Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
Opções primárias
insulina detemir
ou
insulina glargina
ou
insulina degludec
--E--
insulina lispro
ou
insulina asparte
ou
insulina glulisina
Ofereça ao paciente, seja adulto ou criança, um em esquema de insulina em bolus basal com várias injeções diárias a partir do diagnóstico.[36][34] Não ofereça a adultos recém-diagnosticados com diabetes do tipo 1 regimes de insulina mista, apenas basal ou apenas em bolus, duas vezes ao dia.[36]
Usando uma combinação de insulina de ação prolongada (insulina detemir, degludec ou glargina) para dosagem basal e insulina de ação rápida (insulina lispro, asparte ou glulisina) para dosagem em bolus, é possível elaborar esquemas de múltiplas injeções diárias (MID) com base na preferência do médico e do paciente e modificá-los com base em dados sobre o monitoramento da glicose.
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda a insulina detemir duas vezes por dia como insulinoterapia basal para adultos.[36] O NICE aconselha considerar uma das seguintes alternativas à insulina detemir duas vezes por dia: um esquema de insulina no qual o paciente esteja estabelecido e atingindo suas metas de tratamento acordadas; insulina glargina uma vez por dia se o paciente não puder tolerar insulina detemir ou tiver forte preferência por injeções basais uma vez por dia; insulina degludec uma vez por dia se houver preocupação específica com hipoglicemia noturna; insulina de ação ultraprolongada uma vez por dia (por exemplo, insulina degludec), se o paciente precisar de ajuda de um cuidador ou profissional da saúde para administrar injeções.[36] Se o paciente não atingir seus objetivos de tratamento com essas opções, o NICE recomenda considerar outros regimes de insulina basal, levando em consideração as preferências e comorbidades do paciente, o risco de hipoglicemia e cetoacidose diabética e quaisquer preocupações em relação à adesão.[36]
O NICE recomenda insulinas análogas de ação rápida como escolha de primeira linha para dosagem em bolus.[36]
Não existe consenso sobre a superioridade ou não dos análogos de insulina em relação às insulinas convencionais para controle glicêmico de curta duração ou reduções nas complicações.[62][63]
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A dose diária total inicial de insulina em adultos varia de 0.2 a 0.4 unidade/kg/dia. Em crianças, a dosagem diária inicial será de 0.5 a 1 unidade/kg/dia e, durante a puberdade, as necessidades podem aumentar até 1.5 unidade/kg/dia. Com frequência, quando iniciam tratamento com insulina pela primeira vez, os pacientes com diabetes do tipo 1 passam por um período de ajuste durante o qual podem precisar de menos unidades por dia. Geralmente, administra-se metade da dosagem total como insulina basal e a metade restante como dosagem em bolus.[45] A dosagem em bolus é dividida e administrada antes das refeições. A dosagem basal varia de acordo com as necessidades individuais do paciente e o tipo de insulina utilizada (por exemplo, a insulina detemir é geralmente administrada uma ou duas vezes ao dia, dependendo das necessidades do paciente, a insulina glargina e a insulina degludec são geralmente administradas uma vez por dia a qualquer hora do dia, mas, de preferência, no mesmo horário todos os dias). Os horários de administração podem variar; verifique as diretrizes locais para obter mais informações. Os pacientes precisam automonitorar seus níveis glicêmicos. Em adultos, as doses de insulina podem ser ajustadas a cada 2 ou 3 dias para manter os níveis desejados de glicose sanguínea. Incentive crianças e jovens que tomam várias injeções diárias de insulina a ajustar a dose de insulina, se apropriado, após cada medição da glicose sanguínea.[34]
Para manter uma meta de HbA1c de 48 mmol/mol (6.5%) ou menos, aconselhe adultos com diabetes do tipo 1 a ter como meta: ao acordar, um nível de glicose plasmática em jejum de 5-7 mmol/L (90-126 mg/dL); antes das refeições em outras horas do dia, um nível de glicose plasmática de 4-7 mmol/L (72-126 mg/dL); após as refeições, um nível de glicose plasmática de 5-9 mmol/L (90-162 mg/dL) pelo menos 90 minutos após a alimentação; ao deitar-se: um nível de glicose plasmática personalizado que leve em conta o horário da última refeição e a respectiva dose de insulina e seja condizente com o nível de jejum recomendado ao despertar.[36]
A meta de crianças e jovens com menos de 18 anos de idade deve ser: ao acordar, um nível de glicose plasmática em jejum de 4-7 mmol/L (72-126 mg/dL); antes das refeições em outras horas do dia, um nível de glicose plasmática de 4-7 mmol/L (72-126 mg/dL); após as refeições: um nível de glicose plasmática de 5-9 mmol/L (90-162 mg/dL).[34]
Se o paciente dirigir, verifique se ele está ciente das diretrizes locais relevantes sobre o nível de glicose plasmática. No Reino Unido, a Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) aconselha ter como meta um nível de, pelo menos, 5 mmol/L (90 mg/dL) antes de dirigir.[48]
A abordagem mais simples para satisfazer as necessidades de insulina nas refeições é sugerir uma variação de doses, como 4 unidades para uma refeição pequena, 6 unidades para uma refeição média e 8 unidades para uma refeição maior. Para aumentar a flexibilidade do conteúdo de carboidrato das refeições, a insulina pré-prandial pode ser calculada com base na quantidade estimada de carboidrato na refeição e na relação insulina/carboidrato de cada paciente.
