Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
Opções primárias
insulina glargina: injetar por via subcutânea uma vez ao dia
ou
NPH: injetar por via subcutânea duas vezes ao dia
ou
insulina detemir: injetar por via subcutânea duas vezes ao dia
ou
insulina degludec: injetar por via subcutânea uma vez ao dia
--E--
insulina neutra: injetar por via subcutânea duas a três vezes ao dia
ou
insulina lispro: injetar por via subcutânea antes da refeição
ou
insulina asparte: injetar por via subcutânea antes da refeição
ou
insulina glulisina: injetar por via subcutânea antes da refeição
ou
bomba: usar insulina regular ou as insulinas lispro, asparte ou glulisina
A dose diária total inicial de insulina em adultos varia de 0.2 a 0.4 unidade/kg/dia. Em crianças, a dosagem diária inicial será de 0.5 a 1 unidade/kg/dia e, durante a puberdade, os requerimentos podem aumentar até 1.5 unidade/kg/dia. Com frequência, quando iniciam tratamento com insulina pela primeira vez, os pacientes com diabetes do tipo 1 passam por um período durante o qual podem precisar de apenas 10 ou 15 unidades/dia. Metade da dosagem total é administrada como insulina basal e a metade restante como dosagem em bolus. A dosagem em bolus é dividida e administrada antes das refeições. Os pacientes precisam automonitorar seus níveis glicêmicos. As doses de insulina podem ser ajustadas a cada 2 ou 3 dias para manter os valores-alvo glicêmicos pré-prandial e pós-prandial.[1]
A abordagem mais simples para satisfazer as necessidades de insulina nas refeições é sugerir uma variação de doses, como 4 unidades para uma refeição pequena, 6 unidades para uma refeição média e 8 unidades para uma refeição maior. Para aumentar a flexibilidade do conteúdo de carboidrato das refeições, a insulina pré-prandial pode ser calculada com base na quantidade estimada de carboidrato na refeição e na relação insulina/carboidrato de cada paciente. Uma abordagem inicial simples é usar uma unidade de insulina prandial para cada 15 g de carboidrato na refeição. Os pacientes podem usar o conteúdo de carboidrato por porção indicado na embalagem do alimento para avaliar o número de gramas estimado da refeição, mas é melhor consultar um nutricionista. A relação insulina/carboidrato pode ser ajustada com o uso de um diário alimentar e medições de glicemia pós-prandial de 2 horas.
É adequado começar a terapia com 2 a 4 injeções de insulina por dia para satisfazer os requerimentos de insulina basal e prandial. Devem usar-se insulinas de ação intermediária ou prolongada para satisfazer os requerimentos basais e de ação curta ou rápida para os requerimentos prandiais.
A insulina regular e a insulina isofana humana (NPH) são menos custosas que os análogos de insulina. A insulina regular é administrada cerca de 30 minutos antes da refeição, enquanto que as insulinas de ação rápida (lispro, asparte ou glulisina) podem ser injetadas 15 minutos antes ou logo depois de uma refeição. Nas crianças com maus hábitos alimentares, as insulinas de ação rápida podem ser administradas imediatamente depois da refeição. A NPH e a insulina detemir são injetadas duas vezes ao dia, enquanto a insulina glargina pode ser injetada somente uma vez ao dia. O regime deve ser individualizado para obter o melhor controle glicêmico possível.
Uma dose complementar pode ser incorporada às doses de insulina com base nos níveis de glicemia pré-prandial.
Os pacientes que mostram interesse e boas habilidades de manejo próprio talvez prefiram usar uma bomba de insulina.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Uma dose complementar pode ser adicionada à insulina em bolus com base no nível glicêmico pré-prandial. Quando a dose diária total (DDT) de insulina do paciente e a ingestão de alimentos estiverem estáveis, a dosagem de correção pode ser calculada conforme segue: 1800/DDT = a queda pontual predita de glicemia por unidade de insulina de ação rápida. Por exemplo, se a DDT for 40 unidades de insulina, 1800/40 = queda de 45 pontos por unidade de insulina.
Exemplo de dosagem de correção baseada na glicemia pré-prandial e no cálculo acima:
2.2 a 4.9 mmol/L (45-90 mg/dL): subtrair 1 unidade à insulina prandial
5.0 a 7.4 mmol/L (91-135 mg/dL): adicionar 0 unidades à insulina de correção
7.5 a 9.9 mmol/L (136-180 mg/dL): adicionar 1 unidade à insulina de correção
9.9 a 12.4 mmol/L (181-225 mg/dL): adicionar 2 unidades à insulina de correção
12.4 a 14.5 mmol/L (226-270 mg/dL): adicionar 3 unidades à insulina de correção
14.5 a 17.3 mmol/L (271-315 mg/dL): adicionar 4 unidades à insulina de correção
17.4 a 19.8 mmol/L (316-360 mg/dL): adicionar 5 unidades à insulina de correção
19.8 a 22.3 mmol/L (361-405 mg/dL): adicionar 6 unidades à insulina de correção
>22.3 mmol/L (>405 mg/dL): adicionar 7 unidades de insulina de correção; procurar assistência médica.
O número usado para calcular a dose complementar pode ser, no mínimo, 1500 e, no máximo, 2200. Não existem diretrizes específicas para determinar esse número. Em geral, um número menor deve ser usado para pacientes obesos e resistentes à insulina, e um número maior deve ser usado para pacientes magros sensíveis à insulina.
