Passo a passo

O principal objetivo do tratamento é diminuir o risco de mortalidade e de morbidade cardiovascular e renal.[4][62] [ Cochrane Clinical Answers logo ] As seguintes recomendações são baseadas em diretrizes do oitavo Joint National Committee (JNC 8). O JNC 8 afirma que a meta de pressão arterial (PA) deve ser <140/90 mmHg para adultos com idade de 18-59 anos, incluindo aqueles com diabetes ou doença renal crônica, e <150/90 mmHg na população em geral a partir dos 60 anos de idade.[3] Por outro lado, as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomendam um alvo de PA <130/80 mmHg para adultos, independentemente da idade, com hipertensão confirmada e doença cardiovascular conhecida, ou risco de DCV aterosclerótica de 10 anos (com base no estimador de risco de doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica) igual ou superior a 10%.[5] American College of Cardiology: ASCVD risk estimator plus external link opens in a new window Para adultos com hipertensão confirmada, sem marcadores adicionais de aumento do risco de DCV, um alvo de PA <130/80 mmHg pode ser razoável.  

Na população em geral com idade ≥60 anos, as diretrizes do JNC 8 recomendam terapia farmacológica para reduzir a pressão arterial quando a PA for ≥150/90 mmHg.[3] No entanto, alguns membros do comitê recomendaram manter a meta de PA sistólica <140 mmHg do JNC 7, argumentando que não havia evidências suficientes para implementar a meta menos intensiva em grupos de alto risco, inclusive pessoas negras, pacientes com doença cardiovascular e aqueles com múltiplos fatores de risco.[63] A diretriz do American College of Physicians e da American Academy of Family Physicians recomenda iniciar o tratamento em adultos com ≥60 anos de idade com PA sistólica persistentemente ≥150 mmHg, para atingir um alvo de pressão arterial sistólica <150 mmHg e reduzir o risco de mortalidade, AVC e eventos cardíacos.[64] As diretrizes conjuntas recomendam considerar tratar adultos ≥60 anos de idade com história de AVC ou ataque isquêmico transitório, ou com alto risco cardiovascular, para alcançar uma pressão arterial sistólica desejada de <140 mmHg.[64] As diretrizes da European Society of Cardiology/European Society of Hypertension recomendam uma meta desejada de PA sistólica de 130-139 mmHg para adultos >65 anos de idade[2] US and European guidelines - classification and management external link opens in a new window

Metas de evolução do tratamento

As metas de pressão arterial estão evoluindo à medida que mais estudos estão sendo realizados.[65] O estudo SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) foi finalizado precocemente ao revelar que um alvo sistólico inferior a 120 mmHg (conforme medido pela pressão arterial automatizada em consultório [AOBP]) reduz complicações cardiovasculares e óbitos em pessoas com idade acima dos 50 anos, hipertensão arterial e, ao menos, um fator de risco adicional para cardiopatia.[6][66] Pacientes com diabetes ou AVC foram excluídos do estudo. No entanto, no estudo HOPE-3, pessoas com risco intermediário sem doença cardiovascular não se beneficiaram da diminuição da PA, exceto no tercil maior da PA inicial (>143.5 mmHg) (em oposição aos pacientes de risco maior no estudo SPRINT).[67]

Devido às diferenças na saúde geral dos pacientes idosos, a decisão de tratar deve ser tomada individualmente e a diminuição da PA deve ser gradual e cuidadosamente monitorada pelo médico.[2][68] Os resultados do estudo SPRINT mostraram benefício igual em pessoas com >75 anos de idade, independentemente da fragilidade ou da velocidade da marcha.[69] Pacientes com ortostasia quando do recrutamento, pacientes com demência e os residentes em instituições asilares foram excluídos do ensaio. Uma revisão sistemática não encontrou evidências suficientes quanto aos benefícios do tratamento da hipertensão para pessoas frágeis com >80 anos de idade que tomam vários medicamentos, concluindo que o tratamento deve ser individualizado.[70] Os pacientes com >80 anos de idade não devem ter o seu tratamento negado ou retirado somente com base na idade.[2]