Em adultos, uma abordagem inicial conservadora é usar 1 unidade de insulina na hora das refeições para cada 15 g de carboidratos na refeição (tenha em mente, no entanto, que a relação insulina/carboidrato pode variar de acordo com os protocolos locais). Os pacientes podem usar o teor de carboidrato por porção indicado na embalagem do alimento para avaliar o número de gramas estimado da refeição, mas, para obter a contagem certa de carboidratos, é melhor consultar um nutricionista ou recorrer a um programa de educação estruturado sobre diabetes.[36] A relação insulina/carboidrato pode ser ajustada com o uso de um diário alimentar e medições de glicemia pós-prandial de 2 horas.
Os esquemas devem ser individualizados para obter o melhor controle glicêmico possível.
Uma dose complementar pode ser incorporada às doses de insulina com base nos níveis de glicemia pré-prandial.
Uma bomba de insulina (infusão subcutânea contínua de insulina [ISCI]) pode ser considerada em alguns pacientes para os quais os esquemas de MDI sejam inadequados ou sem sucesso.
No Reino Unido, o NICE recomenda a bomba de insulina como opção para crianças menores de 12 anos para as quais a terapia com MID é impraticável ou inadequada; esses pacientes devem fazer uma experiência com a terapia com MDI em algum momento entre as idades de 12 e 18 anos.[64]
O NICE também recomenda uma bomba como opção de tratamento para pessoas com 12 anos ou mais, cujas tentativas de atingir os níveis alvo de HbA1c com um regime de MID resultaram na hipoglicemia incapacitante com um impacto significativo na qualidade de vida; esses pacientes só devem continuar usando uma bomba se isso resultar em uma queda sustentada nos níveis de HbA1c e/ou uma redução na frequência dos episódios de hipoglicemia.[64]
A bomba de insulina tem uma via de acesso para infusão de insulina subcutânea que é trocada a cada 3 dias. A bomba usa insulina de ação curta ou de ação rápida e fornece uma taxa basal de insulina, liberando a dosagem em bolus na refeição. No entanto, mesmo assim, o paciente (ou um dos pais ou cuidador) precisa medir a glicose sanguínea com frequência (na prática, 4-7 vezes por dia) para ajustar a bomba de modo que ela forneça a quantidade adequada de insulina. Bombas de insulina podem reduzir a hipoglicemia, especialmente quando combinadas com sistemas de monitorização contínua da glicose (SMCG) e recursos de suspensão limiar, e melhoram a HbA1c, além de proporcionar maior flexibilidade.[53][65][66][67][68] Por causa da necessidade de monitoramento e de ajuste da dose, o uso da bomba requer um paciente motivado e qualificado para o automanejo do diabetes e com acesso a profissionais treinados na terapia com bombas.[69][70] Se o paciente for uma criança, será necessário sólido apoio familiar.[69]
As bombas de insulina com sensores de glicose integrados na mesma unidade são chamadas de bombas de insulina acopladas a sensores. A funcionalidade entre sensor e bomba foi integrada em um único dispositivo disponível: um sistema de 'ciclo fechado'. A liberação da insulina basal pode ser determinada automaticamente com base nos níveis de glicose detectados pelo sensor. Esses dispositivos integrados usam um algoritmo de controle computadorizado para criar um sistema de liberação de insulina em ciclo fechado, que funciona como um pâncreas artificial.[39][71][72] Nos ensaios clínicos, demonstrou-se que esses sistemas reduzem o risco de hipoglicemia noturna e melhoram o controle de glicose, inclusive em crianças.[73][74][75] Alguns modelos vêm com aplicativos para smartphone que podem ser usados para monitorar a glicose e a dosagem de insulina. O uso de sensores e bombas aumentadas por sensor está aumentando.