Essa dose complementar pode ser adicionada à prescrição de insulina prandial do paciente (baseada no tamanho geral da refeição ou na contagem de carboidratos) e administrada como a dose em bolus total.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
pranlintida: 15-60 microgramas por via subcutânea antes de cada refeição
Análogo sintético da amilina humana, uma proteína secretada em conjunto com a insulina pelas células beta pancreáticas. Reduz os aumentos de glicose pós-prandial ao prolongar o tempo de esvaziamento gástrico, reduzindo a secreção de glucagon pós-prandial e reduzindo a ingestão de alimentos por meio da supressão do apetite com mediação central.[98]
Pode ser administrado como uma injeção antes de cada refeição para obter um controle glicêmico mais estável. No entanto, além de pranlintida, deve-se continuar o tratamento com insulina.
No início, a dose atual de insulina pré-prandial deve ser reduzida em cerca de 50% para evitar hipoglicemia e, depois, ajustada progressivamente.
Indicado como tratamento adjuvante em pacientes com hiperglicemia pós-prandial que não podem ser controlados isoladamente com insulina pré-prandial. Por exemplo, pode ser útil em um paciente com glicemia pós-prandial elevada, mas que desenvolve hipoglicemia tardia quando a insulina pré-prandial é aumentada.
Não deve ser usado em pacientes com gastroparesia. O efeito colateral mais comum é náuseas, ocorrendo em 28% a 48% dos pacientes.[98]
Opções primárias
insulina NPH/insulina regular: (50/50, 70/30) injetar por via subcutânea duas vezes ao dia
ou
insulina asparte protamina/insulina asparte: (70/30) injetar por via subcutânea duas vezes ao dia
ou
insulina lispro protamina/insulina lispro: (50/50, 75/25) injetar por via subcutânea duas vezes ao dia
ou
insulina degludec/insulina asparte: (70/30) injetar por via subcutânea uma ou duas vezes ao dia
A insulina em esquema de doses fixas é usada quando os pacientes já estiverem em um regime de dose fixa com bons resultados ou quando não toleram 3 a 4 injeções de insulina diariamente ou tiverem problemas em misturar insulina.
Opções primárias
NPH: injetar por via subcutânea duas vezes ao dia
ou
insulina detemir: injetar por via subcutânea duas vezes ao dia
--E--
insulina neutra: injetar por via subcutânea duas a três vezes ao dia
ou
insulina lispro: injetar por via subcutânea antes da refeição
ou
insulina asparte: injetar por via subcutânea antes da refeição
Opções secundárias
insulina glargina: injetar por via subcutânea uma vez ao dia
--E--
insulina neutra: injetar por via subcutânea duas a três vezes ao dia
ou
insulina lispro: injetar por via subcutânea antes da refeição
ou
insulina asparte: injetar por via subcutânea antes da refeição
ou
bomba: usar insulina regular ou as insulinas lispro ou asparte
As metas de glicemia, se puderem ser atingidas sem hipoglicemia significativa, são em jejum <5.3 mmol/L (<95 mg/dL), 1 hora pós-prandial <7.8 mmol/L (<140 mg/dL) e 2 horas pós-prandial <6.7 mmol/L (<120 mg/dL). Se esses objetivos resultarem em hipoglicemia, é apropriado usar metas menos rigorosas.[1]
A HbA1c deve ser <48 mmol/mol (<6.5%) antes da concepção, se esse nível puder ser alcançado sem hipoglicemia.[1] HbA1c na gestação pode ser monitorada mensalmente.[1]
As pacientes devem monitorar seu nível de glicemia 4 a 7 vezes ao dia e o padrão deve ser examinado a intervalos de algumas semanas no início da gestação para que o conteúdo nutricional, o momento da administração, os padrões de exercícios e as doses de insulina possam ser modificados para atingir o controle ideal.
As necessidades de insulina aumentam geralmente no início da gestação, diminuindo entre aproximadamente as semanas 8 a 16, antes de aumentar durante o tempo de gestação restante.
As insulinas geralmente usadas durante a gestação incluem NPH, detemir, regular, lispro e asparte.[93] O uso de MCG durante a gravidez pode ajudar a melhorar o controle glicêmico e os desfechos neonatais.[94] Não existem estudos clínicos randomizados amplos que deem suporte à segurança da insulina glargina em pacientes grávidas com diabetes. No entanto, a insulina glargina é usada com segurança em muitas pacientes durante a gestação. Ela pode ser considerada de segunda linha em relação à insulina NPH ou à insulina detemir para a dosagem de insulina basal durante a gestação porque existem menos dados de monitoramento de segurança em longo prazo. São poucos os dados que permitem comparar os desfechos obtidos com a infusão de insulina subcutânea contínua com as múltiplas injeções diárias de insulina em pacientes gestantes com diabetes.[96]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
aspirina: 75-150 mg por via oral uma vez ao dia, dose habitual de 75 mg/dia
A American Diabetes Association recomenda que todas as gestantes com diabetes do tipo 1 preexistente considerem aspirina em baixas doses diariamente a partir do término do primeiro trimestre para reduzir o risco de pré-eclâmpsia.[1]
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