Quanto a pacientes com diabetes mellitus concomitante, há evidências de alta qualidade, obtidas no ensaio ACCORD, de que a redução intensiva da PA (para atingir uma pressão sistólica <120 mmHg, em comparação com o valor desejado <140 mmHg) não diminui o risco (desfecho composto: IAM não fatal, AVC não fatal ou morte por causa cardiovascular) e pode aumentar o risco de eventos adversos.[71] A American Diabetes Association recomenda que as metas de PA nas pessoas com diabetes e hipertensão sejam individualizadas pela avaliação do risco cardiovascular, potenciais efeitos adversos e preferências do paciente.[72] As metas para pessoas com diabetes variam de <130/80 mmHg para pessoas com risco mais alto e <140/90 mmHg para pessoas com risco mais baixo; para pacientes grávidas com diabetes, as metas de 120-160/80-105 mmHg são sugeridas.[72] Um alvo inferior de pressão arterial sistólica e diastólica, tal como 130/80 mmHg, pode ser apropriado para certos indivíduos com alto risco de doença cardiovascular, se for possível atingir essa meta sem uma carga de tratamento indevida. O ACC e a AHA recomendam um alvo de pressão arterial <130/80 mmHg para pacientes com diabetes.[5]  

Modificação no estilo de vida

A abordagem inicial em um paciente recém-diagnosticado deve incluir uma explicação completa sobre os riscos associados à hipertensão e a necessidade do controle adequado e da adesão à terapia. A medida terapêutica inicial deverá ser a modificação para toda a vida do estilo de vida, incluindo:[2][5][8][41][73][74]

  • Redução de sódio (meta ideal ≤1.5 g/dia) [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Suplementação de potássio (3.5-5.0 g/dia): de preferência, com o consumo de uma dieta rica em potássio a menos que contraindicada na presença de doença renal crônica ou uso de medicamento que reduza a excreção de potássio

  • Métodos Nutricionais para Combater a Hipertensão (DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension; 8-10 porções de frutas e vegetais diariamente, cereais integrais, pouco sódio, proteínas com baixo teor de gordura)

  • Circunferência da cintura <102 cm, para homens, e <88 cm, para mulheres; perda de peso até um IMC de aproximadamente 25 kg/m²

  • Aumento da atividade física: no mínimo, 30 minutos de exercício aeróbio moderadamente intenso (caminhada, jogging, ciclismo ou natação) 5 dias por semana até um total de 150 minutos por semana, conforme tolerado ou recomendado pelo médico

  • Consumo limitado de bebidas alcoólicas: ≤2 doses padrão (<20-30 g de álcool) por dia em homens hipertensos; ≤1 dose padrão (<10-20 g de álcool) por dia em mulheres hipertensas. O consumo semanal total de bebidas alcoólicas não deve exceder 14 doses padrão (140 g) para homens e 8 doses padrão (80 g) para mulheres.

A orientação sobre a modificação no estilo de vida deve ser dada após o diagnóstico e continuar simultaneamente com todas as demais medidas terapêuticas. Antes do início de um programa de exercícios, os pacientes devem discutir um plano com seu profissional de saúde.

O abandono do hábito de fumar também deve ser sempre incentivado, para promover a saúde vascular em geral, embora ele não esteja associado à redução da PA.

Recomenda-se um período experimental de 3 meses em pacientes aderentes à terapia que desejem fazer mudanças terapêuticas de estilo de vida, antes de determinar se a terapia farmacológica é necessária. A maioria dos pacientes precisará de terapia medicamentosa para atingir o controle da meta da PA.