Lembre o paciente de alternar os locais de injeção dentro da mesma região do corpo. A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) ressalta que o objetivo dessa medida é prevenir ou reduzir o risco de desenvolver amiloidose cutânea (lipodistrofia insulínica) no local da injeção, o que pode causar controle inadequado do diabetes pela falta de absorção de insulina em decorrência da massa amiloide.[76]
A insulina não deve ser retirada de cartuchos ou dispositivos do tipo "caneta" de insulina.[36] O NHS England adverte que a intensidade da insulina em dispositivos do tipo caneta pode variar em múltiplos de 100 unidades/mL, enquanto as seringas de insulina têm graduações adequadas apenas para calcular doses padrão de 100 unidades/mL. Se a insulina extraída de uma caneta ou cartucho tiver intensidade maior que a pretendida, e isso não for considerado na determinação do volume necessário, poderá correr uma sobredosagem significativa e potencialmente fatal.[77]
Para minimizar o risco de erros de medicação com insulinas, certifique-se de prescrever as insulinas por marca.[36] Há várias insulinas “parecidas” e, em alguns casos, várias intensidades e formulações diferentes para cada tipo de insulina.[78]
Além disso, siga as orientações locais sobre a minimização do risco de erro de medicação com produtos de insulina de alta intensidade, combinação fixa e biossimilares.[36] MHRA: High strength, fixed combination and biosimilar insulin products: minimising the risk of medication error external link opens in a new window
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Uma dose complementar (ou de ajuste) pode ser adicionada à insulina em bolus com base no nível glicêmico pré-prandial. Na prática, em adultos, uma abordagem conservadora para calcular uma dose complementar é presumir que 1 unidade de insulina reduzirá a glicose sanguínea do paciente em 4 mmol/L (72 mg/dL). A administração de dose complementar também pode ser calculada usando a dose diária total de insulina do paciente (DDT), se a ingestão de alimentos estiver estável. A dose complementar pode ser adicionada à prescrição de insulina prandial do paciente (baseada no tamanho geral da refeição ou na contagem de carboidratos) e administrada como a dose em bolus total.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
metformina: adultos: 500 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia por pelo menos uma semana, seguido por 500 mg duas vezes ao dia por pelo menos uma semana, em seguida, 500 mg três vezes ao dia a partir de então, máximo de 2000 mg/dia
MaisConsidere a adição de metformina à insulinoterapia se o paciente for adulto com um índice de massa corporal (IMC) de 25 kg/m² ou superior (23 kg/m² ou superior para pessoas do sul da Ásia e grupos étnicos minoritários relacionados) e quiser melhorar o controle da glicose sanguínea, minimizando a dose eficaz de insulina.[36] No entanto, os benefícios dessa abordagem têm sido objeto de debate.[84][85]
Este uso é off-label no Reino Unido.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
dapagliflozina: adultos: 5 mg por via oral uma vez ao dia
Em adultos, considere adicionar dapagliflozina à insulinoterapia se o paciente tiver um IMC de pelo menos 27 kg/m² e a insulina isolada não fornecer controle glicêmico ideal, apesar da insulinoterapia, desde que:[86]
1. O paciente esteja recebendo doses de insulina de 0.5 unidade/kg de peso corporal/dia ou mais
2. O paciente concluiu um programa de educação estruturado que é baseado em evidências, com garantia de qualidade, fornecido por educadores treinados e inclui informações sobre cetoacidose diabética
3. O tratamento é iniciado e supervisionado por um médico especialista em endocrinologia e tratamento do diabetes, e os níveis de HbA1c são avaliados após 6 meses e regularmente após isso.
Pacientes que tomam dapagliflozina devem atender a esses requisitos para minimizar o aumento do risco de cetoacidose diabética (CAD).[87][88] Interrompa a dapagliflozina se o paciente não estiver bem ou estiver desidratado para reduzir o risco de CAD.[89][90]
A insulina em dose fixa é usada quando os pacientes adultos já estão bem com um regime de dose fixa, ou não conseguem administrar um regime de múltiplas injeções diárias ou têm problemas para misturar a insulina. Várias formulações de insulina em dose fixa estão disponíveis; consulte o formulário local de medicamentos para obter as opções.
