode ser útil na identificação de outras causas de insuficiência respiratória aguda com infiltrados radiográficos bilaterais que mimetizam a SDRA, como hemorragia alveolar difusa ou pneumonia eosinofílica aguda.

O melhor teste diagnóstico é uma biópsia pulmonar a céu aberto. Ela não é rotineiramente realizada em pacientes criticamente doentes devido ao alto risco de morbidade e mortalidade, mas pode ser útil em casos de incerteza diagnóstica contínua.[44][45]

Testes de amilase e lipase séricas devem ser solicitados em pacientes com suspeita de pancreatite aguda. Os dois testes têm sensibilidade e especificidade parecidas, mas os níveis de lipase continuam elevados por mais tempo (até 14 dias após o início dos sintomas vs. 5 dias para a amilase).[46]

A tomografia computadorizada (TC) do tórax não é um procedimento de rotina necessário para o diagnóstico ou manejo da SDRA. Ela é mais sensível que a radiografia torácica simples e pode ser útil em alguns casos para diagnosticar pneumonia ou doença pulmonar subjacente.[47] A TC mostrou que a SDRA afeta o parênquima pulmonar de maneira heterogênea, e as porções dependentes do pulmão são as mais afetadas.[38] Entretanto, a TC do tórax de rotina na SDRA para avaliar a heterogeneidade dos infiltrados atualmente não é indicada.


Punção de artéria radial - Vídeo de demonstraçãoPunção de artéria radial - Vídeo de demonstração

Punção de artéria femoral - Vídeo de demonstraçãoPunção de artéria femoral - Vídeo de demonstração

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