Medicamentos anti-hipertensivos

As principais classes de anti-hipertensivos incluem:[2][5]

  • Diuréticos:

    • Tiazida (ou semelhante à tiazida): hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida

  • Inibidores da ECA: lisinopril, enalapril, captopril

  • Antagonistas dos receptores da angiotensina II: candesartana, irbesartana, losartana e valsartana

  • Bloqueadores dos canais de cálcio: anlodipino, diltiazem

  • Betabloqueadores: metoprolol, bisoprolol, carvedilol

Betabloqueadores não são recomendados para o tratamento de primeira linha da hipertensão, exceto na presença de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca ou fibrilação atrial.[5] Os exemplos de anti-hipertensivos listados são exemplos comuns de medicamentos apenas em cada classe; outros medicamentos estão disponíveis. Alguns desses medicamentos estão disponíveis em formulações combinadas de dose fixa. Essas formulações com uma única pílula simplificam regimes de dosagem e melhoram a adesão.[2][75]

Terapia medicamentosa para o estágio 1

As diretrizes do ACC/AHA definem hipertensão em estágio `1 como PA 130-139/80-89 mmHg.[5] Diretrizes da European Society of Cardiology/European Society of Hypertension definem esta categoria de pressão arterial como PA alta-normal.[2]

Para hipertensão em estágio 1, a terapia combinada ou monoterapia onde for conveniente pode ser indicada.[2] [ Cochrane Clinical Answers logo ] A escolha do agente anti-hipertensivo é orientada pela eficácia, pelo perfil dos efeitos adversos e pelo custo. As diretrizes do ACC/AHA recomendam iniciar um único agente anti-hipertensivo em pacientes com risco DCV aterosclerótica de 10 anos ≥10% ou doença cardiovascular, diabetes ou doença renal crônica conhecidas.[5] American College of Cardiology: ASCVD risk estimator plus external link opens in a new window As diretrizes europeias recomendam iniciar o tratamento anti-hipertensivo com uma combinação de dois medicamentos, preferivelmente uma combinação em um único comprimido, com a exceção dos pacientes com PA alta-normal e um alto risco cardiovascular ou em pacientes idosos e frágeis nos quais pode ser apropriado iniciar o tratamento com monoterapia.[2] Nos pacientes com PA alta-normal e um alto risco cardiovascular somente uma pequena redução na PA pode ser necessária para alcançar a meta de PA e nos pacientes idosos e frágeis a sensibilidade barorreflexa frequentemente está comprometida e o risco de hipotensão é maior.[2] Muitas pessoas com hipertensão de estágio 1 apresentam uma série de outros fatores de risco cardiovasculares, como tabagismo ou dislipidemia leve, que aumentam a importância da diminuição da PA.

Se a PA não puder ser controlada por um único agente, um medicamento de uma classe diferente de anti-hipertensivo é adicionado.

Geralmente, quando é escolhido um inibidor da ECA, mas ele não é tolerado, pode-se substituí-lo por um antagonista do receptor de angiotensina II.

Hipertensão de estágio 1: sem comorbidade relacionada a DCV ou doença renal crônica, ou com diabetes

Uma escolha entre quatro classes preferenciais de medicamentos é recomendada para terapia inicial.[2][5][76]

Foi demonstrado que os diuréticos tiazídicos (ou semelhantes à tiazida) constituem uma terapia de primeira linha segura e eficaz.[77] Como eles também diminuem a excreção renal de cálcio, podem ser uma boa opção para mulheres com osteoporose. Como em todos os medicamentos anti-hipertensivos, a dose inicial deve ser a mais baixa possível e, a seguir, ajustada para avaliação do efeito terapêutico, enquanto se observa a ocorrência de efeitos adversos potenciais.

As escolhas alternativas de primeira linha incluem inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II ou bloqueadores dos canais de cálcio, ou uma combinação de dois medicamentos diferentes dessas classes (excluindo a combinação de inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II). [ Cochrane Clinical Answers logo ] O alisquireno, um inibidor direto da renina, também está disponível; porém, seu lugar na trajetória do tratamento ainda não é claro devido aos riscos na combinação com inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II e nos contextos de diabetes ou comprometimento renal;[6] além disso, não é considerado uma opção preferencial.