Opções primárias
NPH
ou
insulina detemir
--E--
insulina neutra
ou
insulina lispro
ou
insulina asparte
Opções secundárias
insulina glargina
--E--
insulina neutra
ou
insulina lispro
ou
insulina asparte
As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomendam os seguintes valores-alvo glicêmicos em gestantes com diabetes do tipo 1 preexistente (desde que estes sejam alcançáveis sem causar hipoglicemia problemática): em jejum <5.3 mmol/L (<95.4 mg/dL); e 1 hora após as refeições <7.8 mmol/L (<140.4 mg/dL); ou 2 horas após as refeições <6.4 mmol/L (<115.2 mg/dL).[93]
Aconselhe as gestantes com diabetes que façam uso de insulina a manter o nível de glicose plasmática capilar acima de 4 mmol/L (72 mg/dL).[93]
Meça os níveis de HbA1c em todas as gestantes com diabetes preexistente na primeira consulta pré-natal para determinar o nível de risco da gestação. Considere medir os níveis de HbA1c no segundo e terceiro trimestres da gestação de mulheres com diabetes preexistente para avaliar o nível de risco da gestação.[93] O nível de risco da gestação para mulheres com diabetes preexistente aumenta se o nível de HbA1c estiver acima de 48 mmol/mol (6.5%).[93]
Gestantes devem testar, todos os dias, os níveis de glicose sanguínea em jejum, antes da refeição, 1 hora após a refeição e ao deitar-se.[93] O padrão deve ser examinado a cada poucas semanas no início da gravidez para que o conteúdo nutricional e o tempo, os padrões de exercício e as doses de insulina possam ser modificados para atingir o controle ideal. As necessidades de insulina aumentam geralmente no início da gestação, diminuindo entre aproximadamente as semanas 8 a 16, antes de aumentar durante o tempo de gestação restante.
O tratamento intensivo com insulina com o esquema de múltiplas injeções diárias (MID) ou bomba de insulina é importante. As insulinas geralmente usadas durante a gestação incluem a isofana (NPH), detemir, neutra, lispro e asparte.[96] O estudo Continuous Glucose Monitoring in Women With Type 1 Diabetes in Pregnancy (Monitoramento contínuo da glicose em mulheres com diabetes do tipo 1 na gestação; CONCEPTT) mostrou que o uso de SMCG em tempo real (TR) durante a gravidez em mulheres com diabetes do tipo 1 foi associado a melhor controle glicêmico e desfechos neonatais em comparação com mulheres que usaram apenas o automonitoramento da glicose sanguínea (SMBG).[97] No Reino Unido, o NICE recomenda oferecer SMCG a todas as gestantes com diabetes do tipo 1. O monitoramento instantâneo da glicose pode ser oferecido a qualquer mulher que expresse uma clara preferência por ele e/ou seja incapaz de usar o SMCG.[93][98] A Association of British Clinical Diabetologists publicou orientações sobre o uso da tecnologia do diabetes na gravidez.[94]
O NICE recomenda a insulina isofana como primeira escolha para insulina de ação prolongada durante a gestação em caso de diabetes de qualquer etiologia.[93] Na prática, em mulheres com diabetes do tipo 1 que já estão estabelecidas em uma rotina de insulina basal-bolus e alcançaram um bom controle glicêmico antes da gravidez usando um análogo de insulina de ação prolongada, como detemir ou glargina, pode ser mais apropriado continuar durante a gravidez. Não existem estudos clínicos randomizados amplos que deem suporte à segurança da insulina glargina em pacientes grávidas com diabetes.[99] No entanto, a insulina glargina é usada com segurança em muitas pacientes durante a gestação. Evidências limitadas sugerem que análogos de insulina de ação rápida (asparte ou lispro) podem estar associados a um risco reduzido de hipoglicemia e controle glicêmico melhorado em comparação com a insulina humana regular.[93] São poucos os dados que comparam os desfechos obtidos com a terapia com bomba de insulina (infusão de insulina subcutânea contínua ou ISCI) com as múltiplas injeções diárias de insulina em gestantes com diabetes.[100]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
metformina: 500 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia por, pelo menos, uma semana, seguido por 500 mg duas vezes ao dia por, pelo menos, uma semana e, em seguida, 500 mg três vezes ao dia a partir de então, máximo de 2000 mg/dia
MaisConsidere adicionar metformina à insulinoterapia durante a gestação (e no período pré-concepção), quando os benefícios prováveis do melhor controle da glicose sanguínea superarem o potencial de danos.[93] Este é mais provável que seja o caso em mulheres com resistência à insulina, além da deficiência de insulina e é uma consideração recomendada se a mulher tiver um índice de massa corporal (IMC) de 25 kg/m² ou superior (23 kg/m² ou superior para pessoas do sul da Ásia e grupos étnicos minoritários relacionados) e deseja melhorar o controle da glicose sanguínea e, ao mesmo tempo, minimizar a dose efetiva de insulina.[36]
Este uso é off-label no Reino Unido.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
aspirina: 75-150 mg por via oral uma vez ao dia
Aconselhe gestantes com diabetes do tipo 1 a tomar aspirina desde as 12 semanas de gestação até o nascimento do bebê.[93][102] Essas mulheres apresentam alto risco de pré-eclâmpsia.[102]
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