Passo a passo

A maioria dos pacientes diagnosticados com hipertensão é assintomática; portanto, o rastreamento é essencial. Os pacientes geralmente são avaliados por meio da história, do exame físico e de exames laboratoriais de rotina. Os 3 objetivos deverão:

  • Avaliar fatores de risco

  • Revelar causas identificáveis

  • Detectar danos aos órgãos-alvo, incluindo a evidência de doença cardiovascular.

Avaliação clínica

A história pode trazer à tona histórico familiar de hipertensão ou fatores de risco para doença arterial coronariana. É importante avaliar o risco cardíaco global.[2] A idade de início pode ser importante ao considerar a etiologia, à medida que a proporção das causas secundárias diminui com o aumento da idade. Os pacientes com aumento do risco de hipertensão essencial englobam os que têm mais de 60 anos ou os que têm diabetes ou ascendência negra.[4][44] O consumo excessivo de álcool ou o sedentarismo devem ser documentados. A história medicamentosa completa deve ser colhida, incluindo rastreamento quanto ao uso de pílulas contraceptivas orais, medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), simpatomiméticos ou fitoterápicos. A maioria dos pacientes estão assintomáticos, mas indicações clínicas de hipertireoidismo, hipotireoidismo ou excesso de catecolamina (por exemplo, taquicardia, perda de peso, sudorese ou palpitações) ou dano a órgãos-alvo (por exemplo, dispneia, dor torácica ou deficits sensoriais/motores) deverão ser investigadas. Cefaleia ou alterações visuais são incomuns.

O exame físico deve incluir:[2][5]

  • Pressão arterial (PA): o paciente deverá permanecer sentado calmamente por pelo menos 5 minutos, com os pés no chão e os braços sustentados ao nível do coração. Cafeína, tabagismo e exercícios deverão ser evitados por 30 minutos antes do exame físico. Deve-se usar um manguito de tamanho adequado e apoiar o braço do paciente (por exemplo, sobre uma mesa). A bexiga deve envolver pelo menos 80% do braço e a largura dela deve ser igual a pelo menos 40% da circunferência do braço. Na primeira consulta, deve-se registrar a pressão arterial em ambos os braços e usar, nas consultas subsequentes, o braço que apresentar a maior leitura. É necessário fazer pelo menos duas medições em pelo menos duas ocasiões, anotando-se a média.[1][5] A verificação deverá ser obtida no braço contralateral. Considera-se que a pré-hipertensão corresponda a uma leitura de 120 a 139/80 a 89 mmHg.[1] A hipertensão é ≥140/90 mmHg em adultos.[3]

  • Exame de fundo de olho

  • Cálculo do índice de massa corporal (IMC) considerando altura e peso

  • Ausculta para verificar a ocorrência de possíveis sopros carotídeos, abdominais ou femorais

  • Palpação da glândula tireoide

  • Exame do coração e pulmões

  • Exame do abdome para a investigação de ocorrência de aumento de tamanho dos rins, massas, distensão da bexiga urinária ou pulsação aórtica anormal

  • Palpação dos membros inferiores quanto à existência de edemas e pulsação

  • Avaliação neurológica.

O exame físico pode revelar danos a órgãos-alvo associados a hipertensão não tratada: por exemplo: retinopatia, sopros vasculares, sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), evidência de aneurisma aórtico (massa pulsátil/sopro), hipertrofia ventricular esquerda [HVE] (ponto de impacto máximo deslocado) ou deficits neurológicos. A ausência de pulsação femoral sugere coarctação da aorta. Um sopro abdominal pode sugerir aneurisma aórtico ou estenose da artéria renal. Ocasionalmente, os pacientes podem apresentar estigmas de endocrinopatia, como doença de Cushing (fácies de lua cheia, obesidade centrípeta, estrias), acromegalia (crescimento acral), doença de Graves (bócio, exoftalmia, mixedema pré-tibial) ou hipotireoidismo (pele seca, retorno tardio dos reflexos tendinosos profundos), o que indica uma causa secundária de hipertensão.

Suspeita-se de hipertensão do jaleco branco quando as leituras da pressão arterial, no consultório, excedem aquelas fora do ambiente clínico. O monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) pode ser útil em pacientes com suspeita de hipertensão do jaleco branco e, também, em casos de aparente resistência a medicamentos ou hipertensão episódica. O monitoramento residencial da pressão arterial (MRPA) é útil para o diagnóstico inicial e para o acompanhamento de longo prazo da hipertensão.[48] A US Preventive Services Task Force recomenda a medição da pressão arterial fora do consultório antes do diagnóstico de hipertensão; o MAPA é o método preferido, e o MRPA é uma alternativa aceitável.[49] Não há um consenso universal sobre as definições da hipertensão mensurada por MAPA, mas as diretrizes europeias sugerem um ponto de corte de 135/85 mmHg para o MAPA ou a pressão arterial residencial durante o dia.[2] Medições da pressão arterial fora do consultório, para confirmar o diagnóstico de hipertensão arterial, são também recomendadas pelo American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA). Os valores correspondentes da PA no consultório, PA residencial, MAPA diurno, MAPA noturno e MAPA de 24 horas são fornecidos pelo ACC/AHA.[5] Por exemplo, uma leitura da PA no consultório equivalente a 130/80 mmHg corresponde a uma PA residencial de 130/80 mmHg, MAPA diurno de 130 mmHg, MAPA noturno de 110/65 mmHg e MAPA de 24 horas de 125/75 mmHg. ACC/AHA: corresponding values of systolic blood pressure/diastolic blood pressure for clinic, home blood pressure monitoring, daytime, nighttime, and 24-hour ambulatory blood pressure monitoring measurements external link opens in a new window Geralmente, dispositivos de auscultação (por exemplo, mercúrio, aneroide) não são úteis em caso de MRPA, pois os pacientes raramente dominam a técnica necessária para a medição da pressão arterial com estes dispositivos. Neste caso, devem-se usar dispositivos automatizados validados.