Na população negra em geral, inclusive nas pessoas com diabetes, recomenda-se o uso de um diurético tiazídico (ou semelhante à tiazida) ou um bloqueador dos canais de cálcio como terapia farmacológica inicial.[2][5] Essa recomendação é derivada de uma análise de subgrupos preestabelecidos de pacientes negros, dos quais 46% tinham diabetes, no ensaio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial).[78][79]

Em pacientes com diabetes que apresentam aumento de excreção de albumina, inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II são recomendados. O estudo clínico ALLHAT mostrou que a clortalidona, o anlodipino ou o lisinopril eram equivalentes para a hipertensão leve na diabetes do tipo 2.[78] Os inibidores da ECA são renoprotetores, diminuindo a progressão da proteinúria em pacientes diabéticos.[80] A PA durante o sono é o marcador de prognóstico independente mais significativo de eventos cardiovasculares em diabetes.

Doença arterial coronariana comórbida

Os betabloqueadores constituem o tratamento de primeira linha. Os betabloqueadores revelaram-se úteis em pacientes com angina estável crônica, pós-infarto do miocárdio (IAM) ou insuficiência cardíaca crônica (ICC), em pacientes com DAC submetidos a cirurgia ou em pacientes com cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica.[81][82][83][84][85] 

Foi demonstrado, em alguns ensaios, que os inibidores da ECA diminuem os eventos cardiovasculares, enquanto outros estudos não demonstraram um benefício para os inibidores da ECA no quadro de DAC estável com função ventricular esquerda (VE) normal.[86][87][88] Betabloqueadores, inibidores da ECA ou antagonistas do receptor da angiotensina II podem ser usados como primeira linha para indicações convincentes (por exemplo, infarto do miocárdio prévio, angina estável).[2][5] Outros medicamentos, como os bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos, diuréticos tiazídicos e/ou antagonistas do receptor de mineralocorticoide, são adicionados conforme a necessidade para melhorar o controle da hipertensão. 

Muitos pacientes com DAC também tomam nitratos, que agem como um doador exógeno de óxido nítrico (NO). Podem ser observadas reduções moderadas na PA sistólica, mas a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA não aprovou o uso de nitratos em monoterapia como terapia anti-hipertensiva.[19]

Insuficiência cardíaca comórbida com fração de ejeção reduzida

Em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida comórbida (<40%), é usado um inibidor da ECA (ou antagonista do receptor de angiotensina II, se não tolerado) associado a um betabloqueador com ou sem antagonista da aldosterona.

Foi mostrado que a inibição da ECA é vantajosa para a sobrevida de pacientes com ICC.[82][89] Antagonistas do receptor de angiotensina II também diminuem a morbidade e a mortalidade.[90][91] Comparados aos inibidores da ECA, os antagonistas do receptor de angiotensina II foram equivalentes, mas não superiores, no tratamento de pacientes com ICC.[92][93]

Os betabloqueadores revelaram-se úteis na diminuição da mortalidade em pacientes com ICC crônica.[83][84]

Os antagonistas da aldosterona devem ser administrados em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção abaixo de 35%, submetidos a tratamento otimizado com inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II associado a betabloqueador, que ainda necessitam de terapia anti-hipertensiva. O bloqueio de aldosterona tem sido associado à diminuição da fibrose dos órgãos-alvo.[94]

Diuréticos (não aldosterona) não trazem benefícios à diminuição da mortalidade em pacientes com ICC. Entretanto, eles são frequentemente usados para alívio dos sintomas de sobrecarga hídrica.

Foi demonstrado que a combinação de hidralazina e nitrato (por exemplo, dinitrato de isossorbida/hidralazina) é benéfica para pacientes negros que já estão tomando inibidores da ECA, betabloqueadores e antagonistas da aldosterona, assim como em todos os pacientes com ICC intolerantes tanto aos inibidores da ECA quanto aos antagonistas do receptor de angiotensina II.[95][96]

Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos não são recomendados para o tratamento da hipertensão em adultos com insuficiência cardíaca com baixa fração de ejeção.[5]

Sacubitrila/valsartana e ivabradina são medicamentos mais recentes também usados para insuficiência cardíaca crônica.

Insuficiência cardíaca comórbida com fração de ejeção preservada

Diuréticos devem ser usados para controlar a hipertensão arterial em pacientes com insuficiência cardíaca comórbida, com fração de ejeção preservada (> 45%), que apresentem sintomas de sobrecarga de volume.[5] Se a hipertensão persistir após o controle da sobrecarga de volume, devem-se usar inibidores da ECA ou antagonistas do receptor da angiotensina II e betabloqueadores, devendo ser titulados até atingir a meta desejada para a PA.

Hipertrofia ventricular esquerda (HVE) comórbida

A inibição da ECA tem-se mostrado útil em uma série de estados patológicos cardiovasculares, incluindo ICC e HVE.[86][87] Os antagonistas do receptor de angiotensina II são a primeira escolha em caso de HVE comórbida. Demonstrou-se que os antagonistas do receptor de angiotensina II diminuem a morbidade e a mortalidade em pacientes com hipertensão e HVE.[90]

Doença renal comórbida

Os inibidores da ECA são a primeira escolha em caso de doença renal comórbida (doença renal crônica de estágio 3 ou superior ou de estágio 1 ou 2 com albuminúria [relação albumina:creatinina ≥300 mg/dia ou ≥300 mg/g ou equivalente no primeiro jato matinal]).[5] Se os inibidores da ECA não forem tolerados, deve-se usar um antagonista do receptor de angiotensina II.

Fibrilação atrial (FA) comórbida

A primeira escolha é tratamento por betabloqueador. A segunda escolha é o uso de um bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico.

As evidências das análises post-hoc sugerem que os antagonistas do receptor da angiotensina II e os inibidores da ECA não evitam a ocorrência[97][98] ou a recorrência[99][100] de fibrilação atrial. No entanto, diretrizes mais recentes observam que o uso dos IECAs e antagonistas do receptor de angiotensina II pode ser eficaz na prevenção da fibrilação atrial.[5][101] São necessárias outras investigações.

Hipertrofia prostática benigna comórbida

O estudo ALLHAT demonstrou conclusivamente que alfabloqueadores não devem ser a terapia anti-hipertensiva de primeira linha para pacientes com hiperplasia prostática benigna (HPB) sintomática. Nesses pacientes, as opções preferenciais anti-hipertensivas de primeira linha são as mesmas usadas para a maior parte dos outros grupos (ou seja, diurético tiazídico [ou semelhante à tiazida], inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II e bloqueadores dos canais de cálcio), e a indicação de alfabloqueador consiste simplesmente em tratar os sintomas de HPB.

Doença de Raynaud, doença vascular periférica ou espasmo arterial coronariano comórbidos

Os bloqueadores dos canais de cálcio são a primeira escolha. Além de doença vascular, os bloqueadores dos canais de cálcio também são úteis em angina persistente ou para prevenção de acidente vascular cerebral (AVC).[102][103]

Hipertensão de estágio 2

As diretrizes do ACC/AHA definem hipertensão em estágio `2 como PA ≥140/90 mmHg.[5] As diretrizes da European Society of Cardiology definem esta categoria de pressão arterial em 3 graus:[2]

  • Hipertensão Grau 1: 140-159/90-99 mmHg

  • Hipertensão Grau 2: 160-179/100-109 mmHg

  • Hipertensão Grau 3: ≥180 mmHg/110 mmHg.

Pacientes que apresentam hipertensão estágio 2 provavelmente necessitarão de mais de um medicamento para o controle da PA. Portanto, recomenda-se iniciar o uso de dois anti-hipertensivos concomitantes, de classes diferentes.