Suspeita-se de hipertensão mascarada quando as leituras da pressão arterial no consultório excedem aquelas fora do ambiente clínico. Em adultos com PA elevada no consultório (120-129/<80 mmHg), mas que não satisfazem os critérios de hipertensão do ACC/AHA, é razoável fazer o rastreamento da hipertensão mascarada com MAPA ou MPA diurno.[5]

A pressão arterial automatizada em consultório (AOBP) é outra opção que foi criada para medir a pressão arterial com mais precisão.[50] Várias medições são realizadas enquanto o paciente está sozinho em uma sala silenciosa, sentado com as pernas descruzadas, costas apoiadas e braço apoiado na altura do coração. Dependendo do dispositivo usado, são realizadas de 3 a 6 medições em um curto período, e a pressão arterial média é calculada.[51] AOBP mede cerca de 5 mmHg menos que as PAs com qualidade de pesquisa e 10 a 15 mmHg menos que as medições de rotina da PA no consultório.[52][53] Ao usar a AOBP, a hipertensão é definida como ≥135/85 mmHg.

Exames diagnósticos

É necessário realizar avaliações de rotina do perfil metabólico e níveis lipídicos. A taxa de filtração glomerular (TFG) é calculada de acordo com a fórmula da Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD, do inglês Modification of Diet in Renal Disease)[54][ Taxa de filtração glomerular estimada pela equação de estudo em MDRD rastreável por IDMS ]ou da equação da Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).[ Taxa de filtração glomerular estimada pela equação CKD-EPI ] Em particular, deverão ser notadas características da síndrome metabólica (hiperglicemia, dislipidemia) ou de hiperuricemia. São também recomendados testes de hemoglobina e urinálise de rotina com excreção de albumina para a possível identificação das causas da hipertensão. Deve-se obter um eletrocardiograma (ECG).

Geralmente, não são indicados outros testes mais extensos para conhecer as causas secundárias da hipertensão, a menos que seja difícil controlar a pressão arterial ou os dados clínicos ou laboratoriais de rotina sugiram causas secundárias identificáveis, como sinais de hipocalemia não provocada ou insuficiência renal.[2][5] Ecocardiograma e dopplers de carótida podem ter implicações prognósticas, mas não são rotineiramente recomendados, a não ser quando recomendados por diretrizes. Houve aumento do risco de mortalidade e de eventos cardiovasculares em pacientes com aumento da massa ventricular esquerda e hipertrofia ventricular esquerda de geometria anormal no ecocardiograma.[55][56] O aumento dos riscos cardiovasculares estava associado a valores aumentados da espessura da camada íntima média em Dopplers de carótida.[57]

Pode-se considerar um estudo do sono em casos de hipertensão resistente e, também, para pacientes com sinais ou sintomas de apneia obstrutiva do sono.

Exames adicionais poderão ser realizados se houver indício de hipertensão secundária pela história ou por exames físicos ou laboratoriais de rotina.[2]

  • Sinais/sintomas do excesso de catecolamina exigem a triagem de feocromocitoma.

  • Sinais/sintomas de hiper ou hipotireoidismo exigem hormônio estimulante da tireoide (TSH).

  • Hipocalemia não provocada requer medição de atividade de renina plasmática (ARP)/aldosterona, catecolaminas e uma investigação de indicações (como estrias) para sugestão de hipercortisolismo.

  • A medição da aldosterona plasmática e da renina também é indicada nas seguintes situações: A PA é sustentada acima de 150/100 mmHg em 3 medições em dias diferentes, com hipertensão resistente a 3 anti-hipertensivos convencionais (incluindo um diurético) ou PA controlada (140/90 mmHg) com o uso de 4 ou mais anti-hipertensivos; hipertensão e hipocalemia espontânea ou induzida por diuréticos; hipertensão e incidentaloma adrenal; hipertensão e apneia do sono; hipertensão e história familiar de hipertensão de início precoce ou acidente vascular cerebral com pouca idade (40 anos); parentes de primeiro grau hipertensos com aldosteronismo primário.[58]

  • São realizados exames de imagem da artéria renal em pacientes jovens com hipertensão de difícil controle ou que apresentam sopros abdominais.[2] O exame de imagem pode mostrar cicatrização renal ou lesões.


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