A combinação de um bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico com um betabloqueador deve ser evitada devido ao aumento do risco de bloqueio atrioventricular (AV) de alto grau.

Hipertensão recalcitrante (resistente)

A hipertensão recalcitrante (resistente) é definida como PA elevada acima da meta em um paciente que toma três agentes anti-hipertensivos (incluindo comumente um bloqueador dos canais de cálcio, uma inibidor de ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, e um diurético) nas doses máximas toleradas.[104] O manejo da hipertensão recalcitrante exige experiência. Ao necessitar com frequência de múltiplos agentes anti-hipertensivos, os pacientes devem ser observados e aconselhados acerca dos efeitos adversos, da adesão à medicação, das interações medicamentosas potenciais e das anormalidades metabólicas. Com pouca frequência, os pacientes necessitarão de rastreamento para causas secundárias de hipertensão.

Os agentes representativos das principais opções de classe de tratamento (isto é, diuréticos tiazídicos [ou semelhantes à tiazida], inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II e bloqueadores dos canais de cálcio) devem ser maximizados. Um diurético semelhante à tiazida em dose ideal, como a clortalidona ou indapamida, deve ser usado sobre a hidroclorotiazida.[104] Inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II e/ou inibidores diretos da renina não devem ser usados conjuntamente devido ao risco de insuficiência renal aguda.

Em geral, a opção de medicamento de quarta linha é espironolactona. A eplerenona pode ser usada como alternativa. A espironolactona e a eplerenona são contraindicadas em pacientes com hipercalemia. Deve-se ter cautela em pacientes com comprometimento renal; pode ser necessário ajustar a dose, ou o medicamento pode ser contraindicado dependendo da gravidade do comprometimento renal, da indicação de uso (ou seja, hipertensão versus insuficiência cardíaca) e orientações locais. É contraindicada a administração concomitante com diuréticos poupadores de potássio.

Caso contrário, uma opção segura de quarta ou quinta linha é um bloqueador adrenérgico periférico. A hidralazina é uma opção menos recomendada devido à dose administrada duas vezes ao dia e ao aumento do risco de edema com o tratamento simultâneo com bloqueador dos canais de cálcio. Minoxidil raramente é necessário em pacientes com doença renal crônica avançada e seu uso requer alguma especialização em antecipar e manejar os efeitos colaterais da retenção de líquidos. Alfa e betabloqueadores combinados (por exemplo, carvedilol, labetalol) são considerações. Além disso, médicos com especialização em tratar pacientes com hipertensão de difícil controle têm tido nicho de sucesso usando uma combinação de bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico associado a bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico (por exemplo, anlodipino associado a diltiazem). A clonidina geralmente é evitada por causa de seu perfil de efeitos colaterais.

Os princípios mais importantes para o tratamento do paciente complexo são:

  1. Promoção da adesão ao medicamento usando o princípio de redução de pílulas (ou seja, uso de formulações combinadas de dose fixa com uma única pílula ou evitar regimes de doses administradas duas vezes ao dia quando possível)

  2. Maximização da dose do diurético

  3. Uso de espironolactona ou eplerenona como quarto medicamento quando possível.[105]

Também é importante questionar o consumo de bebidas alcoólicas do paciente e oferecer aconselhamento quanto ao estilo de vida.

Encaminhamento a um especialista em hipertensão deve ser considerado.

Idosos

Em caso de pacientes muito idosos, muitos médicos são relutantes em tratar a hipertensão de acordo com as metas de PA usuais por diversos motivos, inclusive preocupações sobre o risco de quedas, interações medicamentosas, efeitos adversos e ausência de benefícios na redução da mortalidade. Revisões da literatura e metanálises anteriores demonstraram reduções na incidência de AVC, insuficiência cardíaca e eventos cardiovasculares nos pacientes muito idosos, sem se obter redução da mortalidade.[106][107] Entretanto, o estudo SPRINT descobriu que tratar adultos ambulatoriais com 75 anos de idade ou mais com uma meta de PA sistólica <120 mmHg (conforme medido por AOBP) resultou em taxas significativamente menores de eventos cardiovasculares importantes fatais e não fatais e de morte por qualquer causa, em comparação com a meta de PA sistólica <140 mmHg.[69] Pacientes com ortostasia quando do recrutamento, pacientes com demência e os residentes em instituições asilares foram excluídos do ensaio.

As diretrizes de 2017 do ACC/AHA recomendam uma meta de PA sistólica <130 mmHg para adultos ambulatoriais não institucionalizados residentes na comunidade. Para adultos com ≥65 anos de idade, com hipertensão e alta carga de comorbidade e expectativa de vida limitada, aconselha-se usar critério clínico, as preferências do paciente e uma abordagem em equipe para avaliar a relação risco/benefício em decisões sobre intensidade de redução da PA e escolha dos anti-hipertensivos.[5]

As diretrizes europeias recomendam uma meta de PA de <140/90 mmHg em todos os pacientes, incluindo os idosos independentes e, se o tratamento for tolerado, uma meta de PA de ≤130/80 mmHg na maioria dos pacientes.[2]

As diretrizes da JNC 8 recomendam começar a terapia farmacológica em pacientes ≥60 anos com PA sistólica ≥150 mmHg ou PA diastólica ≥90 mmHg, e manter o tratamento até atingir a meta de PA sistólica <150 mmHg e a meta de PA diastólica <90 mmHg.[3]

Gestação

O tratamento descrito neste tópico é para pacientes não gestantes. O manejo na gravidez deve ser realizado por um obstetra especializado em pacientes de alto risco.

Para mais informações, consulte nosso tópico sobre Hipertensão Gestacional.

Sucesso na implementação

Níveis altos de controle de hipertensão em grandes populações multiétnicas foram demonstrados usando-se princípios básicos da ciência de implementação.[108][109][110] Os princípios fundamentais incluem:

  1. Um registro abrangente da hipertensão

  2. Um algoritmo de tratamento de hipertensão baseado em evidências e em terapia combinada com uma única pílula

  3. Consultas gratuitas com assistente médico para medição de pressão arterial com triagem de acompanhamento e

  4. Relatório de desempenho baseado na equipe.

O uso de terapia combinada com 2 medicamentos, inclusive combinação em um único comprimido para pacientes com hipertensão recentemente diagnosticada com e sem comorbidades, é condizente com a diretriz do JNC 8 baseada em evidências e com as diretrizes de 2017 do ACC/AHA e com as diretrizes europeias.[2][5]

Devido ao grande número de pacientes com hipertensão e ao uso de atendimento para hipertensão baseado em protocolo, o tratamento baseado em equipe incorporando enfermeiros e farmacêuticos clínicos é um fator-chave de sucesso.[111][112] Em geral, na colaboração do cuidado baseado em equipe, a função do farmacêutico clínico envolve escolha e administração de medicamentos, enquanto a do enfermeiro é educar o paciente. Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) demonstrou a eficácia de um programa de baixo custo conduzido por enfermeiros no qual são enviados lembretes por e-mail sobre diversos fatores de risco cardiovascular, incluindo melhora de lipídios e redução da pressão arterial.[113]

O paciente deve ser considerado um membro da equipe de hipertensão. O ensaio TASMINH4 mostrou que o automonitoramento, com ou sem telemonitoramento, usado pelos clínicos gerais para ajustar a medicação anti-hipertensiva em pacientes com pressão arterial mal controlada, leva a uma pressão arterial muito mais baixa em comparação com a titulação guiada pelas leituras clínicas.[114]

Um meta importante é continuar a fazer esforços para melhorar disparidades no controle da pressão arterial entre pessoas de diferentes ascendências.[115]

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